经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（2022年版）

引用本文

中华医学会消化病学分会微创介入协作组. 经颈静脉肝内门体分流术治疗门静脉高压专家共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2022, 30(12): 1349-1364. DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20221109-00553.

通信作者：

唐承薇，四川大学华西医院消化内科，成都

张春清 ，山东第一医科大学附属省立医院消化内科 ，济南

经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt， TIPS）是通过介入途径在肝静脉与门静脉之间建立肝内分流道（图1），旨在降低门静脉压力［1］。从TIPS成功治疗第1例门静脉高压静脉曲张出血患者开始［2］，经过30余年的探索和改进（图1），该技术目前已广泛应用于药物治疗无效的门静脉高压及其并发症。

2014年中华医学会消化病学分会介入协作组联合放射介入学、肝病学专家制订了《经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗肝硬化门静脉高压共识意见》［3］。近10年来，尤其是专用覆膜支架在国内应用后，TIPS手术适应证、手术方式、术后管理等都有了新的变化［4-6］（图1）。中华医学会消化病学分会微创介入协作组近期再次邀请相关专家就TIPS治疗肝硬化门静脉高压更新了共识意见，旨在介绍国内外的最新进展，规范及推进TIPS技术在肝硬化门静脉高压治疗中的临床应用和术后管理。

本共识中的证据依据GRADE分级标准分为A、B和C三个等级，推荐等级分为1和2两个级别（表1）。

一 TIPS适应证

1.急性食管胃静脉曲张出血（acute esophagogastric variceal bleeding，AVB）

推荐意见1：经药物和内镜不能控制的食管胃静脉曲张活动性出血、再出血者，均应尽早行挽救性TIPS。（B1）

推荐意见2：食管胃静脉曲张（食管静脉曲张（esophageal varices，EV）、胃食管静脉曲张 1 型（gastroesophageal varices type 1，GOV1）和 2 型（gastroesophageal varices type 2，GOV2）急性出血患者，初次内镜治疗止血后，具有以下任一高危因素的患者，均应在72 h内（最好24 h内）行早期TIPS：（1）Child-Pugh C级（10～13分）或终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分≥19分；（2）Child-Pugh B级>7分且内镜下有活动性出血；（3）肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）≥20 mmHg （图2）。（A1）

推荐意见3：符合早期TIPS标准的患者，因出血导致的慢加急性肝功能衰竭、入院时发生的肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）和高胆红素血症不作为TIPS的禁忌证。（B1）

推荐意见4：对于 Child-Pugh 评分≥14 分的肝硬化患者，或者MELD评分>30分且乳酸>12 mmol/L的急性静脉曲张出血患者，行TIPS治疗无临床获益；但如短期内有肝移植计划者也可根据个体情况考虑TIPS治疗。（C1）

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的严重并发症，AVB的6周病死率为15%～20%，6周内的再出血率为30%～40%。其基础治疗措施包括液体复苏、血管活性药物（特利加压素或生长抑素及类似物）、及早内镜下治疗（建议12 h内），以及必要的预防性抗生素应用。经过上述治疗后，仍有约20%的患者反复出血，其病死率高达30%～50%。对经药物及内镜治疗不能控制的活动性出血或治疗后5 d内的再出血，无论三腔二囊管或覆膜支架压迫止血成功与否，均推荐及时行挽救性TIPS［7］，内镜治疗失败的患者TIPS治疗止血成功率可高达90%［8］。

最近欧洲的3项队列研究［9-11］表明，标准治疗失败后接受挽救性TIPS的患者预后较差，特别是Child-Pugh评分14～15分，或MELD评分≥30 分伴有乳酸≥12 mmol/L 的患者，6 周病死率高达90%～100%。但如果这些患者在接受挽救性TIPS控制出血后短期内接受肝移植治疗，则预后可显著改善［12］。一项英国的研究［13］则显示，标准治疗失败的患者具有较高的发生慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）的风险，且在标准治疗失败的患者中，ACLF患者的病死率显著高于无ACLF的患者；挽救性TIPS治疗可以降低ACLF患者42 d时的病死率，但不能改善无ACLF患者的生存率。

