儿科护理疑难病例讨论

疑难病例讨论-消化道出血

时间：20xx年6月10日

地点：医生办公室

主持人：XX

主讲人：XXX

讨论问题：新生儿消化道出血的护理

参加人员：XX XX XX XXXX XXX

内容

XX：

大家下午好，前俩天我科新生儿里有个消化道出血的患儿，有黑便呕血的症状，护理难点是：消化道出血的正确护理以及针对该患儿如何合理喂养，下面由陈老师汇报下病史。

XX

32床，王宝宝，患儿，男,11天.因"解黑便10天,呕血1天"住院.患儿系G3P1孕38周顺产.无产伤窒息史.10天前患儿解黑色大便,有时颜色呈墨绿色,但10天来一直未能转为黄色便.1天前患儿出现呕血,为淡红色胃内容物,共呕吐4-5次,未见血块.无明显脸色苍白.

2.查体:T36.8℃ P130次/分 R40次/分 WT3220克.神志清,精神软,全身未见出血点和淤斑,心肺(-),腹部稍膨隆,肝脾肋下未及,左上腹可触及包块,质中边锐,约6*8CM大小.四肢活动正常.

3.入院诊断:消化道出血,新生儿出血症,腹腔肿块待查.入院后给予VitK1治疗1天后好转自动出院.出院在家6天,仍有反复呕血,黑便,并出现脸色苍白再次入院,入院后给予补液,静脉营养支持,立止血,PAMBA.凝血酶止血治疗,西米替丁制酸,头饱硫脒抗感染,数次给予输浓缩红细胞和白蛋白.

4.辅助检查:CRP:137mg/L,复查85.5mg/L,甲胎蛋白>1210ng/ml,腹部B超:肝胆胰脾肾正常,上腹部可见一大小76*50MM的液实混合性团块,内部可见多个类圆形

液暗区,散在光点样回声.

胸片:未见X线重要病症表现

腹部CT:左中上腹部见一类圆形囊实性肿块,边缘尚清楚,大小约5.9*7.3CM,内部密度不匀,类似蜂房状.后腹膜未见淋巴结肿大.

XX：

谁来说下新生儿消化道出血的定义

XX：

小儿消化道出血可发生于任何年龄，表现为呕血、便血或两者均有。出血原因复杂，除消化道本身的疾病外，也可能是全身性疾病的局部表现。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(treitz)韧带以上的消化道，如食管、胃、十二指肠后或胰、胆等病变引起的出血；下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道，如小肠、结肠、直肠、肛门的出血。小儿对失血量的耐受力差，临床症状轻重不一，有的出血量大、速度快，可出现致命性失血性休克，有的则无明显的临床症状，仅表现为大便潜血阳性。反复小量出血，久之可导致小儿贫血，必须及时做出正确的诊断和治疗。

XX：

可以看出该患儿是中度出血，医嘱下过冰盐水洗胃，谁来说下冰盐水洗胃的注意事项

XXX：

新生儿洗胃选用新生儿专用硅胶鼻饲管，早产儿用6号胃管，足月儿用8号胃管。洗胃前先抽吸胃内容物，观察记录其性质、颜色、量。抽出鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多，抽出咖啡渣样液体，提示出血量少。进行操作时，每次缓慢注入生理盐水20ml，至剩下2ml时，开始回抽，若回抽无胃液，轻轻转动胃管，改变体位，将注入的生理盐水抽出。在抽注洗胃液时，速度应缓慢，以免损伤胃黏膜而加重出血，并保持出入量平衡。洗胃过程中要注意患儿的面色、呼吸、心率变化，以防冷刺激引起呼吸暂停等不良反应。洗胃毕，留置胃管，观察出血情况。在上消化道出血期间，冰盐水洗胃，每日1次。一般准备4℃生理盐水100-200ml，直到洗出液清亮为止。冰盐水洗胃可使胃冷却，胃粘膜血管收缩，胃部血流量减少，排除血块，有利于胃壁肌肉收缩而止血，并通过抽出液量

