官方答疑！关于“平安佛医保”，你想要的答案都在这里了→

“平安佛医保”该如何投保？

投保需要满足哪些条件？

投保后如何理赔和报销？

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你想知道的这些问题

答案都在这里

昨日，佛山新闻网推出的微信备受市民关注，也收到了各种各样的疑问。佛山新闻网记者整理有代表性的问题，对市医保局进行采访，为市民解惑。

01

关于投保条件

01

“平安佛医保”的投保条件是什么？非佛山本地可以投吗？

“平安佛医保”是我们佛山基本医保参保人的专属福利，只要是我市基本医疗保险参保人并且2019年12月为在参保状态的均可购买。

02

佛山基本医保参保人包括哪些？农村集体医疗包括在内吗？

我市基本医保参保人有职工身份参保人和居民身份参保人两种。农村集体医疗不是判断依据，要以是否参加了我市的基本医疗保险为准。

03

我在佛山买了医保，但父母子女没在佛山参保，可以为父母子女投保吗？

“平安佛医保”是我们佛山基本医保参保人的专属福利，您的这种情况，只能为自己购买了。

04

我的小朋友的医保2020年1月才生效，他能投保吗？

“平安佛医保”的购买人群是2019年12月为在基本医保参保状态的参保人，您家小朋友的这种情况，此次不能购买。

05

我在佛山工作多年，现已退休，可以投保吗？

只要能在我市享受退休医疗保险待遇的，都可以参加“平安佛医保”。

06

我是佛山人，但在广州工作和参保，可以投保吗？

“平安佛医保”是我们佛山基本医保参保人的专属福利，只要是我市基本医疗保险参保人并且2019年12月为在参保状态的均可购买。您的这种情况，不能投保。

02

关于如何投保

01

我符合投保条件，今天（12月24日）可以投保了吗？手机上可以办吗？

可以的，您可以关注“平安佛医保”微信公众号，或者直接扫码投保通道，即可购买。

我是佛山市基本医疗保险职工身份参保人，为什么我没有收到邀请短信？

邀请短信将在12月24日起陆续发送，请您留意。若没收到短信，您也可以在线上自行参保缴费。

03

缴费后如何确认是否购买成功呢？有相关信息反馈吗？

请您关注“平安佛医保”微信公众号，官微右下角设有“客户服务”栏目，您可以一并查询并办理责任细则、服务网点、企业申请、退保登记、保单查询等事项。

如果本次错过投保机会，以后还有机会投保？

“平安佛医保”按年度投保。本年度投保期截止2020年1月23日，请及时办理。

05

购买“平安佛医保”时，如何做到自己不买，只给直系亲属买？

请您先填写自己的信息，在选择被保险人时，只要不选本人，就不会投保本人。再根据后续弹出的对话框指引，可选择付款方式及是否续保。

关于理赔和报销

01

患病人群投保后是不是可以直接理赔或报销？

如发生符合保障待遇的医疗费用，参保人或代办人可携带理赔资料至平安养老险佛山中心支公司（佛山市禅城区季华五路55号佛山万科广场二期写字楼40层4002-4004），申请理赔。

02

投保人能报销门诊吗？

“平安佛医保”保障范围涵盖住院及门诊慢性病种、门诊特定病种和癌症特药，不包括普通门诊。

03

投保人如何报销？是出院后拿单到投保单位报销，还是在医院结算时直接扣除的？

如发生符合保障待遇的医疗费用，参保人或代办人可携带理赔资料至平安养老险佛山中心支公司（佛山市禅城区季华五路55号佛山万科广场二期写字楼40层4002-4004），申请理赔。

04

最低起付标准2万，是不是自付比例金额超2万才能报销呢？例如自付2万1千元，其中2万元是不能报销的，超出的1千元可以报销。请问可以这样理解吗？

“平安佛医保”的起付标准不含基本医疗保险起付标准、大病保险起付标准。

05

投保后不到指定的医疗机构（譬如到广州的医院）就医可以报销吗？

“平安佛医保”对于市外医疗机构的报销是经转诊备案、长住（驻）异地备案参保人在备案地/转诊地住院发生的医保目录范围内的个人负担的合规医疗费用，并没有“指定”的范围。若是15种恶性肿瘤药品的费用，则需在指定医疗机构发生的费用才予以报销。

