手术室护理质控与整改措施通用12篇

时间：2023-08-25 17:10:01

关键词：手术室质量控制；进展；探索

手术室为院内重要科室之一，接受手术的患者一般病情严重，且需要住院很长时间，治疗与护理均必不可少，且患者需要高质量的治疗护理服务[1]。随着社会的进步，人们安全意识的提高，自我保护意识的增强，对护理的要求也越来越高，且临床治疗与护理出现差错时，医疗纠纷的发生率也越来越高，而医疗纠纷会为医院声誉造成影响[2，3]。因此对于医院而言因此提高手术室的质量控制可以预防手术室出现事故、操作差错等，预防医疗纠纷的发生，体现护理质量，保障患者的安全[4]。因此手术室质量控制措施十分必要。本文现对手术室质量控制的进展以及探索进行总结，现报道如下。

1手术室质量控制的意义

手术室工作量大，且工作要求较高，风险也较高，手术室工作的医师以及护理人员普遍存在工作超负荷、护理人员编制缺乏的现象[5-7]。特别是在手术高峰期时，护理人员以及医师常由于疲惫难以形成配合，影响手术的质量以及成功率，同时进行日常工作室出现差错也可能发生医院感染。手术室工作质量至关重要，是患者的保障，也是医院形象的体现，因此在现有医疗、人力资源的情况下对质量进行改善尤其重要。一成不变的管理制度无法适应不断变化的社会，在变化中追求进步才是当代管理的核心理念所在，进行手术室质量控制离不开先进的管理方法以及医护人员的配合[8]。而实施手术室质量控制措施则可使医护人员工作质量更高，更有效率，使其获益。同时使患者得到高质量的医疗服务，为一举两得的举措，因此手术室质量控制在当代手术室管理中具有非凡的意义，也可对全院形象产生有利影响。

2手术室质量控制的措施研究进展

2.1新理论知识以及新观念

知识是带动进步的车轮，因此具体的质量控制措施离不开先进理论知识的支持，在质量控制措施实施前，对科室内成员进行培训，组织起对质量控制新理论进行学习，使大家明白质量控制的概念以及质量控制并非一人之力所能完成[9-11]。并且在学习中可以强调质量控制的重要性以及必要性，结合科室成员的自身利益进行分析，建立质量控制的实施有益无害的思想观念，以确保质量控制的顺利开展。并且管理阶层也应摒弃一些陈旧的观点，对先进质量控制管理方法进行学习，建立系统的观念，并依照实际拟定符合手术室的质量控制措施，并对以往错误进行纠正。

2.2质量管理标准

质量控制离不开质量管理标准，质量管理标准是根据当前手术室的实际情况拟定的一种非计划任务，主要在于医护人员可以以此进行自我监督，并且检验质量控制进展情况。在实际应用中应对现有质量标准进行不断调整，改进，以求更加适宜于手术室开展。确保手术室工作人员日常工作不偏离标准，建立自我管理意识，对随心所欲以及不符合标准的护理操作应坚决杜绝[12，13]。

2.3流程控制

质量控制措施中流程控制为重要思想，对于手术室工作进行规划安排，心中有数的进行工作，按照计划任务环节进行一一完成可以降低差错的发生率，并且使工作更加有条不紊[14，15]。处理较多的急诊手术或较复杂手术时也可极大的提升工作效率。而流程控制中应注意把握重点环节，如疑难危重症病患的治疗与护理，手术并发症的预防，手术室感染预防、安全工作等，对重点环节应做到详细了解，实施重点关注[16]。

2.4定期检查

护士长、管理人员除了拟定相关规章制度、进行人员安排、辅导等工作外，还应起到监督作用，作为一线管理人员，检查工作应确切落实，并不能形式主义。特别是对于重点环节，易出现差错的环节，也应重点检查[17，18]。一旦发现问题，切忌回避，而是及时提出问题进行科室探讨，预防类似情况的发生，在无重大问题出现的情况下，也应进行必不可少的月末总结，以对现有质量管理制度存在的不足进行总结、反馈、修改再实施，以便持续改进。另外，检查也包括对手术室仪器，器械等进行检查，以及配套的手术室查对制度，保障手术室正常运行，降低突发事件发生率[19]。

3手术室质量控制的作用

质量控制的实施可使医护人员的专业技术得到提升，并且提高个人责任心与工作热情，提高工作效率。并且医护人员每一步操作均有章可循，且重点环节把握心中有数，可极大的减少工作中出现的差错，减少医疗纠纷的发生率。并且差错减少以及医护人员工作更加细心的缘故，医院感染发生率也降低，同时保护了医护人员以及患者安全，一举两得。患者获得高质量的护理服务，满意度自然提升，良好医院形象自然树立[20]。徐爱珍[21]等进行了一项对手术室护理质量的观察，他们采用质量控制措施，以对照观察的方式确认质量控制的价值。他们观察了包括患者术后问卷调查、满意度等指标，并进行了统计，质量控制组患者五项指标满意度均较对照组更高，也确认了手术室质量控制确实可带来不小的正面作用。

4手术室质量控制的探索

目前质量控制措施主要以人员改善为主，以提高人员的自身素养，技术，并通过一系列流程管理、控制指标等措施以达到改进手术室服务质量的目的。而未来手术室质量控制措施的发展方向并不仅限于此，可以从先进医疗器械的研发、更加简化的操作流程、更加先进的技术等方面进行探索，并且随着计算机行业的研究深入，联网化的质量控制管理系统，自动化的质量控制流程模拟等终将实现，有理由相信手术室质量控制会为手术室服务质量的改进做出更加重大的贡献。

5小结

通过新知识，新理论的吸收，人员培养，打好质量控制措施的实施基础为第一步，之后做好质量控制计划的制定，进行详细而适宜的流程管理，制定合理的质量控制标准为质量控制实施的核心步骤，最后管理人员进行定期检查，并通过反馈、修正、再执行等措施保障质量控制可持续改善手术室医疗服务质量。环环相扣，顺利实施的质量控制措施起到的作用巨大，并且在经过不断的探索、实践、发展后，质量控制措施会为患者带来更大的保障。

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[关键词] PDCA；消毒供应中心；管理质量；应用价值

[中图分类号] R197.323 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）11（a）-0145-04

Application value of PDCA quality improvement process in central sterile supply quality management

YANG Yanting DUAN Xiaolan HUANG Qionghui LUO Aihong ZHOU Yan

Sterilization and Supply Center， Xiangya Hospital of Centre-south University， Hu'nan Province， Changsha 410008， China

[Abstract] Objective To discuss the application value of PDCA quality improvement process in central sterile supply quality management. Methods Score results of device management， environmental management， cleaning quality surgical instruments， disinfection quality and packaging quality were compared before and after PDCA circle training. So were efficiency and effectiveness of the department members， pass rate of cleaning and disinfection and the cost of spending situation. Results Score results of central sterile supply quality management were significantly improved after PDCA circle training comparing with score results before PDCA circle training， work efficiency and enthusiasm for Learning of staff in central sterile supply department were higher after PDCA circle training than before， the differences were statistically significant （P

[Key words] PDCA； Central sterile supply department； Management quality； Application value

消毒供应中心承担着全院各科室所有可复用诊疗器械、无菌器具、敷料及物品的集中供应，对控制医院感染起着至关重要的作用[1]。加大该科室的管理质量，在某种程度上直接影响了院内感染的发生率，关系到医院的整体医疗质量与护理效果[2]。但该科室的日常工作复杂且繁琐，其工作质量的管理存在着一定困难。如何应用科学的管理模式来保证消毒供应中心的工作质量，是有效控制医院感染发生率的关键，也是该科室亟待解决的难题。近年来，随着临床探索与研究的不断深入，PDCA模式的应用得到了众多学者的肯定。PDCA模式是一种标准化和程序化的科学管理模式，它重点强调整体过程的调节与中间环节的控制管理，通过计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）与总结（Action）4个阶段的循环来逐一提高各项工作质量[3-4]。本研究将PDCA模式应用于消毒供应中心各环节的质量控制，取得了满意效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2012年5月中南大学湘雅医院开始将PDCA模式应用于消毒供应中心管理，研究对象为PDCA模式应用前后的手术器械、器具、辅料及其他无菌物品、科室护理人员、医院各相关科室。其中护理人员32名，全部为女性，年龄20～49岁，平均（27.34±3.29）岁；本科学历25名，大专7名。共发放临床科室满意度调查问卷100份，回收96份。

1.2 PDCA模式的应用

1.2.1 计划阶段（Plan）

本阶段重点在于收集日常管理工作中存在的问题，分析问题的原因，并依据具体情况制订质量控制改善计划。

1.2.1.1 问题收集 依照院内感染控制方面的相关法规与本科室的标准操作流程，评估科室工作人员对专业知识的掌握程度、对器械拆装方法与规范化清洗消毒技术的知晓情况。参照本科室审核验收标准，收集科室各区域的人员配备、相关设备与仪器的管理应用及规章制度的落实情况等方面问题。对消毒供应中心的环境进行评估，内容包含建筑布局及各区域工作规程等。护士长应在平时工作中主动查找并发现问题，获取临床各科室对本科室的满意度调查结果，并搜集意见薄中反馈的问题、值班护士的查房记录与质控办的月度查房检查结果等。对于收集到的各区域环节中存在的问题，科室应开展整理汇总工作，并对其进行分析。

1.2.1.2 问题分析 ①科室管理制度尚不完善，执行力不够；操作规程欠合理，清洗流程不规范；消毒环节出现些许漏洞；②护理人员预见性低，对隐患的认识欠充分，对潜在危险的重视不够；③工作人员职业暴露现象多见，自我保护意识较差，极易发生医源性感染。

1.2.1.3 改善计划 ①成立质量管理控制小组，以本科室的具体情况为基础，制订质量管理的实际方案与预期目标。②加强人员的规范化培训学习，分阶段总结工作经验。③科学合理地配备人力资源，确定各区域的岗位职责与工作质量管理标准。④结合临床实际与各科室需求，针对不同病区、不同时间段供应各自科室所需的无菌物品。⑤尽可能地掌控各种清洗消毒灭菌的影响因素，实现将医院感染的发生控制在源头。