了解出血量。对反复呕血，出血量大，止血效果不明显的患儿可增加冰盐水洗胃的次数。每日2到3次，必要时加去甲肾上腺素。

XX

既然说到洗胃那么我们顺便巩固下留置胃管的方法及护理

XX：

首先1.置管长度：新生儿前额正中发际不及成人明显，“印堂穴（两眉连线中点）一脐”法使胃管侧孔部分或全部在胃液内的比例增加至置入的胃管长度比“发际―剑突”测量法更适宜。2.置管方法：置管前应先用石蜡油充分润滑胃管，插管时将患儿上身抬高30～50°，头稍后仰，在患儿哭声末深吸气时立即将胃管插入，当插管5～7cm到达咽部时，可采用改良新生儿插管法，即助手迅速用裹紧的消毒棉签蘸少许糖水或奶汁放入患儿口腔，使其安静并产生吸吮动作，此时操作者迅速将胃管插至所需长度。但注意操作过程中动作应轻柔，防止损伤胃粘膜。且在置管过程中，应密切观察患儿神志及面色变化，一旦发现患儿出现刺激性呛咳或面色发绀应立即拔出胃管，待患儿休息片刻再重新插入，防止胃管误入气管3。判断胃管在胃内的方法：（1）注射器连于胃管末端回抽有胃液。（2）缓慢向胃管内注入3～5ml空气，用听诊器在胃部闻及气过水声。（3）将胃管末端置于水中，看是否有气泡溢出。4胃管固定可采用“Y”法固定胶布，将宽胶带纵形剪开呈“Y”型，整端从鼻跟至鼻尖贴于鼻梁上，撕开的2条胶布分别按顺时针及逆时针方向旋转贴于胃管上，露在外面的胃管可用胶带固定于耳旁，胃管固定应牢固，防止反复置管给患儿带来痛苦。

XX：

下面我们来说下如何合理喂养

XXX：

针对该患儿我们应该补充营养，防止再度出血 应激性溃疡患儿，尤其是早产儿应严格禁食， 否则可使消化道出血加重，并常诱发呕吐。禁食期间需静脉补充营养、液体，必要时静脉补充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。待患儿出血症状消失，一般情况良好，大便潜血试验阴性时开始喂养。自胃管内先注入5%糖水3-5ml，2h回抽，如无咖啡样物或血水样物，则可给少量2：1稀奶，由稀到浓，逐渐过渡到全奶，奶量从3-5ml开始，视病情逐渐增加，防止奶量过多，而加重

胃肠道负担。根据患儿吸吮、吞咽情况选择合适的喂养方式，经口喂养或鼻饲喂养，同时密切观察喂奶后患儿有无呕吐、呕血、腹胀及便血等情况。对重度窒息患儿及早产儿应延迟喂养，一般等到病情稳定，血气正常后再喂养。 XX：

该患儿在平时的护理时要观察哪些？

XX：

密切观察生命体征，定时测量体温、心率、呼吸。观察患儿面色、口唇、皮肤颜色及眼结膜色泽，密切观察大便及呕吐物颜色和量。对血压过低、心率突然加快、体温不升者应给予高度警惕，及时报告医生。因为低血压、低体温或苍白伴心率快、气急常常是消化道出血的早期信号随时(一般隔0．5-1小时)抽取胃内容物，若抽取的胃内容物为咖啡渣样液体，说明胃内有出血或出血未止；若为鲜红色或暗红色液体，提示出血量较多；排出柏油样稀便且量多伴有全身软弱、哭声无力、皮肤黏膜苍白、心率快而心音无力、四肢末梢发冷等症状，说明有消化道大出血，应立即做好抗休克的抢救准备。记24小时出入量并注意周围循环及有无尿少、尿闭等情况。加强基础护理 迅速处理带血的呕吐物，便血或被污染的衣物。呕血时，随时做好口腔护理，保持患儿的口腔清洁，消除口腔异味，避免口腔细菌繁殖；便血后用温水轻擦患儿肛门部位，保持肛周清洁干燥，必要时涂鞣酸软膏，以防红臀的发生

