中国糖尿病管理模式及思考：一种新的糖尿病管理模式提出

中国糖尿病管理模式及思考：一种新的糖尿病管理模式提出

本文来源：王俊薇，刘云，李连喜．中国糖尿病管理模式及思考［J］．中国全科医学，2021．［Epub ahead of print］

作者：王俊薇，刘云，李连喜

通信作者：李连喜，主任医师 单位：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科

糖尿病管理对延缓糖尿病病情进展、降低糖尿病并发症发生风险、减少糖尿病相关医疗费用等至关重要。目前国内糖尿病管理模式主要包括医院管理模式、社区管理模式、“医院-社区一体化”管理模式以及信息技术辅助的管理模式等。随着糖尿病发生率的上升，目前国内糖尿病管理模式的不足如标准不统一、运行效率低、流于形式等愈发明显。因此建立标准化的以信息技术辅助的“医院-社区一体化”糖尿病管理模式迫在眉睫，通过有效、高效、长效的糖尿病管理，最终达到减少糖尿病及其慢性并发症的危害。

Q1国内糖尿病管理模式类型

医院管理模式 ：

以医院为中心的糖尿病管理模式主要在医院进行，更多的是以糖尿病诊断及治疗为主，部分医院会给患者建立糖尿病管理档案。其管理形式包括医生、护理人员在患者住院期间和门诊期间进行糖尿病相关知识的普及教育；此外，也有在门诊和病房发放糖尿病相关知识的宣传资料进行教育。随着微信的普及，目前很多医院内分泌科或医生个人通过微信公众号作为平台对糖尿病患者进行管理和教育，对改善糖尿病的管理也有一定的促进作用。

社区管理模式 ：

目前社区糖尿病管理常由全科医生及社区护士执行。在部分地区建立了社区卫生服务中心全科医生与糖尿病患者签约管理，这样的形式有助于优化糖尿病管理，患者黏性高，血糖控制更加理想。社区卫生服务中心糖尿病管理团队以社区为中心，不定期进行糖尿病科普知识的宣传及示范教育。另外，糖尿病自我管理小组模式本质上仍然属于社区管理模式的一种，因为这种管理模式仍需要社区卫生服务中心的医务人员作为主体参与并指导患者。

“医院-社区一体化”管理模式：

是指三级医院与社区卫生服务中心协同合作进行糖尿病的管理，管理模式主要包括双向转诊模式和医联体模式。双向转诊模式是指三级医院和社区卫生服务中心之间开通双向转诊通道，经过三级医院诊疗且病情稳定的糖尿病患者可以转入社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心对患者进行管理、随访，疑难、危重、病情不稳定的糖尿病患者则转入三级医院诊治。医联体模式是指三级医院和多个社区卫生服务中心组成具有紧密联系的联合体，三级医院提供医疗专业技术指导，负责对社区卫生服务中心医生团队进行专业培训，提高社区卫生服务中心医护人员对糖尿病的诊断、治疗及随访管理能力。同时三级医院内分泌科专家在社区开设专家门诊，为社区患者提供优质的诊疗服务。同样，社区卫生服务中心医务人员也可以进入三级医院进修学习，进一步提高糖尿病诊疗水平。目前提出的“疾控中心-综合医院-社区卫生服务中心”糖尿病一体化管理模式，虽然其加入了疾病预防控制中心负责总的技术方案的设计和质控，但其核心仍然是“医院-社区一体化”管理。

信息技术辅助的管理模式 ：

目前以智能手机、平板电脑、电脑等作为终端，结合其他形式包括短信、电话、微信平台、糖尿病相关APP、可穿戴或无线智能装备、互联网平台、血糖监测系统、糖尿病诊疗系统、互联网诊疗等信息技术辅助的糖尿病管理模式日益增多，也取得明显的效果，患者的血糖控制得到改善。

Q2目前国内糖尿病管理模式存在的问题及思考

首先，目前糖尿病管理模式众多，每个地区甚至每个医院有自己独立的糖尿病管理体系和平台，缺乏统一的标准，因此，统一化、标准化的糖尿病管理模式亟待建立。

第二，许多糖尿病管理模式流于形式，也缺乏对糖尿病及其慢性并发症的防治效果的临床验证，目前许多糖尿病管理模式只在小样本人群中试用，故对糖尿病管理的效果存疑。

第三，各种糖尿病管理模式的安全性问题亟待解决，目前糖尿病管理模式或多或少地融合了信息化的技术手段，因此糖尿病管理系统中储存了大量糖尿病患者的个人隐私信息，因此，信息的安全性保证十分重要，但目前多数的糖尿病管理模式尚未找到对信息安全的解决之道。