1.2.2 执行阶段（Do）

本阶段的重点在于逐步实施已制订的计划：第一步，加强工作人员专业素质方面的培训，实施阶梯管理制度。具体实施方法为：①应用专家讲座、参观实践等多样化的学习方式对工作人员进行定期培训，增强科室工作人员对各环节质量控制标准的掌握程度，保证严格依照相关标准要求圆满完成各岗位的工作任务；适当增加外出进修机会，强化其在消毒供应管理方面的综合素质。②以消毒供应流程的各环节为分组依据，设置岗位小组长，加强区域各环节终末的质量控制。由护士长、质控办负责人与各责任组小组长构成质量控制组，将质量管理责任明确到人。③护士长对总体管理质量负责，重点处理供应中心工作流程的优化；制订质检标准，对各环节进行过程跟进和质量监督；深入医院各相关科室。加强沟通与协调，提高临床科室的满意度。质控办负责人主抓工作质量的指导工作，监督管理制度的有效性和落实情况。④各责任组小组长负责组内工作人员专业技术的指导、培训与考核，制订设备清洗、保养和维护工作质量控制标准，并定时考察执行效果。每周召开质量控制会议，及时发现存在的问题，制订持续性改进措施。⑤建立各项质量控制记录，反馈异常情况、补救办法及处理结果。建立可复用手术器械循环周转过程的质量控制记录、设备应用与保养记录及区域各环节的清洗消毒效果检测记录，记录清洗消毒质量不合格等异常情况，及时反馈处理结果。⑥建立系统化的网络信息管理，利用网络信息实时传输的优点提高预见性管理。严格落实工作人员的自我防护措施，保证依照职业安全手册实现职业安全。必要时在职业危害高发的区域环节设立明显的提示标志，配置全套的个人防护用具，防止意外伤害的发生。

1.2.3 检查阶段（Check）

检查阶段是经计划阶段、执行阶段后，对其应用效果实施评定的一个关键阶段。只有不断开展质量监督检查，并针对检查制订相应的整改措施，才能维持消毒供应中心质量管理的规范化，保障整体工作质量指标稳定在合理的目标范围之内。消毒供应中心在该阶段应遵守勤检查、多指导、常整改，实施层层质控、事前严格把关、事后严肃处理的工作原则。开展各责任组岗位自检与成员互查，护士长要针对科室的整体工作质量，每周不定时抽查；质控办负责人每月开展管理质量的专项检查与考核，并与护士长联合做好每月的指导工作；护理部每季度全面围绕清洗消毒质量、包装质量、设备环境管理等环节进行检查，记录并汇总检查结果，与个人奖惩、绩效挂钩。

1.2.4 处理阶段（Action）

处理阶段的工作主要为每月参照相关质量标准，开展质量控制检查工作总结，并对检查结果进行分析，针对每个环节中存在的问题采取适合的改进措施。具体操作如下：每月组织质量管理控制会议，分析汇总后的检查结果，评价规章制度与操作流程的实施效果。针对PDCA模式的各环节内反复存在的问题开展深入讨论，制订整改计划、实施措施及预期目标，并纳入到下一个循环管理环节中。对关系到管理质量的细节性问题，可借助张贴标准操作流程图、器械说明图册或操作提示等方法对工作人员进行指导；对在关键环节发生的个性问题，要重视对相关人员与操作环节的重点监督与审查，将质量监督控制工作落实到个人，保证科室供应物品的清洗消毒质量，实现全面质量控制的目标；对常发生的共性问题，要对操作流程实施整改，并在新流程实施过程中开展持续性追踪与科学化评价，不断优化更新流程；针对工作中取得的成就，应做好相应的强化措施；针对出现质量管理缺陷的状况，应取消相关责任组成员的绩效工资与奖励，并及时分析残留问题，总结经验教训，避免类似状况再次发生。定时整理汇总PDCA模式各环节改进措施方面的书面记录，达到PDCA循环管理模式的程序化。

1.3 评价指标

PDCA模式开始应用后，护理部对科室工作人员进行每月1次的评分调查，满分100分。考察内容主要包括：设备管理（科室相关设备设施维护技能的知晓情况）、环境管理、手术器械的清洗与包装质量等，12个月后统计各项管理的综合评分，比较PDCA模式应用前与应用12个月后消毒供应中心的管理结果。

计算本科室对医疗器械清洗包装的合格率，其中手术器械清洗合格率的计算以套为单位，若整套器械内存在任何1件清洗不合格则判定为清洗不合格。抽查相关临床科室对消毒供应中心工作的满意度，对比分析PDCA模式应用前后工作人员每日处理成套医疗器械的数量。统计PDCA模式应用前后科室护理人员1年内的数量，评价护士学习积极性等方面的差异。

1.4 统计学方法

3 讨论

质量管理是消毒供应中心工作的重心[5]，而消毒供应中心的质量管理是一项长期的、不间断的过程。PDCA模式是一个循环的、持续的开放性管理系统，它主要通过计划、执行、检查及处理4个阶段来提高管理质量[6]。该方法以持续性改进的方式循环往复地开展管理工作，控制预定管理目标有条不紊地实现，促进了管理质量水平的提升[7]。它在消毒供应中心管理中的应用，既存在实际情况上的科学调查，又有围绕科室质量管理的整体目标与整改措施，充分发挥了创新的管理信念，做到了管理方面的有的放矢和有始有终，促进了管理目标的高效率完成。

本研究应用PDCA模式对消毒供应中心相关工作人员进行了知识培训、布局整改、流程改进等质量管理措施，成功改善了消毒供应中心的管理质量。通过PDCA循环模式的应用，既保证了医疗器械清洗消毒的质量，提升了人员的整体素质，又提高了临床满意度，能保证为临床科室提供更优质、更贴心的供应服务。研究结果指出PDCA的循环监督管理模式，适时反馈了设备设施方面存在的问题，加强了医院领导的重视程度，从而实现了科室器械配置的更新与完善，加大了现代化器械的临床利用率[8]。同时，PDCA模式通过具体分析计划阶段中的提出共性缺陷，制订了改进标准操作流程与规章制度的措施，持续更新与完善了各区域清洗消毒环节的操作流程，落实了各项规章制度[9]。另外，PDCA模式的持续性监督管理将岗位工作质量检查结果与个人绩效、奖励挂钩，使得工作人员的岗位分明、职责清楚，形成了制约科室成员工作质量的有效标准[10]。本研究在应用PDCA模式后，消毒供应中心护理人员的工作效率有了很大的提升。这样的结果进一步证明，以护士的专业技能水平为依据，制订合理的定期培训计划是提高护理人员工作效率最有效的方法之一[11]。本研究结果指出PDCA模式应用后清洗消毒质量有了很大的提升，这是因为PDCA模式的应用发挥了持续性地监督作用，促进了工作人员不断改进各项流程中的薄弱环节[12]。PDCA模式采用了工作责任到个人的追溯措施，指定专人负责某一或某种器械的清洗消毒工作，加强了岗位人员的工作责任心，充分保证了清洗消毒质量[13]。PDCA还利用了网络信息系统使得供应中心管理人员能及时了解各项灭菌物品的需求、流通与库存状况，有效缓冲了物品流通的调节惯性，实现了成本最小化、收益最大化[14-15]。PDCA模式的应用提高了成本管理质量与整体管理水平，保证了整体医疗质量，具有良好的应用价值。

综上所述，PDCA模式强化了消毒供应中心的改进措施，跟踪并评价了整改效果与制度落实情况，有效保证了科室各环节的管理质量，提高了工作效率和积极性。PDCA模式是一种创新性高、科学化强的管理方案，其在消毒供应中心管理中的应用增强了管理质量监控体系的计划性与系统性，对消毒供应中心管理工作的持续改进具有重要的应用价值。

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【摘要】 目的：了解影响手术室护理过程安全的原因，探讨手术室护理过程中安全防范措施的意义，总结手术室护理过程中安全管理的经验。方法：对我院2011年2月之前的手术室护理资料进行回顾性分析，分析其原因，并与实施安全管理和相关防范措施之后进行比较分析。结果：与实施安全管理和相关防范措施之前相比，实施前后的医疗差错发生率显著降低，患者满意度显著提高，相比存在显著统计差异，P＜0.05.结论：在手术室护理过程中，认真分析相关安全影响因素，有针对性的做好防范措施对提高手术室护理的质量有积极意义。

【关键词】 手术室护理；安全隐患；防范措施；质量；分析

【中图分类号】 R472.3

【文献标识码】 B【文章编号】1044-5511(2011)09-0079-01

手术室是进行患者手术，抢救，治疗的重要场所。其日常工作节律变化快，要求比较高、人员流动性大，护理具有劳动强度大和持续时间长的特点。由于手术分工的日益细化和各种高危和微创手术的开展及精密仪器的应用，因此手术室对护理人员的专业素质要求也越来越高，因而对手术室护理管理提出新的更高要求。通过对手术室的潜在护理安全隐患进行分析，通过改进相关护理管理流程，采取有针对性的相关防范措施，有效的减少和杜绝了手术室护理的安全隐患，有效的防止了医疗护理纠纷的发生[1]。本文对我院2011年2月之前的手术室护理资料进行回顾性分析，探讨了手术室护理过程中安全防范措施的意义，总结了手术室护理过程中安全管理的经验，具体报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

经过实施手术室安全管理和相关防范措施后，自2011年2月以来，截止2011年8月，我院共实施手术80例，我们根据对手术室存在的安全隐患进行分析，制定并实施相关的防范措施。然后对医疗差错发生率和患者满意度进行统计分析。

1.2手术室护理过程的安全影响因素分析

①人员因素：由于手术室护理人员的基本素质和保洁人员的素质不能满足手术室护理工作要求。随着卫生改革的深入，使得医院管理者的经济意识得以增强,在医院内部引入了竞争机制,为了节约人力资源成本,增加医院的经济效益,因而对医务人员的编制进行了大幅度的压缩。加上择期手术和急诊手术的增多,导致了护士加班过多,在超负荷的工作状态下,容易导致身心疲劳。因此容易引发护理安全问题。②技术因素：随着医疗技术的不断进步, 先进的手术设备不断应用于手术室,这给手术室护理工作增加了复杂程度，随着护理技术要求的增高和护理内容的日益增多,如果护士缺乏相关的业务知识，或是护理经验不足,都会导致医护沟通不够顺畅,不利于医护配合[2]。因而在手术室护理中，护理人员有可能不能正确的使用和保养仪器设备,造成术前准备不足而延误手术。活着是护士不熟练手术的具体步骤和医生习惯,配合容易出现差错,在很大程度上容易违反操作规程而导致护理操作失误进而引发护理缺陷，甚至是医疗事故。③药物因素：由于手术室患者在手术过程中的病情变化比较快,使用药品种类比较多,而且要求时间比较紧急[3]，尤其是在进行体外循环或器官移植手术时,患者的输液路径非常多,如果护士缺乏对药品认识,加上不熟悉患者病情,就极易发生用药错误,从而导致了不安全因素。④管理因素：随着医学科学技术的迅猛发展,随着大量高尖医疗技术的临床使用，随着手术患者的高龄化和病情复杂化,手术室要求以患者为中心的整体护理的内容也大幅度增加，变得越来越复杂，因此导致原来的规章制度不适应新技术的发展,难以对现代手术室护理进行有效的管理。因此，质量管理体制和制度不完善,质量监控不力都是造成手术室护理不安全的重要因素。