早在2004年，Monescillo等采用HVPG≥20 mmHg定义高危出血患者，研究显示对HVPG≥20 mmHg的急性静脉曲张出血患者，出血后24 h内行TIPS，较标准治疗提高了生存率［14］。2010年，García-Pagán等的一项早期TIPS的随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）研究显示，对肝功能Child-Pugh C级或Child-Pugh B级伴有内镜下活动性出血的患者，在出血后 72 h内行覆膜支架TIPS，不仅能降低再出血率，还能提高患者的生存率，并且未显著增加HE的风险［15］。国内一项多中心观察性研究显示，在MELD评分≥19分或Child-Pugh C级的患者中，早期TIPS提高了6周及1年的生存率，但是在MELD评分≤11分或Child-Pugh A级的患者中，早期TIPS没有提高生存率。一项近期的Meta分析证实了早期TIPS的疗效，对出现急性静脉曲张出血的肝硬化患者、Child-Pugh C 级14 分、MELD 评分>30分、器质性肾病且肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）14分或MELD评分>30分；

（2）肾功能不全［GFR5，或血小板65岁）、合并糖尿病、既往HE病史、晚期肝功能不全（Child-Pugh评分≥10分或MELD评分>18分）、低钠血症、肾功能不全和肌少症，术前应充分评估。（A2）

推荐意见40：TIPS术后，尤其是既往有 HE病史的患者，推荐乳果糖或/和利福昔明预防术后HE，并接受营养状况评估与指导，适量的能量及蛋白质摄入配合支链氨基酸的补充有助于预防术后HE的发生。（A2）

推荐意见41：TIPS术后新发HE或既往HE复发应控制蛋白摄入，同时给予乳果糖和/或利福昔明、门冬氨酸鸟氨酸等药物治疗。对术后反复发作的III～IV级HE经药物治疗无效时，应考虑支架限流、栓塞或闭塞术。（B2）

推荐意见42：覆膜支架TIPS术后早期支架堵塞的发生率不足5%，早期支架堵塞通常与血液高凝状态、支架位置不当或血栓脱落堵塞支架有关；术前存在高凝状态（如BCS，脾切除病史，门静脉血栓等）的患者，推荐早期预防性抗凝治疗。（B1）

推荐意见43：TPS术后1个月内复查彩色多普勒超声评价支架通畅情况。以后每间隔6个月行超声评估，若超声提示支架失功能、或无诱因再发出血/腹水，则行增强CT评估有无支架堵塞及门静脉高压症候群等，必要时经TIPS分流道行直接门静脉造影及压力测定，明确支架失功能后需行支架修复再通。（B1）

推荐意见44：肝性脊髓病（hepatic myelopathy，HM）是TIPS术后的少见并发症，多呈持续性进展，应重视早期发现和早期干预，当药物治疗和支架封堵效果不佳时，及早进行肝移植是控制HM进展的有效方法。（C1）

推荐意见45：术后依然应该重视病因治疗，积极进行抗病毒等病因治疗可缓解肝纤维化、肝硬化进展并延长患者生存期。（B1）

1.TIPS术后并发症

（1）HE：HE是TIPS术后最常见，也是最主要的并发症，其半年内发生率约为35%～50%［120，121］。发病机制主要为肠源性神经毒素入体循环、肝功能下降、血脑屏障通透性增加等因素综合作用。高龄、合并糖尿病、既往HE发作史、肝功能储备差（Child-Pugh评分≥10分或MELD评分>18分）、分流量过大（术后PPG过低）、低钠血症、肌肉减少症被认为是TIPS术后HE的主要危险因素［122-124］。大多数TIPS术后HE通过药物治疗容易纠正，有3%～7%患者术后HE难以纠正或反复发作，极大降低患者生活质量并影响预后［125］。

（2）支架失功能：当前普遍使用的TIPS专用支架，术后早期支架堵塞的发生率不足 5%，1 年支架通畅率可高达91.5%，2年内通畅率约为74.0%～89.2%，4年内通畅率约在62.0%～86.2%［126-127］。TIPS术后早期支架堵塞通常与血液高凝状态或支架位置不当（盖帽，折角，顺应性不佳）有关［128］。存在高凝状态的患者（如BCS，脾切除病史，门静脉血栓等），推荐预防性抗凝治疗以降低支架血栓堵塞的风险［129］ 。支架移位是早期支架堵塞的另一原因，文献报道TIPS术后支架移位最晚可能发生于术后3周［130］。TIPS术后支架远期再狭窄的原因包括支架位置不佳、高凝状态、内膜增殖等［114，131］。