06

“平安佛医保”实现“三不两无一涵盖”，其中的“无目录限制”是指什么？

是指多层次保障，医保目录内及目录外个人医疗费高额补偿。

07

理赔一定要到禅城的平安公司申请吗？可否线上申请？

理赔目前还未开通线上申请。

08

有第三方商业险报销之后，“平安佛医保”怎么理赔？

“平安佛医保”是对基本医保和大病保险报销后的剩余合规医疗费用的再次保障，具体的理赔流程和提供的材料以承保机构的规定为准，具体合规医疗费用范围详见《佛山市商业补充医疗保险赔付细则》（2020年版）。

03

关于续保

01

“平安佛医保”以后可以续保吗？续保有没有条件？以后每年自动续保吗？

下一个医保年度需再次购买。2020年有理赔的参保人，2021年也可以参保。

02

续保的保费会不会上涨吗？

2021年度保费请关注2020年底商保政策文件。

04

案列举例

以下案例仅供参考，实际报销以具体赔付为准。

01

案例1

小武 25岁

佛山市某村村民

2020年 3月在佛山市某三级医院住院期间发生目录外医疗费用20万元，小武参保“平安佛医保”前需自费20万元，购买后个人负担9.5万元，报销了10.5万元。

“平安佛医保”报销部分为：（20万元-2.5万元）*60%=10.5万元

02

案例2

老何 68岁

佛山市个体户

2020年4月，老何被确诊前列腺癌，多次住院，医保报销范围外，累计住院手术等花费30万元，即个人纯自费30万元；后续老何使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内的前列腺癌特药“安森珂”（阿帕他胺片）进行治疗，个人自费药品费用15万元。购买后个人负担15.9万元，报销了29.1万元。

“平安佛医保”报销部分为：（30万元-2.5万元）*60%+（15万元-1万元）*90%=29.1万元

03

案例3

梅姨 55岁

佛山市某退休职工

2020年5月不幸被确诊为骨髓瘤，在佛山市某三级医院住院治疗，目录内医疗费用223.62万元，目录外医疗费用169.17万元，后期进行门诊特定肿瘤类病种的治疗，使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内自费药品费用15万元, 梅姨参保“平安佛医保”前需自费337.79万元，购买后个人负担98.19万元，报销了239.6万元。

“平安佛医保”报销部分为：

1、目录内医疗费用报销

报销金额=（223.62万元-70万元-2万元-1.5万元-1200元）*80%=120万元（最高赔付100万元）

2、目录外自费医疗费用报销

报销金额=（169.17万元-2.5万元）*60%=100.002万元（最高赔付100万元）

3、恶性肿瘤自费药医疗费用报销

报销金额=（15万元-1万元）*90%=12.6万元

4、超高额医疗费用补偿

报销金额=（223.62万元-70万元-100万元-20万元-2万元-1.5万元-1200元）*90%=27万元

四项合计为100万元+100万元+12.6万元+27万元=239.6万元。

04

案例4

黎先生 47岁

佛山市某企业职工

2020年2月体检完查出肝部异常，2020年3月经佛山市某三甲医院确认，罹患肝细胞癌，黎先生需使用《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内的自费药乐卫玛（甲磺酸仑伐替尼胶囊），每月费用1.2万元，一年费用达14.4万元。购买后个人负担2.34万元，报销了12.06万元。

“平安佛医保”报销部分为：（14.4万元-1万元）*90%=12.06万元

05

案例5

方婆婆 75岁

佛山市某退休职工

2020年7月不幸被确诊为白血病，在佛山市某三级医院住院治疗，目录内医疗费用130.12万，目录外医疗费用169.17万元，后期进行门诊特定肿瘤类病种的治疗，使用了《平安佛医保恶性肿瘤自费药药品目录》内自费药品费用15万元，方婆婆参保“平安佛医保”前需自费244.29万元，购买后个人负担86.49万元，报销了157.8万元。

“平安佛医保”报销部分为：（130.12万元-70万元-2万元-1.5万元-1200元）*80%+（169.17万元-2.5万元）*60% +（15万元-1万元）*90% =157.8万元

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