1.3防范措施

①合理安排护理人员排班，减轻护理人员超负荷的工作压力，以调动各级护理人员的积极性。实行弹性排班制度，充分合理的利用现有的人力资源。同时，建立合理的劳务费分配制度，根据护理人员的工作质量，加班时间，实行每日按工作计分发放工资。而且要加强与保洁公司的合作，调肯干，能吃苦，基本素质高的人员到手术室工作。②重视技术培训，提高护理人员的基本素质。随着手术技术不断发展，手术技术向更细微和复杂方向发展，以及无菌技术要求越来越高，通过技术培训，使护理人员的专业技术技能不断提高，以适应手术技术不断发展的需要。这样才能有效的预防医疗差错事故的发生。同时，加强保洁公司人员的培训，全面提高科室员工的整体素质。③重新修订和完善相关护理规章制度，加强安全管理，分析手术室护理安全存在或潜在因素，重新制定护理工作程序[4]。④加强医护沟通，营造人性化的手术室安全护理文化。由于手术室人员众多，科室来源复杂，因此科室各类人员之间的协作就显得尤为重要。这是防范手术室护理安全隐患的重中之重。⑤成立手术室护理质控小组，对护理人员每月的护理过程和环节进行分析和评价，以对护理安全管理的可行性和有效性进行监测。分析护理安全隐患，研究改进的环节，根据分析制定有效的预防措施，发现安全隐患及时处理，然后将处理问题的过程形成制度，进而形成持续性的护理质量改进。

1.4统计学方法

使用SPSS14.0统计学处理软件，使用X^2 检验，数据记录方式为±s,以P＜0.05作为具有显著统计差异。

2结果

与实施安全管理和相关防范措施之前相比，实施前后的医疗差错发生率显著降低，患者满意度显著提高，相比存在显著统计差异，P＜0.05。具体见表1.

表1实施前后医疗差错发生率和患者满意度对比

3讨论

安全是手术室护理质量管理的核心和前提。手术室是风险比较高的场所，手术室的护理质量与手术的安全性密切相关，任何疏忽都可能导致严重后果。因此，只有针对手术室存在的安全隐患健全规章制度，明确职责，加强安全教育，提高法律意识，重视高危环节质量监控，才能有效的保证手术室护理安全，从而杜绝医疗护理差错，甚至医疗事故的发生。

从上文的分析来看，分析手术室护理过程中的安全隐患，制定相关有效的防范措施，对临床降低医疗差错的发生率，提高患者的满意度有重要作用。从表1中的数据看，实施前后的医疗差错发生率和患者满意度相比具有存在显著统计差异，P＜0.05.总而言之，在手术室护理过程中，认真分析相关安全影响因素，有针对性的做好防范措施对提高手术室护理的质量有积极意义。

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[3] 李晓敏，手术室护理安全隐患及防范对策，中国实用医药，2009,4（33），201―202.

关键词：高危压疮；护理；管理

骨科患者因牵引固定或手术或疾病自身原因需要长期卧床成为压疮发生的高危人群。防治压疮是基础护理的重点，也是棘手的问题[1]。压疮的预防和护理是临床护理的重要组成部分，反映着护理质量的成效，本文就骨科高危压疮患者的护理管理总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 本组收集了2013年1月～2014年1月在骨科住院申报高危压疮的患者154例，髋部骨折78例，胸腰椎骨折伴截瘫35例，多发骨折30例，其中合并糖尿病54例，合并高血压68例。男64例，女108例，年龄20～100岁，平均年龄86.88岁，平均住院天数25.19 d，Braden评分8～12分。

1.2方法 进行压疮危险因素的探查并采取相应措施是目前护理界正在采用的方法，常用的有Braden压疮评分法其评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力6部分，总分为6～23分，得分越低发生压疮的危险性越高，18分为压疮发生危险的诊断界值。15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极高度危险。

1.2.1评估 随着护理学的发展，目前一致认为积极评估患者情况是预防压疮关键的一步。高危人群的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家压疮顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的[2]。

1.2.1.1入院评估 要求患者入院时，责任护士务必在2 h内将患者进行入院评估，不仅进行Braden评分，同时进行其他护理风险评估，将评估结果进行汇总记录在护理记录上。

1.2.1.2住院期间评估 对于压疮高危患者责任护士班班交接，各班护士加强告知、指导、评估工作，了解患者及家属对预防压疮相关知识的掌握情况及依从性。每周三对高危患者进行Braden评分，了解患者是否继续高危。

1.2.1.3手术前后的评估 患者入手术室前当班护士务必检查患者受压皮肤情况，记录在护理记录与《患者交接记录单》上，同时与手术室人员交接，必要时与手术室负责的巡回护士交接。患者手术完毕返回病房时，病房护士测量生命体征、观察引流、切口敷料，同时必须检查患者的受压皮肤及骨突出处皮肤是否完整。

1.2.1.4转科前后的评估 患者在转科前当班护士必须进行病情总结，护理风险评估。患者由他科转入时护士按新入院患者进行检查、评估、记录。

1.2.1.5病情变化评估 当患者发生病情不稳定、需要抢救等情况时，当班护士负责观察，及时进行护理风险评估。

1.2.2预防措施的落实

1.2.2.1基础护理 加强患者床单元的管理，床单保持清洁干燥，浸湿后及时更换，保持患者衣裤干燥清洁[3]。

1.2.2.2告知 患者在入院时护士根据评估情况与病情轻重，及时告知患者或家属患者皮肤情况。压疮高危患者护士务必作好登记、上报、知情告知书的签字以及健康教育评估单入院时的告知签字。

1.2.2.3减压 评分

1.2.2.4警示 对于评估达到高危的患者，床头悬挂醒目的警示标识。同时告知患者及家属患者是高危压疮患者，护士会及时给予更换，主动活动与被动活动交替进行，护患共同努力预防压疮的发生。

1.2.2.5交接班 骨科患者大都为卧床患者，皮肤是否完整作为骨科患者床旁交接班的重点内容，每个班的护士务必认真交接，交班护士也务必将患者是否高危及时告知下一班护士，让每班护士对高危患者的情况都心中有数。科室自制了护理风险高危患者交接登记表，进行每班交接登记。

1.2.2.6记录 护理记录是护士临床活动真实依据，可为医疗护理提供最直接的客观资料。护士必须认真、客观、公正、及时进行护理记录。对于骨科压疮高危患者护士及时记录评估情况，动态了解患者在住院期间皮肤发展变化情况。

1.2.3高危压疮持续质量监控、持续质量改进 整个程序循环进行，不断改进工作，提高护理质量。

1.2.3.1护士间质控 责任护士在每日接班过程中发现患者有皮肤异常变化及时与交班者核实，是否有压疮发生的预警。及时检查护理措施落实情况，采取进一步的预防措施，如加强翻身、减压贴的使用、气垫床的使用、重点交接班等。

1.2.3.2病区质控 科室成立质控小组，小组组长是科室护士长，成员由科室的带教师资承担。每月有计划的进行质控项目检查，压疮检查是每月必完成的项目，通过结构面、过程面、结果面进行检查压疮预防落实情况。尤其是过程面，包括风险评估、压疮预防、压疮处理等，要求患者入院有压疮风险评估，根据患者病情、用药变化进行动态评估，风险评估分值与患者实际病情相符，高风险患者有警示标识，高风险患者有预防措施，预防措施有效落实，高风险患者及时上报，有监管记录，告知患者家属压疮预防相关知识并记录。

1.2.3.3片区质控 片区护士长也根据《住院患者压疮管理质量评价标准》进行检查，片区每季度至少检查1次，让各科室护士认真落实，防止压疮的发生。

1.2.3.4护理部质控 护理部派出质控人员到各科室进行护理部的质控检查。根据以上标准检查落实情况，检查的情况将直接影响科室的整个质控分值。

2结果与讨论

本组154例压疮高危患者有1例发生预期性压疮，该患者经过使用压疮减压敷贴，经过动态评估、监控，在3 d后痊愈。预见性护理是压疮预防的中重要一环，在对患者进行充分评估的基础上，找出发生压疮的危险因素，针对患者的个体情况，选择最优方案，及时发现潜在性压疮的部位，积极采取预防措施，把压疮消化在萌芽状态；尽可能使患者感到舒适，避免痛苦，使压疮护理走向制度化、程序化、人性化、科学化。通过个人、科室、片区、护理部层层监控，本组1例发生预期性压疮，科室通过讨论分析，总结出工作中存在的不足，及时纠正后未再出现预期与非预期压疮。

3体会

压疮一直是护理学领域最棘手的问题[7]。压疮的形成不但增加患者的痛苦，影响疾病的恢复，延长住院时间，增加经济负担，尤其压疮高危患者一经形成压疮将难以愈合，因此高危压疮的预防就成为骨科护理工作的重点和难点。目前我科对压疮防治工作已经形成了从入院、手术、出院、转科几个重点环节的主动评估、监控、总结，同时根据患者病情变化进行动态评估，认真执行各项预防措施，严格进行网上记录监控。科室护士长随时听取合理化建议，采取及早发现、及早上报、及早预防，通过中期评估监控，及时修正干预措施，避免护理人员仅凭经验判断压疮危险程度，通过动态评估，及时发现与预防压疮的发生，同时也提高了护理人员的责任心和对压疮高危患者的重视程度，提高护理质量，降低压疮的发生。

参考文献：

[1]彭雪花.1例Ⅳ期压疮患者应用中药马勃的护理[J].中国使用护理杂志，2008，24（9）：26-27.