（3）HM：HM是肝硬化少见的严重神经系统并发症，肝硬化本身就有一定自然发生率，TIPS 术后可诱发或加重HM，与肝功能减退和自发门体静脉分流有关。其主要特征为缓慢进行性双下肢痉挛性截瘫，以脊髓侧索和后索脱髓鞘病变为主［132-133］，发病机制尚不明确［134-135］。HM有以下诊断依据：①双侧下肢痉挛性麻痹伴低蛋白血症；②血氨显著升高；③肌电图呈上运动神经元损伤；④除外其他原因所致脊髓病变［134，136］。TIPS术后HM病情呈持续进展，药物保守治疗或介入封堵分流道、限流，均不能阻止疾病进展，尽早行肝移植是控制病情的有效方法［137］。

（4）其他少见并发症：①支架相关溶血：TIPS术后溶血可表现为网织红细胞升高、间接胆红素升高及血红蛋白降低。其具体原因尚不明确，可能与支架内血流速度过快，较大的剪切力导致红细胞直接破裂，或受损后被脾脏及循环中巨噬细胞清除有关［138］。尚无特殊的治疗方法，严重时需要考虑支架封堵或肝移植。

②腹外疝嵌顿：难治性腹水合并腹外疝的患者行TIPS术后，随腹水的消除腹膜内各脏器位置改变，可能增加腹外疝嵌顿的风险。一项回顾性研究发现25%合并腹外疝的肝硬化患者在术后出现疝相关并发症，其中93%的患者需要行外科手术干预，其平均时间在术后62 d （2～588 d）［139］ 。因此，对于此类患者，应考虑在TIPS术后提前行外科手术修补疝。

③支架感染：TIPS手术后少见但严重的并发症，发生率约1%［140］。其诊断标准包括持续的畏寒高热、菌血症、支架堵塞（细菌赘生物或血栓），并排除其他来源的感染［141］ 。可能需要终身抗感染或肝移植。在围术期内预防性抗感染是否有利于降低支架感染发生率目前尚无明确研究结论。

2.术后并发症管理

（1）HE 的评估、预防及治疗：HE 的评估：根据 West Haven标准分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅱ～Ⅳ级为显性HE，而伴有神经心理相关检查异常的Ⅱ级以下 HE 患者可诊断为隐性 HE［142］ 。对于隐性 HE的诊断，除了作为金标准的心理测量 HE 评分（psychometric hepatic encephalopathy score，PHES）外，目前许多更简便快捷的方式已被发现具有较高的诊断效力，其中PHES评分及Stroop试验在中国人群中已有相应诊断界值供参考［143-144］。当前研究已发现，TIPS术前隐性HE是TIPS术后发生显性HE的重要危险因素［123，145］ ，但TIPS术后患者神经心理检测及其与术前的对比是否对患者预后有预测价值尚未可知。

HE的预防：既往认为限制蛋白质饮食可通过降低血氨预防HE，但相关研究并未证实低蛋白饮食的好处，这可能与营养不良及肌肉减少症对 HE的作用相关［146］ 。适量的能量及蛋白质摄入配合支链氨基酸的补充可能有助于降低 HE 的发生率［147］ 。建议患者保持足够的热量摄入，约为35～40 kcal·kg-1 ·d-1 ；蛋白质摄入量应约为1.2～1.5 g·kg-1 ·d-1 ，以植物性蛋白质为主［148］；同时保持排便通畅，减少氨的吸收。乳果糖和利福昔明是治疗HE的重要药物，最新的 RCT 研究表明，利福昔明较安慰剂可明显降低TIPS术后显性HE的发生（34%对比53%），获益主要来源于既往有HE的病史的亚组［149-150］。因此，对于既往有HE病史的患者，推荐TIPS术后使用利福昔明和乳果糖预防HE。

HE的治疗：TIPS术后HE的治疗同一般HE，一线药物是乳果糖，有研究表明联合利福昔明可有协同作用。此外，静脉使用门冬氨酸鸟氨酸可缩短严重HE的苏醒时间。对于反复发作，难以控制的 HE，则需要考虑缩窄或封堵支架［33］，值得注意的是，支架缩窄可引起再出血等并发症，应谨慎评估［151］。