3 讨论

当患儿因缺氧、窒息、感染等诱因而处于应激状态时，血流重新分布，新生儿在缺氧时非生命器官的血流灌注显著减少，尤以肠系膜上动脉血液动力学改变最明显，其舒张压末血流速度常降至0

【4】

。胃和十二指肠黏膜血管强烈收缩，血液灌注显著减少，黏膜缺血导致

上皮细胞能量代谢障碍，黏膜屏障遭受破坏，胃腔中的H+逆扩散至黏膜组织中，以及应激反应致肾上腺皮质激素分泌亢进，胃壁细胞或主细胞分泌胃酸及胃蛋白酶一胃黏膜的攻击因子增多，加上在缺血一再灌注时产生大量的自由基

【5】

，均可导致消化道粘膜缺血、水肿、糜

烂、出血，从而发生应激性溃疡，且缺氧越严重，其黏膜损伤程度就越重。新生儿疾病并发消化道出血时，常提示病情严重或恶化。

新生儿血容量与体重的比值为10%，新生儿失血20～30ml就相当于成人失血450～550ml

【6】

。因此，上消化道出血的新生儿，应及早采用冰盐水洗胃，胃管内注人凝血酶等止

血措施来达到快速止血目的。迅速建立静脉通道，快速输液、输血，纠正低血容量，维持正常循环功能。注意保温。一旦出血停止应及早开始谨慎喂养，以保证胃肠道结构与功能的发育及其完整性。

因此，对有重度窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、严重感染等高危新生儿，应严密监测病情变化，早期预防，积极采取上述综合性护理措施，减少新生儿消化道出血的发生，提高新生儿消化道出血临床抢救成功率。

疑难、危重病例讨论记录

时间：2013年4月20日  地点：医生办公室  主持人：王   

记录人：

讨论目的：发现护理问题，提出护理要点、难点，提高护理质量，促进病人尽早康复。                                                  

参加人员：                                                  

讨论问题  关于全腹膜炎，胃癌晚期伴脓毒血症、低蛋白血症、重度贫血病人的整体护理

主持人：此次大家聚在一起，主要针对51床患者做详细讨论，该患者于2013年4月2日急诊手术，在全麻下行全胃切除术，合并脓毒血症、低蛋白血症、及贫血等，在此我们希望通过本次讨论发现护理问题，提出护理要点或难点，提高护理质量，针对如何对病员实施有效的整体护理从而促进其康复做深入探讨。

汇报病史：  （主管护士）：患者   ，男性，82岁，因“确诊胃癌3年，突发腹部疼痛1小时入院”，查体：T36,.7° P78次/分R21次/分BP142/71mmHg.病员三年前在温江五医院及华西医院已确诊胃癌但未行手术，长期口服“斑鳌胶囊”，入院前一小时患者无明显诱因突发上腹部剧痛并向全腹扩散，伴恶心呕吐一次，量少，无新鲜血液及咖啡色样物质，无畏寒发热胸闷气促等，急来我院就诊。患者系医保病人，已婚，妻及儿女均体健，子患病来，精神睡眠差，食欲差，家庭经济情况尚可，家属予积极配合治疗。急行辅助检查：门诊ct示膈下见大量游离气体、空腔脏气穿孔，贲门癌累及食道下段，腹腔盆腔积液；胸片示：膈下游离气体，心胸比0.63；血常规提示HB45G/L.HCT16.4%;肝功示ALB24.5g/L.故诊断1，全腹膜炎，胃癌晚期班穿孔2，低蛋白血症3，重度贫血。并于当日23点在全麻下急行全胃切除术，术中见腹腔淡黄色脓性积液1000ml，胃底见12*10cm新生物、胃底后壁见一2*2cm的破裂口。手术顺利，出血300ml，术中静脉输入A型红悬液6U.术毕带胃管、尿管、两根血浆管入ICU接受治疗。在ICU连续抗感染治疗八天。期间诊断：1脓毒血症，脓毒性休克;2,全腹膜炎3.胃癌晚期伴穿孔4，低蛋白血症5重度贫血6凝血功能异常，7慢支炎？肺气肿？予病员美罗培南、万古霉素后续利奈唑胺抗感染，泮托拉唑抑酸止血、氨溴索祛痰、人血白蛋白纠正低蛋白血症，同时给予氨基酸，丙胺酰谷胺酰胺营养支持，乌司拉丁抗炎，胸腺肽@提高免疫力。4月8日病员转入我普外科继续治疗。现术后20天，患者精神尚可，每日少量多餐进食蛋白粉及水，仍保留血浆管，一般卧床休息，活动无耐力，需要协助翻身，生活尚不能完全自理；现主要治疗为静脉营养治疗，雾化吸入等。生命体征平稳，心率80-100次/分，血压：舒张压101-150mmHg，收缩60-85mmHg，辅以拍背痰液能咳出