【关键词】护理管理；院内感染；影响；措施

【中图分类号】R426 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4593-01

患者在医院内受到感染即指医院感染，这种问题也是目前医院管理中的难点之一，不仅存在医疗安全隐患，也影响着医疗护理质量和工作效率，同时让患者的身体痛苦加剧，使其经济负担增重，因此越来越受到国内外医学界的关注。护理管理在控制医院感染中发挥着重要作用，在预防及控制医院感染的过程中，护理工作始终参与了其中的每一个环节，因此，医院感染与护理管理密切相关，只能通过强化护理管理工作，才能有效控制和预防医院感染的发生。

1 目前院内感染控制的护理管理缺陷

1.1 对护理人员的感染管理知识培训不到位，造成护理人员缺乏必要的感染管理知识及概念，造成对高，中，低危物品未能准确有效的消毒等从而导致发生院内感染。

1.2 医院感染相关的管理制度执行力度不足，轻视医疗废弃物管理及一次性物品管理的检查，从而造成锐器盒使用不规范，不能区分生活及医疗垃圾等违背规范化的操作出现；

1.3 缺乏有效的感染管理监控，特别是针对重要环节的监控力度，在对护理人员进行职责安排及分配时缺乏正确的认知，造成消毒供应室的消毒工作受到影响，缺少对导管室，手术室，内镜室，产房，ICU等病区的医院感染监控等。

1.4 意识观念淡薄，护理管理人员没有准确意识到医院控制感染中护理管理所发挥的作用，以及正确看待护理工作在预防医院感染中的影响，从而忽视了对各病区医院感染的监控力度，使医疗护理质量降低，引发医疗安全事故或医疗纠纷等；同时护理人员忽视清洁，消毒，隔离等工作细节，缺乏职业安全意识或自我防护观念淡薄，从而引发院内感染。

2 提高护理管理的主要应对措施

2.1 对护理人员进全方位的强化培训，提升其整体职业素质

强化护理人员的整体职业素质是医院感染控制的措施之一，须定期对护理人员进行相关职业技能、职业素质强化训练，让护理人员接受和学习各种类型感染的知识，并对此进行相关考核纳入绩效考评中，从而规范化护理人员的护理操作行为，让其充分意识到控制医院感染的重要性，化被动为主动，使护理人员积极学习预防医院感染知识和自我防护观念，提高其对控制医院感染意识，严格按照医院感染管理的制度及相关技术要求进行操作，从而全面提高护理人员的专业技能和整体职业素质。我院院感办每年举行2次院感控制相关知识培训，我科每月对麻醉师及护理人员组织1次院感知识培训，对清洁员每季度组织1次院感知识培训，新入清洁员前三个月每月组织1次院感知识培训。

2.2 健全医院感染管理相关制度，加强护理管理

因护理人员在患者就诊过程中会全程参与和护理的这种职业性质和特点，需要更加细致的做好每项预防措施，当护理人员发生某细节疏忽就会引发医院感染，所以在进行患者的生活护理，隔离，消毒等控制医院感染的每个环节中都要认真对待，严格执行病房管理，加强护理工作[2]。另一方面护士长作为护理管理人员则须主要负责组织和监督护理人员做好护理工作，做到从源头上控制医院感染。我科在安排手术时严格按照手术级别，切口分类安排手术房间及手术台次，在手术通知单上明确标注感染类别，提示所有工作人员高度重视，在手术房间门外悬挂感染隔离方式，特殊感染安排在负压手术间，术中按感染方式做好安全防护。2.3 合理化人员分配，做好人力资源管理

以医院感染控制为出发点，护士长在进行人员职责分配和安排时，应按各岗位要求进行合理的人员分配，尤其是重点的供应室，导管室，手术室，产房，ICU，内镜室等病区，做到护理人员各尽其责，充分发挥其最大的工作职能，另外可设定兼职的医院感染控制护理人员进行督促和检查医院感染控制各项措施的落实情况并随时记录问题和及时反馈，有效控制医院感染率。我科安排手术严格按能级安排手术搭台护士，高年资护士对低年资护士有监督义务，护士长不定期对新入、低年资护士加强监管。在洁净手术室，清洁员的卫生消毒工作尤为重要，手术室护士长，院感办，手术后四工作人员应随时监督清洁员工作，发现问题立即纠正。同时，手术室还要加强对器械科洁净手术室各级别过滤器的维护管理的监督。

2.4 严格执行医院感染相关管理制度并抓紧落实

强化护理质量是医院感染控制的一种重要方法，在护理过程中加强对病房的保洁力度，消毒隔离措施到位，严格执行医院废弃物的管理制度，做到每个病区感染控制工作的检查和监控，强化院内感染控制工作的每项措施执行力度，尤其针对重点科室护理过程及质量要加强监控，在就薄弱环节进行检查和监督，做到及早发现及早解决，并对结果进行跟踪改进，从而有效降低医院感染率。院感办每周不定期对我科现场工作进行知道和监督，护理部质控科每月现场监督，护士长随时监督，科室质控小组每周现场质控，科室每月召开一次质控会议及院感专项控制会议，院感委员会每季度举行一次例会，环环控制，不断提高护理管理质量。

2.5 将医院感染控制管理归入护理综合质量管理控制考评中

医疗质量管理体系的重要构成部分之一就是护理质量，其质量的优劣不仅影响患者的生命健康，同时还关系到当前医院的整体医疗质量及工作效率，而且护理工作在整个医院的工作中发挥着必不可少的作用和影响，所以护理管理人员能有效重视护理工作的每个环节，抓紧落实医院感染控制的每项措施，并进行定期护理工作质量检查，起到良好的促进和改善效果，就能有利于及早发现、解决问题，同时将医院感染控制管理制度归入到护理综合质量管理控制考评中，使护理人员积极主动的做到规范化护理操作行为，从而切实提高护理质量。院感办、护理部、科室制定院感检查标准，检查结果与月考核结合，以此推动互利管理。

2.6 普及预防医院感染知识，让患者共同参与预防和控制医院感染

让患者意识到护理人员在医院感染控制中起到的作用以及各种预防措施的重要性，使患者能够严格遵守医嘱，积极配合护理人员的工作，从而降低院内感染的发生率。

3 小结

在医院感染控制和预防中护理工作与其密不可分，需要不断提高护理质量，增强护理管理人员对医院感染控制的意识。我科通过教育和培训强化护理人员的消毒隔离等预防医院感染的知识和技能，牢固树立工作人员预防医院感染的意识以及自我保护观念，并有效落实各项管理措施及监督，加大重点环节的监控力度和加强护理质量，以及有效管理患者，医疗环境和医疗用具等，有效控制和降低了院内感染的发生，每季度及年感染率均在国家规定的感染控制范围。

参考文献：

[1] 王爱云. 护理管理对院内感染控制的影响和解决措施[J]. 中国药物经济学，2013，S2：468-469.

[2] 韩秀芬. 规范陪护管理对院内感染控制的效果分析[J]. 中国卫生产业，2011， 31：84.

[3] 奚春萍. 护理工作在院内感染管理中的作用[J]. 吉林医学，2012，12：2642.

[关键词] 手术室; 医院感染; 规范; 管理

[中图分类号] R472.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-84-02

我院为降低手术患者发生感染的风险,加强了手术室医院感染规范管理,现将体会总结报道如下。

1 手术室医院感染存在因素

(1)手术室环境因素:手术室空气环境的洁净度直接影响患者的伤口愈合和健康,是引起医院感染的重要因素之一。(2)手卫生规范执行不好,医务人员手污染。(3)手术器械物品的清洁、消毒、灭菌质量直接关系到医院感染的发生率。(4)锐利器械损伤:手术室工作人员由于经常与缝合针、注射器、刀片等锐利器械接触,如使用方法不正确,易造成皮肤黏膜的损伤。(5)其他相关因素:如手术室人员对医院感染认识不足,防护意识薄弱,手术室功能布局不合理,缺乏原有的防护屏障,或对防护屏障的使用不重视。

2 预防和控制医院感染措施

2.1 加强组织领导,健全医院与科室感染管理的组织机构

我院成立了医院感染管理委员会,由院长担任主任,并设有医院感染管理科和专职工作人员负责全院的医院感染管理工作,每月定时或不定时下科室督促、检查和监测,加强了对科室医院感染的管理力度。手术室也成立了科室医院感染监控小组,主要负责科室内的日常院感工作监督、微生物监测、消毒隔离制度的落实等,每周随机抽查,每月进行一次全面检查,并及时召开医院感染质量控制会议,对发现的问题及时采取补救措施。

2.2 普及医院感染知识教育,提高控制医院感染意识

通过不同形式进行全员教育:医院定期召开医院感染知识讲座,普及医院感染知识,训练、提高医务人员的院感意识与无菌观念;对手术室及手术科室医务人员进行医院手术室感染管理专题讲座,使其充分认识到手术室无菌质量管理的重要性。在加强医院感染知识教育的同时,加强职业道德教育,从自我保护、免受感染的认识提高到“以患者为中心,一切为了患者”的认识高度,使医院感染的相关因素及环节得到控制及改善,有效地控制了医院感染率。

2.3 落实感染管理制度,有效控制医院感染

医院感染管理制度的落实是控制医院感染的保证,科室明确各项监测、管理、控制目标和内容,由医院感染管理专职人员定期或不定期逐项逐条地检查、评分,并与科室的经济目标管理挂钩。医院感染管理委员会每季度召开会议,总结一季度工作状况,总结经验,对存在问题提出整改措施。每月召开科室医院感染质控小组会议,制订本科室工作计划,针对存在问题采取相应的防控措施。科室医院感染管理成员加强对本科室医院感染的管理力度,有力地保证了医院感染制度的落实和实施,使医院感染工作管理走入了持续发展的轨道。

2.4 制定科室院感控制流程,规范医院感染管理行为

医院感染管理科制定手术部位感染控制流程,对手术前、手术中、手术后医院感染控制进行流程管理,还制定手术室环境卫生监测流程、外科洗手操作流程等,有效控制了手术患者的医院感染率[1]。

2.5 强化医院消毒灭菌管理,控制医院感染的发生

预防医院感染的基本措施是清洁、消毒、灭菌,医院消毒灭菌措施的全面实施和消毒效果的监测是提高医院环境消毒效果的重要手段[2],是预防和控制手术室医院感染的一项重要内容。