最后，糖尿病管理模式的易用性有待进一步提高。因为目前许多糖尿病管理模式涉及互联网、信息化等技术，因此对糖尿病患者认知能力及学习能力的要求越来越高。但目前中国老年糖尿病患者比例高，而文化程度高的糖尿病患者比例低，导致许多糖尿病患者无法便捷、熟悉地使用糖尿病管理软件、平台等，因此发展适合大多数糖尿病患者、简单易用且有效的糖尿病管理模式尤显关键。

Q3推广标准化的以信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式

理想的糖尿病管理模式应以预防和控制为主，结合线上和线下，争取做到早诊断、早治疗，以最终降低糖尿病发生风险及其带来的病死、致残风险。新的糖尿病管理模式应融合各种管理模式的长处，优化糖尿病健康管理，从而达到减少糖尿病危害的目的，最终减少糖尿病及并发症的发生率。综合分析，以“医院-社区一体化”为中心、以信息技术为辅助的糖尿病管理模式可能是适合目前国内现状的比较理想的管理模式。

存在的问题 ：

目前以信息技术辅助的糖尿病信息化管理平台存在数据规模巨大、来源分散、标准不统一、安全隐私难保障、分析利用不足、传播模式陈旧等诸多问题。而且目前糖尿病防治信息平台及体系众多，标准并未统一，且多数流于形式，而且对糖尿病及其慢性并发症的防治效果也缺乏有效的验证。因此，以信息技术为辅助的“医院-社区一体化”管理模式目前最大的不足是缺乏统一的标准。

此外，信息安全也是一个必须重视的问题。因此建立一套完整、有效、专业的标准化糖尿病防诊治体系及管理模式，加强基层能力建设，提升糖尿病防诊治效果和群体预警能力，从而改善糖尿病及其慢性并发症的防治效果至关重要。

模式推广 ：

首先在国家政策层面需要国家相应的政策支持以推广这种糖尿病管理模式在全国范围内的应用。目前国家对慢性病包括糖尿病的管理也极其重视，也在全国范围内推行慢性病的分级诊疗，例如国务院办公厅发布的“关于推进分级诊疗制度建设的指导意见”就强调，要以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，逐步建立符合我国国情的分级诊疗制度。而“医院-社区一体化”糖尿病管理模式便是符合分级诊疗的典范。

第二，目前糖尿病管理工作中，不同等级机构之间协调机制不顺，难以推广以信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式，因此未来糖尿病管理模式应该是统一的整合式服务网络，打破各系统间与卫生服务系统内部的壁垒，推进以基层为中心的分级诊疗体系构建，在这过程中，应利用信息化技术搭建信息共享、信息互联互通、相互协同的糖尿病管理模式。

最后，以信息技术辅助的“医院-社区一体化”管理模式最终需要高素质的糖尿病相关医务人员，通过优质的糖尿病管理模式还应提高医务人员的糖尿病管理能力，从而达到提高患者及其家庭糖尿病自我管理能力，最终对提高糖尿病管理成效至关重要。

正是基于目前中国糖尿病管理模式的不足，国家重点研发计划“糖尿病防诊治协同服务模式与传播体系研究及示范应用（2018YFC1314900）”联合了南京医科大学第一附属医院信息科、南通大学、南京邮电大学、江苏捷士达高校科技开发有限责任公司及上海第六人民医院内分泌代谢科进行了新型糖尿病管理模式的探索，拟建立标准化以信息技术为辅助的“医院-社区一体化”糖尿病管理模式，并在全国范围内推广。研究基于信息化的糖尿病分级管理和区域协同工作模式，辅助制定不同地区不同类型的糖尿病管理规范，形成有效实用指南、推荐行业标准及防诊治路径；结合人群、地域分布等特点，研究糖尿病防诊治知识传播模式、传播途径等关键因素，构建多层次、立体化覆盖的信息传播体系网络；进行应用示范并建立评价反馈机制，持续提升糖尿病的知识普及率与早期防控率。构建面向管理部门、医院、社区、家庭、患者和研究人员的开放兼容、信息共享的糖尿病信息化管理与协作研究服务云平台，建立标准化、立体化糖尿病信息化防诊治传播体系网络并向全国推广，提高糖尿病知识普及率与早期防控率，减少糖尿病及其并发症发生，减轻患者家庭及社会负担。

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编辑 | 贾萌萌