（2）支架通畅功能评估与管理：TIPS 术后抗凝管理：TIPS术后抗凝的必要性目前仍有争议，目前尚无证据表明TIPS术后抗凝能显著获益［152］。有研究表明，TIPS术后抗凝治疗虽不会增加患者消化道再出血率、病死率和HE发生率，但并没有进一步改善支架的通畅率［153］。若合并高凝状态，如BCS、脾切除病史或门静脉血栓患者，术后常规抗凝可能受益，应依据患者具体情况选择。

支架通畅功能检测：若患者无明显门静脉高压相关并发症复发/加重的表现，目前推荐术后1～6个月内行腹部彩色多普勒超声评估支架通畅状态，以后每间隔6～12个月复查1次［154］。对于因门静脉高压出血行TIPS术的患者，在支架失效后一段时间内可能无明显临床症状，因此复查评估支架通畅的时间间隔应更短［155］ 。若超声提示支架血流异常、复发静脉曲张出血或术后6周胸腹水无明显好转或复发，应怀疑支架狭窄，此时应及时完善腹部增强CT以明确支架是否失功能及其原因，必要时行门静脉造影、压力测定及支架修复。根据支架堵塞的位置和原因不同，支架修复的方式包括球囊血管成形、机械取栓或药物溶栓、在原支架狭窄处放置新的支架或重新置入平行TIPS支架［156］。

（3）营养状态评估：肝硬化患者由于蛋白质-能量的摄入及吸收减少、分解代谢增加及合成代谢减弱等原因，普遍存在营养不良及肌少症［157］。目前肌少症已被确认是影响肝硬化患者生存的重要因素，肝硬化患者应当常规接受营养状况的评估及指导［158-159］。近期，一项纳入1 391例针对中国人群的前瞻性多中心研究，确立了腹部CT所测量的L3骨骼肌指数对于我国肝硬化肌少症的诊断界值，并发现其能够提示肝硬化患者腹水、HE、静脉曲张出血、自发性腹膜炎及生存期［160］。近年来，TIPS可改善患者肌少症的情况，其原因可能与门静脉高压缓解后胃肠道营养吸收增加有关［155］。

（4）积极治疗原发病：TIPS不能改善原发疾病引起的肝脏损伤，TIPS术后仍应针对原发疾病进行积极治疗，以延缓肝硬化的进展，对TIPS疗效起到协同作用。肝硬化的病因包括病毒、酒精、脂肪性肝病、胆汁淤积、自身免疫、遗传代谢、药物性肝病及寄生虫病等，其中乙型肝炎是我国肝硬化的主要病因，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，且可减少终末期肝病和肝癌的发生［161］。

（5）TIPS术后预后评估：一些预测模型，如Child-Pugh评分、MELD评分模型或MELD-Na评分模型等，已被提出用于TIPS术后患者的预后评估［162-164］ 。然而，近些年随着TIPS技术改进和覆膜支架、可控直径支架的应用，TIPS的患者选择和适应证也发生了变化。因此，已提出的预后评估模型不能完全适用于当前需要。针对TIPS术后生存期的预测，2021年Bettinger等［165］ 的研究将年龄、胆红素、白蛋白和肌酐纳入在一个新的风险评分中，该评分被命名为弗莱堡术后生存指数（FIPS），初步显示FIPS评分与MELD评分、MELD-Na评分、Child-Pugh 评分以及胆红素-血小板模型评分相比，对TIPS术治疗的肝硬化门脉高压患者生存评估有一定优势，能够筛选出预后较差的高风险患者，但仍需进一步临床验证［166］。

六 门静脉高压多学科团队 诊断与治疗模式的建立和推广

推荐意见46：建议有条件的医院开展门静脉高压多学科诊疗团队，优化TIPS最佳适宜人群和干预时机。

门静脉高压及其并发症的诊断与治疗涉及消化科、介入放射科、肝病科、普通外科、器官移植科、放射影像科等多个学科。不同于西方国家和地区，我国门静脉高压患者多数存在乙型肝炎病毒感染和由此引起的肝硬化背景，因此，多学科团队的介入，可以充分利用各科室特点与优势，综合考虑患者门静脉高压症的病因、病期、肝功能分级、合并症、多器官功能等情况，甄别出门静脉高压不同时期TIPS的适宜人群，从而制订出更为高效合理的诊疗流程及患者利益最大化的个体化治疗方案。