2.5.1 手术室环境管理 手术室的区域划分应符合功能流程和洁污分开原则。采用空气过滤净化系统来控制空气中的细菌含量,普通手术室选用循环风紫外线空气消毒,连台手术间空气消毒30min。隔离患者手术通知单上注明隔离种类和感染诊断,在隔离手术间进行手术,严格隔离管理。

2.5.2 环境的消毒管理 加强了对地面、墙面和物体表面的清洁、消毒处理。手术室内物品摆放整齐,保持清洁无灰尘、无血迹,避免不必要移动,尽量减少人员流动,每月清洁空调过滤板及循环风紫外线消毒器过滤网1次等。

2.5.3 人员管理 手术室入口洁污交替区域设有隔离带,并专人管理,工作人员严格遵守工作流程,严格控制人流量,认真遵守外科洗手程序;严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作;连台手术之间必须严格实行外科洗手及手消毒,更换无菌手术衣、手套;工作人员在术中尽量减少活动,避免大声说话、交谈、打喷嚏等,保持室内肃静和整洁。

2.5.4 无菌操作管理 严格按无菌物品及一次性物品管理要求执行,如打开无菌包前先检查无菌包的灭菌标志、有效期及包装是否完整,一次性灭菌物品及气体灭菌物品使用前检查小包装有无破损、失效及产品有无不洁净,手术开始后无菌台上的一切物品不得用于另一手术或作他用,手术中用过的器械要及时擦净血迹以减少细菌污染增生,无菌台上备用的器械盖以无菌巾(特别是时间比较长的大手术)以减少灰尘污染。手术中已用过的切开胃肠腔等的刀剪应视为污染,必须与其他器械分开,单独放置和处理等。手术一旦开始,所有工作人员均要严格执行无菌技术操作规程。

2.5.5 其他 在加强手术室医务人员管理的同时,还应加强患者的管理、物品消毒灭菌管理、医疗废物的管理、隔离手术间的管理等,才能有效控制手术患者发生医院感染[3],从而提高手术患者切口愈合率。

3 总结

手术间内最基本的条件是清洁无尘,在建造时要考虑到位置清洁,设置上要求门窗密封,有效果好的空气调节等条件,但关键在于严格执行各项管理制度,最终目标就是不发生医院感染暴发流行,严格控制手术切口的感染。通过加强手术室医院感染管理,我院2008年无菌手术切口感染率为0.15%、2009年无菌手术切口感染率为0,有效预防和控制了无菌手术切口的感染。

[参考文献]

[1] 董戌春. 手术室医院感染的危险因素分析与对策[J]. 全科护理,2009, 7(10):912-913.

[2] 邓琳. 医院感染的防控对策[J]. 中国医药指南,2009,6(7):156-157.

【关键词】 医院感染监控 医护人员 制度

医院感染的预防与控制是保证医疗安全和医疗质量的重要内容［1］，涉及医院管理的诸多方面，关系到医务人员的职业健康，落实好预防措施始终贯穿于医疗、护理的全过程，能最大限度地降低医院感染发生，因此加强医院感染管理，切实做好医院感染控制工作，对提高医务人员的自我保护意识，保证患者的安全，提高临床疗效有重要作用。

1.强化医院感染控制工作的组织领导

1.1健全医院和科室医院感染管理组织，加大管理力度。我院成立了医院感染办公室，由一名院长、主要部门科主任、护士长组成医院感染管理委员会。为了加强医院感染预防与控制工作，明确委员会管理办公室职责，我科采取定期与随机相结合方式对全院感染工作进行督导检查，发现问题及时采取措施，遇到问题及时提交医院感染管理委员会讨论，解决的问题形成决议后执行。

1.2提高认识加强基本功训练，医院感染管理办公室工作人员的长期不懈努力，修订完善了预防控制医院感染管理的规章制度，医护人员职业防护的预防和健康教育制度。

1.3多层次组织医护人员不断学习，医院感染管理办公室随机督查。督导落实措施流程。定期对重点科室进行监测，严格实施，发现问题及时整改。科室配备感染控制监控员。充分履行职责，发挥作用，每月科室结合临床实际学习预防感染知识，发生感染后在及时阻断传染源的同时，召开科室院感监控小组会详细查明原因，总结经验的基础上讨论制定落实整改措施，使院内感染发生控制在较低的水平，我院医院感染多数为呼吸道感染。06年感染率3.60%呼吸道感染构成比75.2%、07年感染率3.14%呼吸道感染构成比80.12%、08年感染率3.10%呼吸道感染构成比75%、09年感染率2.60%呼吸道感染构成比75.32%。2010年感染率2.12%呼吸道感染构成比75%，出院人数逐年上升，感染率逐年下降。

2.医院感染控制重在实施全员教育

2.1普及院感知识，不断更新观念，医院工作人员由于分工不同，知识层次不同，对防止医院感染的重要性认识程度差异较大，为了最大限度降低医院感染和最大限度保护医护人员和患者的安全，根据不同岗位的医务工作人员采取举办讲座、参加学习班、学术交流等多种形式进行新知识、新概念以及与院内感染相关的法律、法规再学习，通过不断学习使全体医务人员掌握院内感染知识，增强预防与控制感染的自觉性，提高对医院感染预防为主的重要性和必要性的认识程度。特别对新分配的职工，为履行好自己的职责，把预防医院感染相关法规知识，制度的培训列为岗前常规教育，长抓不懈。

2.2 落实卫生部《医务人员手卫生规范》，不断强化手卫生培训，为保障医疗安全和医务人员的职业安全，提高预防医院感染及职业防护意识，把洗手当成自己的义务和责任。

重视无菌操作前后必须按规范洗手。对手术科室医务人员手菌落超标，采取停止上手术办法，在完善医院手卫生设施的同时，采取明查暗访，将监测结果及时反馈并进行必要的整改和处罚。手卫生可有效降低医院感染，由于经手接触传播是导致病原微生物在医患之间交叉感染的主要传播途径。严格手卫生可降低30%的医院感染。正确洗手是最价廉、最简单的预防院内感染的措施之一［2］所以手卫生已成为降低医院感染最可行和最重要的措施。强化手卫生管理，保持洗手的习惯，良好的依从性可使各种微生物的感染率降低。

2.3医院感染管理办公室专职人员及科室负责人必须经常强化医护人员的医院感染知识，随机深入科室现场督导，掌握科室结合实际学习医院感染知识、了解相关制度的落实、实地查看规范执行无菌操作技术等现状，让医务人员从被动的执行工作制度、工作流程，变为主动地执行工作制度及工作流程。科室院感监控小组要经常进行现场督促、检查和指导。

3.强化医院感染的检测工作

3.1 建全了医院感染网络检测工作，医院感染管理办公室明确工作重点，落实监控要求，每天利用医院网络及时了解科室发生院内感染实际情况，并亲临科室核对，每月统计上报感染分析数据，真对不同感染途经督促落实不同的预防隔离措施，同时在病历夹上标明规范要求的不同颜色隔离标识，警示所有医务人员和其他进入病区的其他人员遵守必要的隔离措施。做好相应的标准预防，防止医务人员与患者、患者与患者之间发生交叉感染。如对铜绿假单胞菌引起院内获得性肺炎多见于慢性肺部基础疾病反复住院治疗、人工机器通气、糖尿病及血液透析患者 。回路管道上清理时避免倒流入气道、呼吸机上的雾化器使用后需彻底消毒，对高危人群采用保护性隔离技术。

3.2 对重点部门严格进行环境卫生学等检测，对每次监测存在的问题及时纠正指导，将普遍存在的问题及时反馈协调管理。

4.强调合理使用抗生素

4.1对患者有增加感染风险的基础疾病，多部位医院感染的高危人群为入住ICU，诸多医院感染危险因素长期并存的危重患者，特别是病情危重的术后患者、接受多项侵入性操作的、高龄患者各脏器功能衰退、整体抗感染能力下降等给病原体的入侵造成可乘之机，在抗菌药物治愈并挽回了生命的同时，又出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，如无严格指征的预防用药，抗菌药物品种、剂量的选择不适，给药途径、次数及疗程不合理、院外反复、多次、多种联合、超剂量使用抗生素而产生多重耐药或泛耐药。

4.2针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播加强医院环境卫生环节管理很重要，对于发生多重耐药菌感染的病例易造成医院感染的爆发和流行，应及时进行干预，根据不同耐药菌采取分室隔离，没条件的科室同种病原床边隔离，严格落实医患接触防护隔离措施，降低多重耐药菌传播的风险。防止导致泛耐药而漫延，多重耐药菌对常规性的措施敏感，对收治耐药菌感染或定值患者的病房，应当使用专用的清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒对某些医疗用品如温度计、听诊器、血压计等均应单独使用。

4.3对于合理用药医院采取每月随机抽样点评，科室药品应用比例限制等措施。对不合理用药进行经济处罚。

我们通过多年的工作实践，加强医院感染预防监控与管理，能有效的控制医院感染的发生，多年了我院无一起医院感染爆发事件。医院感染病例的早期发现、正确诊断与及时救治是提高治愈率、降低死亡率的重要措施［3］。降低医院感染的发生率、提高医院感染病例的救治成功率可减轻患者的痛苦 减轻个人、家庭及社会的负担，是一项利国利民工程。

2020年是我院加压奋进、乘势而上的一年，回顾一年来的工作，护理部紧跟医院发展步伐，围绕医院2020年工作计划，以创建“市级医疗服务标准化示范单位”工作为抓手，以“提高医疗服务品质，改善群众就医体验”活动为主线，结合护理部年初制定的工作计划积极开展工作。现将主要工作总结如下：

一、全院护理人力资源概况

截至2020年12月，全院在岗护理人员427人，临床一线岗位护理人员375人，占全院护理人数的88%，共设34个护理单元，正、副护士长33名。特殊护理单元护理人力资源情况：手术室护理人员22人，急诊科护理人员25人，ICU护理人员25人，产房助产士14人，NICU护理人员10人，血透室护理人员9人。2020年退休11人，因各种原因离职9人，离职率2.06%。

二、 加强护理质量管理，持续改进护理质量

（一）完善考核细则，督导整改落实。依据医院综合目标千分制考核细则要求，对临床科室25个护理单元的质量检查标准进行了修订和细化，重新核定扣分标准。发挥护理部及科室护理质控小组作用，定期和不定期检查各项护理制度的执行情况。护理部全年共计完成护理质量检查、专项督导及护士长夜查房52次。