讨论：

  马（护士）：患者系老年病人，手术大，抵抗力差，术后病情危重，应严密监测生命体征，记录各项值的变化，有不良情况请及时报告值班医生；患者术后管道较多，应加强管道护理，妥善固定，定时挤压，并向患者及家属讲解管道重要性，勿牵拉、折叠管道，并准确观察记录各管道的引流量、颜色及性状；注意观察伤口辅料情况，24小时内应警惕出血。

张  （护士）：病员感染重，多重耐药，操作时应严格执行无菌操作，定期更换引流袋时要防止逆行感染；应用深静脉输液应每日检查置管处皮肤情况，严格消毒，更换敷料并予妥善固定；嘱患者翻身时动作不宜过大，切口敷料脱落不应用手直接接触到伤口及敷料内面，应通知医生更换敷料；要观察引流物颜色及性质是否正常，有无脓性血液流出，异常时及时汇报予；保持床单位清洁舒适，做好晨晚间护理。

何（护士）：患者低蛋白血症明显，纠正低蛋白血症主要是通过静脉输入人血白蛋白，要注意观察有无副反应，认真做好相关护理记录，认真交班，及时遵医嘱抽血化验并主动了解相关化验结果，待病人肠蠕动恢复可以进食时，应指导其进食高蛋白质，高热量，富含营养素易消化的食物，同时补充足够的维生素。

杨（护师）：患者胃全切除术后，要严密观察有无并发症，早期应警惕出血，一般24小时内不超过300ml；若术后病员突发上腹部剧痛，发热和腹膜刺激征，腹腔引流量突然增加，可能是胃肠吻合口破裂所致应及时汇报医生；若病员在术后肠功能恢复进食期间，发生上腹饱胀、钝痛及呕吐食物残渣及胆汁，是胃排空障碍所致，应及时汇报医生，并指导病员如何少量合理饮食。

英（护师）：患者血色素低，活动无耐力，因病情需长时间卧床，应协助和指导家属予患者进行床上被动活动，防止四肢肌肉萎缩关节僵硬；预防患者出现进一步的肺部感染，氧气雾化吸入后翻身拍背指导患者有效咳嗽及排痰；防止皮肤受损，保持床单元整洁，及时更换污染床单，定时翻身。

兰（主管护师）：患者基础疾病较多，年龄较大，在护理上应多关心病人，与家属做好有效沟通，多解释，多询问，鼓励家属多与患者沟通，增加其战胜疾病的信心，随时做好病员的健康指导

莲（副主任护师、护士长）：该患者年龄较大，基础疾病较多，病情特殊，合并低蛋白血症、感染及贫血，有皮肤受损的高危风险，在护理上应加强皮肤护理，勤翻身，保持皮肤清洁与干燥，同时各项操作一定要严格执行查对制度，不能在任何一个环节上马虎。今天的讨论到此结束，我们例举了上述一系列的问题并提出了相应的护理措施，最终目的是要确保病人的安全，提高我们的护理质量。做好我们的本职工作，严密观察患者生命体征及病情变化，及时做好相关护理记录，发现异常及时汇报主管医生并协助处理。希望大家严格执行核心制度，确保我们的护理质量安全。

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