（二）依据质控计划，做好质量控制。按照年初制定的护理质控计划，护理部质控组与各质控小组护士长共同参加质控，分工明确，按照每月质控重点开展质控检查。护理部将每月检查中发现的问题及时反馈到科室，并在护士长例会中提出，分析查找原因，制定整改措施，并对整改效果进行追踪跟进。护理部每季度组织召开护理质量分析会，共同讨论现存的质量问题，共同分析原因，制定整改措施。今年共计召开质量分析会议4场。

（三）严格培训考核，落实核心制度。护理部每季度针对查对制度、输血护理管理制度、交接班制度、分级护理制度进行专项督导检查，并汇总分析。组织核心制度理论考试2场，考核护理人员367人，合格率99.46%；单人徒手心肺复苏操作考核1场，考核护理人员277人，合格率100%。组织多人协作心肺复苏比赛1场，通过考核与比赛，为更好的落实各项核心制度打下了基础，并且强化了急救意识，提高了抢救技能。

（四）规范病房管理，夯实基础护理。坚持每日于医生查房前完成晨间护理，细化基础护理工作。护理部及护士长重点对晨晚间护理质量、新入院患者处置等工作落实情况进行督导、检查。护理部每月进行专项督导，并随时、随机抽取科室进行质控检查，发现问题，现场反馈，督导科室及时整改。

三、落实人才培养，提高护理队伍整体素质   

（一）积蓄后备力量，打造人才队伍。医院为构建梯队结构合理的护理专业队伍，于11月份出台了《关于建立青年护理人才库的实施方案》，每2年选拔和培养一批青年护理人才。12月15日—17日，通过笔试、操作、民主测评最终确定20名青年护理人才入围。下一步护理部将依据人才培养计划逐步落实。

（二）加强队伍建设，更新管理理念。今年共选派护士长59人次参加省、市级管理培训班。提高了护士长的管理水平，促进了我院护理专科水平的发展。邀请市立医院护士长来院授课，交流管理经验。9月份，选派6名护士长前往滕州中心人民医院进修学习。为下一步晋级三级医院打下基础。

（三）加强专科培训，注重人才培养。

1、全年共选派20名护理人员前往上级医院进修学习及取得省级专科护士资质。学习的专业有：重症护理、急诊急救、血透室、呼吸内科、手术室、眼耳鼻喉、神经内科、康复科、中医适宜技术、内镜；并顺利取得血液净化护理专科护士、产科护理专科护士、康复护理专科护士、肿瘤护理专科护士、急诊护理专科护士、重症护理专科护士、手术室护理专科护士及PICC专业技术资质。护理部组织进修返院护理人员开展业务讲座、进修汇报4场，以带动科室整体业务水平的提高。今年共选派8名护理人员参加山东省护理学会专科护士培训班，获取8个专业省级专科护士证书；4月份邀请中医院杨玉光老师培训中医适宜技术。

2、对《护士分层管理规定》进行了重新修订，10月份完成层级进阶考核工作，全院共有71名护理人员通过理论、操作考核及科室评议顺利通过层级晋阶。

（四）加强专科护理开展，11月份开设PICC门诊，PICC置管63人次、维护860人次。压疮小组参加会诊4例，护理会诊穿刺286例。4月份邀请上级专家对导管固定相关知识进行了培训。全年共选派35名护理人员参加枣庄市各护理专业委员会会议。

四、加强患者风险管理，保障护理安全

（一）加强对低年资护理人员进行重点规章制度的培训与考核及不定期监督检查，减少差错发生，保障病人安全。1—12月组织理论考试5场，考核护理人员867人次，合格率98%；操作考核4场，考核护理人员543人次，合格率100%。

（二）坚持护士长夜查房，督促检查护理人员岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的偏差，及时予以纠正处理。全年护理夜查房24次。坚持每月召开护士长例会，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。

（三）落实对患者下肢深静脉血栓风险的评估，重点做好预防知识的宣教，预防措施的落实，减少下肢深静脉血栓的发生率。护理部针对《静脉血栓栓塞症防治手册》、《薛城区人民医院住院病人VTE风险评估表》内容，组织医院质控组进行专项督导检查，发现问题：医护人员在此项工作中不能做到紧密衔接，对于评估出的高风险患者，预防及处理措施不及时。针对此问题：护理部统一要求科室每日对评估出的VTE高风险患者要有动态统计和提示，督促医生及时处理。

（四）加强护理不良事件的管理，定期汇总分析，并对重大不安全事件进行根因分析，制定具体有效的改进措施。全年组织召开护理质量与安全分析会议4次。护理质量与安全分析会由发生不良事件科室的护士长将典型案例制作成PPT，分析发生原因，提出整改措施，再由其他科室护士长提出不同意见。通过剖析，提高了护士长的参与程度，加深了对不良事件的印象，最大限度避免类似问题再在本科室发生。鼓励护理不良事件主动上报，1—12月共计上报护理不良事件113例、其中标本采集缺陷9例，跌倒23例，导管滑脱11例，给药错误11例，医嘱处理及执行缺陷13例，坠床11例，走失2例，自杀1例，其他32例。压疮293例(院外压疮96例，难免压疮193例)。全年召开安全警示教育会议2次，会议上就典型案例与护士长进行深刻剖析，大家集思广益，制定整改措施。通过安全警示教育会的召开，能够互相警示，最大限度保障了患者安全。

（五）为提高护理人员应对突发情况的处置能力及急救水平，6月20日，护理部联合医务科举办了多人协作心肺复苏技能竞赛，共有100名医护人员参加，经过激烈角逐，最终28名医护人员获奖。此次比赛全面提升了全院医务人员岗位胜任能力，为急危重症患者的有效救治提供了有力保障。

（六）年内针对医院机动护士库人员进行了2次培训，2次考核，提高了护理人员紧急状态下的急救水平，保证了应急状态下护理人员需具备的应急能力。 

五、提升护理服务品质，改善群众就医体验

（一）为持续提升患者满意度，打造人文护理标杆，10月份出台了《“为您服务从我做起”关于全面提升护理服务品质的实施方案》。以入院、出院护理，晨晚间护理、护理巡视4个重点环节，制定出12条服务标准，以点带面，力求达到礼仪规范、服务主动、环境温馨、流程顺畅、操作舒适、安全护理的效果。进而提升护理服务品质，改善群众就医体验。此实施方案自2020年10月15日开展至今，各临床科室共收到锦旗33面，表扬信116封，提名表扬护士共415人次。2018年住院患者满意度平均为95.65%，2020年满意度平均为99.71%，比去年增长了4.06%。

（二）“317护”健康宣教平台运行良好：“317护”健康宣教平台是我院“提高医疗服务品质，改善群众就医体验”活动的一项亮点工作。全院护理人员高度重视，积极推送。3月份，各临床科室健康宣教平均推送率达到60%；为进一步提高推送率，4月份护理部出台了《关于提高“317护”推送率的管理规定》，将“317护”扫码宣教列为患者入院的第一项工作内容，4月底，全院各临床科室平均推送率达到了98.2%，提前完成目标，同时获得全省“最佳知识传播医院奖”。全年共推送健康宣教课程109578篇，推送率85.54%，患者或家属阅读量为77496篇，阅读率85.08%。自10月份起，利用“317护”平台开展住院患者满意度调查10次，被提名表扬护理人员356人次，住院患者满意度平均为99.99%。“317护”健康宣教平台的铺开使用，使我院的健康宣教工作更加简单、有效、生动，使宣教更有针对性，患者更容易接受，提高了住院患者满意度，同时减少了护理人员的工作量，提升了护理服务品质。

（三）每月继续对二级回访结果进行书面反馈。1—12月份，对护理人员提出表扬300人次，服务态度不满意问题13条，与去年同期相比下降了43%。

（四）全年开展延续护理服务9例，神经内科为非住院患者更换尿管1例、更换胃管2例；重症医学科为非住院患者更换尿管3例，更换胃管3例。限于医院门诊不能购买部分耗材，以及交通、收费问题，导致延续护理服务开展例数不尽人意。

（五）加强护士职业礼仪的培训、学习，针对2018年度新入职的护理人员进行《护士职业礼仪规范》培训。共组织2场，培训44人次。通过培训，进一步规范护理人员的仪容、仪表及服务行为。全年开展业务讲座24场，共计培训护理人员680人次。

（六）获得的荣誉及奖励

2020年8月在“2020年红十字应急救护比赛”中，血液肿瘤科二病区王宁同志荣获应急救护演讲个人单项二等奖、急诊科孙翠梅同志荣获成人心肺复苏个人单项二等奖、神经外胸外科朱箫同志荣获创伤救护个人单项三等奖；2020年10月在由中国抗癌协会康复与姑息治疗专业委员会主办的“GPM最强音全国总决赛”中血液肿瘤科二病区程朋玲同志荣获团体二等奖；2020年12月在由山东省护理学会主办的“山东省‘天使杯’青年护士心肺复苏技能竞赛”中，手足外、脊柱外科程艳同志荣获个人三等奖、急诊科刘峪荥同志荣获个人二等奖。

六、实习带教工作

2020年医院共接收护理实习生63人。护理部组织实习生考试2次，组织业务讲座24场，对于不能及时参加者，按照实习生管理规定进行处罚。业务讲座后，护士长针对专科知识进行授课、讲解，并留置课后习题，要求实习生完成学习笔记并上交作业，以此加强实习生对专科知识的掌握、记忆，促进实习生教学质量的加强与提高。学生们能够积极参加医院组织的各项活动：先后参加医院宣传片拍摄、中小学生查体、“急救白金十分钟”宣传等活动。

七、工作中的不足

缺点和不足：

（一）因计划生育政策调整，护理人员因生育、哺乳等因素导致人力资源配置不足，临床低层级护理人员占据了较大比例，存在一定安全风险。

（二）对护理人员的培训时间难以保证，培训师资缺乏，影响培训效果。

（三）专职护理质控人员缺乏，对全院的质量监督检查存在漏洞，弱化了质控效果，不利于全院护理质量的提高。

（四）护理管理人员缺乏相关管理知识，护理管理指标不明确，护理质量持续改进效果不佳。

（五）年轻护理人员对患者安全目标的理解不深刻，主动参与管理的意识不强，安全意识差。

    整体护理是强调以人为中心，并以现代护理为指导,而质量控制的目的是零缺陷。在护理质量控制管理中，强调以人为本，充分发挥每位护理人员的主观能动性，让每位护理人员在工作中，对自身行为自觉地依照标准和制度进行约束和控制［1］。在开展坚持“以人为本”的整体护理过程中，如何保证病人从入院到出院的整个过程中，都有护士对其生理、心理、精神、社会等问题，以及所涉及的治疗、护理、健康指导、检查等，进行综合的、全面的、系统的高质量整理护理。使病人在不同的疾病阶段都能得到针对性的护理，以满足病人身心健康的需要。出院时，病人及家属乃至一些亲朋好友都能掌握一定的防病知识、保健技能、自护技能。为此，我们必须采取有效的质量控制措施，使整体护理质量的管理和控制不断改善和保持高水平。

    在质量控制过程中，要重视基础质量，把握好关键环节，必须具备三个转变：书写格式质量转变为内涵质量，终末质量转变为环节质量，事后控制转变为预先控制。高质量的病历书写，娴熟的操作技术，来源于高标准、高技术、严要求。让护士体会到护理病历的书写、操作技术及服务态度是检验工作能力的标准之一。利用质量控制，使护理质量、措施、计划相呼应。同时质量控制可提高护士自身素质。护理质量控制有着重要的导向作用，是推动整体护理工作更加深入开展的关键。只有采取有效的措施，使整体护理真正落到实处，收到实效，严格的质量控制才是整体护理成功的保障［2］。只有整体护理的不断深入开展，护理质量才能真正提高。

1  护理质量的全程监控

1.1  基础质量控制 

岗前培训及教育，对于新毕业的护士，岗前培训的目的是预防紧张心理，加快熟悉环境和工作，转变护士行为与观念。“以疾病为中心”的功能制护理实施多年，要适应新的模式，新的质量要求，必须转变为“以病人为中心”的观念。只有思想观念、服务观念、护理工作模式彻底转变了，才能想到病人，才能为病人尽可能创造好的护理环境，有利于护理质量提高。才能变被动服务为主动服务。主要训练内容包括医院和护理部理念，了解医院的各种规章制度、考勤纪律，认真学习病历书写规范，掌握病房管理质量标准、基础护理质量标准等，加强基本技能培训，学习和巩固疾病相关知识，培训结束，考核合格后方可分到科室。安排高年资护师带教辅导，为护理质量控制打下坚实的基础。

1.2  环节质量控制 

环节质量控制是尤为关键的一点。分科室质量控制和行政管理部门质量控制——护理部质量控制和院部质量控制，其中以护理部质量控制为主。

1.2.1  科室质量控制 

重点是进行质量过程的控制，严格落实岗位责任制，认真履行职责，做到人人参与，人人尽责的工作环境。①科室成立质控小组：由护士长、副主任护师、主管护师和办公护士组成，通过多种途径、多种形式进行质量控制，让每个成员都参与到护理质量控制中来，每个护理成员都是护理质量的直接参与者。充分挖掘护理人员的潜力，提高服务质量。质量控制小组每周检查并打分，及时发现问题，及时进行整改。②质量控制内容：可分为整体护理质量、病房管理质量、基础护理质量、特一级护理质量、消毒隔离质量、护理文件的书写质量、抢救药品质量、当日安全质量等，每个护理人员都要掌握其质量标准，考核细则，并在工作中体现。③定期检查：每周专项检查，每次1个或2个项目。第1周：病房管理质量，整体护理质量。第2周：基础护理质量，特一级护理质量。第3周：消毒隔离质量、各种记录笔记。第4周：护理文件书写质量，急救药品、物品质量。每周五安全疏理，月末进行质量回顾。全科护士每月进行1次业务学习、业务查房、理论考试、操作技术考核，同时与个人效益挂钩。

1.2.2  随机检查 

护士长利用下病房机会，接触病人，查看措施落实情况，护士长通过对危重病人、疑难病人、新开展的大手术病人查房，通过床边教学，使护理人员从实践中提高工作能力和工作质量。护士长应重视人才的培养，努力为她们争取或创造学习和深造的机会，这也是提高护理质量的一个途径。

1.2.3  每日督查 

每班提前15 min～20 min到病房了解昨日护理措施落实情况，计划和措施是否相呼应，哪些措施有待改进，以便重新对病人进行评估，修改计划，严格落实交接班制度和查对制度，这样有利于查漏补缺，这是提高护理质量的核心。同时阅读交接班报告，清点物品。而质控小组则全面掌握情况：如病员总数、危重病人、急需处理的问题等。护士长利用晨会、集体交班机会向工作人员全面了解情况，并布置工作，提出工作中的注意事项。

1.2.4  每月工休座谈会 

工休座谈会是拉近护患距离的桥梁，是医、护、患三者相互沟通的纽带，通过真诚对话，让病人敞开胸怀对工作人员讲实话，提出工作中的不足，对提出的问题科室能尽快解决的尽快解决，科室不能解决的要向病人和家属解释清楚原因，给病人满意的答复，从而取得病人信赖、理解和支持。对提出的好的建议和意见应及时采纳并改进。

1.2.5  科室质量控制结果 

通过以上系列措施，安全质量得到了有效保障，通过检查、考核、反馈对现存的问题科室及时掌握，对潜在的问题能够及时发现，迅速纠正偏差，尽力避免和杜绝护理缺陷及差错的发生，确保了护理工作的安全，科室质控小组应紧紧围绕护理部的管理目标和工作进行，把握优质、高效、便捷的原则，实施全过程质量控制，坚持持续改进的观念，才能不断提高技术水平和质量，提升科室形象，继而提升医院形象，使医院在激烈的竞争中立于不败之地。

2  护理部质量控制

    护理部质量控制是医院护理管理工作的重要环节，护理部在医院管理中起着承上启下的重要作用，对护理质量实施控制是护理部的重要职能。

2.1  制定护理质量标准 

护理质量标准是控制与评价质量的基础和准绳，更是质量控制的依据。合理科学的质量标准是护理质量控制取得成功的关键。对病房管理质量、整体护理质量、特级护理质量等项目制定考核标准和检查细则。标准必须符合国家以及卫生部相关法规，标准能体现“以人为中心”的指导思想，标准要有可行性、系统性、科学性。

2.2  制定科室合理的职称配置比例 

护理部与人事科共同完成。护理必须有足够的人员编制，并且保证每一护理单元人员的知识结构及职称结构科学合理。

2.3  护理部成立质量控制小组 

按质控不同内容和每位护士长的专业特点，分别组成相关的质控小组，按照护理部制定的标准，进行全院护理质量督查和指导，定期进行质量考核、做出质量决策、处理质量问题、完善质量标准。

2.4  护理部人员下科室 

护理部坚持每日下科室，深入病房控制关键环节，如危重病人、新开展的大手术、疑难病病人。新病人的病情观察是否认真到位，治病护理是否及时，是否严格执行了规章制度、操作规程，通过这些关键环节的控制去发现问题，及时反馈给当事人并立即改正，同时深入病房，也真实反映了科室存在的问题，促使大家时刻牢记制度、准则，把病人是否舒适、满意作为评价自己工作的质量标准，对工作的不足不断改进完善，从而提高护理质量。

2.5  制定考核制度 

包括理论考试、护理技术操作考核、病人满意度等，考核结果均与个人效益挂钩。

2.6  健全夜查房制度 

护士长的夜查房不能只流于形式，强调夜查房内容，岗位职责，护士的“慎独”精神，做到白天护理工作质控与夜间护理质控相结合，使全院护理质量控制形成一个自查、自审、日查、夜查的质量控制网络。

2.7  每月1次的护士长会 

邀请业务院长参加，将全院存在的共性和个性问题、差错事故、病人投诉在护士长大会上进行反馈，以便全院引起高度重视，在例会上，要讲清真相，要自查、反省，勇于自我批评和接受他人的批评，达到相互监督、相互促进，使护理质量工作良性循环，同时要通报护理部质量考核名次及得分情况。

3  终末质量控制

由办公护士和专职质控护士共同完成，对其中问题上传下达。同时在质量控制中有几项指标不能忽略：对病人的满意度以及病人对工作人员的满意度、护理诊断的准确率、护理措施落实力度、健康教育覆盖率。

    护理是一门高风险的专业，护士面对的是人的健康和生命，所从事的是以人为对象的一种特殊职业。护理工作在整个医疗工作中的地位越来越高，随着我国医疗卫生事业的不断发展和进步，人们的法律意识不断增强，对护理工作的质量要求也越来越高，医疗风险也随之升高。我们面临前所未有的挑战，所以护理人员必须加强整体护理中的质量，加强自身学习、三基训练，提高心理素质、人文素质、创新素质，树立“质量第一”的意识。

【参考文献】

[关键词]医院感染；控制；管理；措施

对患者实施手术的重要场所就是医院的手术室。从医学来讲，手术室是医院所有科室中最容易感染的地方，手术成功的关键并非完全取决于主刀医生的技术水平，严谨的控制感染也是至关重要的。由于手术而导致的病菌感染，在很大程度上使患者的痛苦增加，同时给患者带来了沉重的经济负担，更为严重的是手术感染对患者的生命构成了威胁。因此，为了提高手术的成功率，控制手术感染，解决手术感染所带来的一系列的问题，就必须要要采取有效的措施对手术室医院感染进行严格的控制与管理。

1 手术室医院感染存在的问题

当今，我国手术室医院感染管理存在着很多的问题，因手术感染而危及生命的患者数不胜数，这些问题包括:①手术室缺乏相关管理制度，致使手术室之外的病菌带进了手术室内。②手术的医疗器械是采用高分子材料并通过严格的技术来制成的，因此，在对这些手术器械消毒时不能用腐蚀较强的消毒液来进行杀菌处理，也不能使用高压杀菌的方式进行杀菌，而有些医护人员忽略了这一点，此外，许多医疗器械的消毒不完全，这就很容易导致感染。③手术的医务人员未对自身进行严格的消毒，而且使用过的擦手巾未及时灭菌。④手术后的废弃用品没有采取相应措施进行规范处理。⑤在购置一次性手术用品时，如果引进的是不达标的卫生用品，将严重的导致感染。

2 加强手术室医院感染控制与管理的措施

21 健全手术室医院感染管理制度 医院的管理人员以及医院感染科室的医务人员应该根据我国相关法律法规来完善医院的各项规定，并制定有利于手术室医院管理的措施与制度，对所制定的措施和制度全面的实施。此外，还要制定相关的惩罚制度，无论是护士还是主治医生，只要有违反规定者，一律按照制度作出惩罚，并追究其责任，以保证这些规章制度的有效实施。

22 定期对医务人员培训 医院感染科室的各医务人员应该对手术室感染方面的知识进行全面的了解，并熟悉所有的消毒灭菌的方法。医院管理人员应该对感染科室的工作者定期的培训，加强每一位医务人员的感染控制意识，巩固消毒灭菌方面的知识，并根据医疗设备及医疗方法的不断改进，及时的对感染控制知识进行更新。经过培训之后，医院还应该定期对感染科室的医务人员进行全面的考核，考核不合格的人员严禁进入手术室操作。此外，护士长要对每一位护士洗手、消毒隔离以及防止污染等方面的知识进行严格的检查和管理。医院管理人员应督查医院各项管理制度的实施情况，加强医务人员防感染的意识，并深刻的认识感染的危害。

23 加强对手术室环境的管理

231 手术室布局要合理 医院的手术室内外一般都是由走廊包围的，手术室的布局是尤为重要的，应该将无菌区、清洁区以及污染区严格的分开。手术室内部的地面、天花板以及四周的墙壁应该光洁并且无任何的裂痕。除此之外，手术室应该有较好的排水设施，能够及时的供手术人员对手术用品作清洗和杀菌处理。

332 加强对进出手术室的人员的控制 除了参与手术的各医务人员，严禁其他的人员进入手术室；进行手术时应该将手术室的所有门关闭，最大程度的减少医务人员的来回走动；医务人员中身体部位或者呼吸道有感染的禁止进入手术室；手术之前，医务人员应该将手术中的所有医疗器械以及用品准备完全；进入手术室的医务人员应该更换已经严格消毒处理的专用手术服、帽子、口罩和鞋，并穿戴规范。

333 对手术室内的空气进行严格的消毒 手术室每天都应该进行空气消毒，消毒机消毒时间控制在1 h左右；手术室使用前后必须进行清洁和消毒；手术室内的医疗器械和物品应该安放整齐、到位，医疗器械和物品每天都要进行消毒处理，禁止随意移动医疗器械的位置；手术室专用的扫把、拖把以及抹布都应严格消毒，并用消毒水进行清洗，使用前后都要采取类似的处理措施，并将扫把放在指定的位置；空调过滤板每个星期都要清洁1次；手术室应该每月对空气做1次培养，并采用水平或者垂直层来净化手术室内部的空气。

334 严格的清扫手术室 应该将手术室的地面清洁用具及手术室清洁用品采取规范的清洁方法来清扫，并且将清洁用具摆放整齐，手术前后用清洁巾对无影灯、窗台、手术台、走廊地面等进行仔细的擦拭，擦拭的同时要开启净化空调来对手术室净化。

34 科学的管理手术物品

341 一次性手术用品 医院手术室的最大传染源就是受术患者的排泄物、体液、以及血液等，对这些传染源应采取有效的措施加以防范和控制。医院手术室一般都采用一次性卫生手术用品来处理这些传染源，对这些传染源处理时应该注意：①严禁一次性手术用品的再次利用，将这些用品统一安排回收，以避免一次性医疗用品的重复使用给人们的身体以及环境带来危害和污染。②严格的控制一次性医疗物品的购置工作，要购买质量良好、生产厂家正规的一次性医疗用品，并将这些引进的医疗用品作备案处理，详细的将厂家名称、厂家地址以及用品的规格、型号、数量、生产日期详细的记录下来。

342 手术用具及器械 对手术用具及器械的清洗工作是控制手术室医院感染的重要内容。手术中所有可能用到的手术用具应该采用压力蒸汽进行杀菌处理，采用压力蒸汽来杀菌不仅节约时间，而且杀菌彻底。对于一些塑料和橡胶类手术用品不能用高温灭菌法，应采用科学有效的环氧乙烷来进行低温杀菌，以免损坏手术用品，导致感染的产生。

4 讨论

实践证明，通过采用以上手术室医院感染控制与管理的措施，手术室医院的感染率大大的降低，提高了手术的质量。手术室医院的感染控制体现了医院的管理水平，如果感染得不到控制，不仅会损害患者的身体健康，而且影响医院的信誉以及经济效益。当今各所医院之间存在着激烈的竞争，医院只有不断的加强管理实力，才能够在竞争当中取得优势地位。

参考文献

［1］ 刘永华一次性使用医疗卫生用品的规范化管理中华医院感染学杂志,2003,13(4):362.

［2］ 余利君新加坡医院手术部位感染控制中国实用护理杂志,2006,22(3):72.

关键字:大型医院;洁净手术室;施工工艺;质量控制

中图分类号：U215.14文献标识码：A

一、前言

随着经济发展，人们对生活质量也有新的认识，健康是其首要选择。大型医院作为服务大众的医疗机构，其手术部的建设不仅要考虑医疗本身需要，更要符合人们治疗期间身心健康需求。洁净手术室是近年来各大型医院建设中重点部分。加强对大型医院的施工工艺及质量控制，对于医院的建设十分重要，需要我们不断的加强对其的研究，确保其施工质量符合要求。

工程概况

某医院洁净手术室项目，建筑规模为净化工程总建筑总面积约1200㎡，框架结构，主体1层。其中千级手术间1间，正负压转换手术室2间，万级手术室2间。

三、施工工艺分析

（一）施工顺序

在遵循施工程序，符合施工工艺，保证施工方法质量的前提下，确定施工顺序为：墙体搭架墙内管线嵌入式器具墙面顶棚内管线吊顶线角安装顶棚灯饰、风口、烟感、广播、监控地面各类门扇电气插座、开关地面清理交验。各施工段之间的施工顺序由施工起点流向定出。电气安装工程不同于装饰工程，可以分成几个明显的施工阶段，将在装饰工程中有关分部（分项）工程之间进行交叉施工，紧密配合，阶段施工为：预留预埋管线安设设备安装，力求各工序井然有序，低耗高效，缩短工期，科学的组织施工，全面完成各项施工任务。

（二）主要分部分项工程施工方法

1、工厂化手术室施工新工艺

通过应用工厂化手术室施工新工艺，将大部分设备、材料在工厂加工成型，现场进行装配。给施工带来以下几个好处：

A、施工工艺变得简单，动用的施工器具减少，变现场质量控制为工厂化质量控制，工厂的大规模加工和自动加工设备使工件加工精度提高、质量稳定。

B、不可预期的施工接口、材料、工艺减少，大部分材料和设备成为工厂生产制造的标准件，容易控制施工成本，对降低工程造价提供了条件。

C、减少了施工工程的机械加工、焊接工序，降低了施工对环境的影响。

D、施工工期容易精确计算，保证了施工工期。

2、围护结构施工方案

本工程手术室墙体龙骨采用定制C型钢组合装配而成，墙板和吊顶板采用1.2mm电解钢板内衬9.5mm石膏板制成；采用挂节方式安装，然后再全部焊接成一个整体，焊缝处用金属腻子填平，并打磨平整；最后再喷金属底漆、面漆三遍成型，形成无缝效果。

洁净走廊墙面、洁净辅房墙面均采用轻钢龙骨玻镁板贴4mm双面防火塑铝板成型，吊顶采用采用上人型轻钢龙骨衬以玻镁板贴4mm双面防火塑铝板成型；.

其余走廊和辅房墙面除湿区采用瓷砖墙面外，其余墙面有土建隔墙的采用土建隔墙平整后刷三道防霉、耐擦洗进口乳胶漆，没有土建隔墙的采用轻钢龙骨防水石膏板墙体平整后刷三道防霉、耐擦洗进口乳胶漆全部采用土建墙体直刷进口抗菌涂料墙面。手术部洁净走廊、内洁净辅房、清洁辅房墙面（除湿区外）吊顶材料与墙面相同。手术部湿区(清洗、打包、消毒)吊顶材料采用铝塑板，清洁走廊吊顶采用上人型轻钢龙骨衬以9.5mm石膏板直刷进口抗菌涂料成型。

（1）围护结构施工流程

清扫场地地坪验收定位放线墙体龙骨吊顶龙骨嵌入式器具不锈钢门套壁板施工顶板施工自流平铺设地板施工门体、灯具安装清扫嵌缝密封

（2）墙体、吊顶安装

A. 材料进场墙体构件应按施工进度计划要求，运抵安装现场，轻搬轻放，避免划伤，并分类整齐堆放，严加保管。

B. 测量放线严格对照施工图，现场测定轴线，标高尺寸，清理安装现场，准确放出大样。龙骨安装前必须严格放线，墙角应垂直交接，防止累积误差造成龙骨倾斜扭曲。

C. 材料检验墙体构配件材料安装前，严格检查其规格性能和完好程度，不合格或已损坏的构配件材料严禁安装。

D. 现场清理安装现场必须随时保持清洁，无积尘，并在施土过程中对零部件和场地随时清扫。

E. 龙骨安装在施工安装时，应首先进行隔墙、吊顶龙骨等主体结构和楼面、地面的连接固定。根据放线图首先安装沿地龙骨，调平之后组立隔墙竖向龙骨，要用吊线锤控制壁板的垂直度，竖向龙骨的垂直度偏差不大于0.2%；之后安装吊顶龙骨。

四、质量控制措施分析

（一）树立质量是企业生命的观点，强化群众质量意识，明确各项目和各工序质量负责人，运用全面质量管理的科学方法，实行全员、全面、全过程的质量控制，针对质量通病的难题开展攻关，责任落实到每一个人，实行质量层层责任承包，各级施工人员要狠抓施工质量并以身作则。

（二）建立操作岗位责任，严格按“三过程管理”并与“过程挂牌”制度相结合，做到检查上过程，保证本过程，服务下过程。严格执行“自检”、“交接检”，确保过程质量达到要求。

1、自检：上岗工人严格按工序要求进行操作，每道工序完成后立即进行自检，自检中发现不合格项，班组立即改正，直到全部合格，班组长填写自检表并注明检查日期，由项目技术负责人监督制执行。

2、交接检查：过程间的交接检查，包括工程质量、过程完成后的清理和成品保护内容。由技术员主持上道过程合格才可交给小道过程，交接双方在记录上签字并注明日期。

3、隐蔽验收：凡被下道过程所掩盖而无法进行质量检查的过程、分项工程，由技术员及时组织隐检，并填写报告单交专检人员验收。需监理人员进行的隐蔽检查项目，质检员应及时向监理人员、业主提供隐检报告，并督促其完成隐检工作，隐检记录由技术员及时反馈送交资料负责人处归档。

4、预检验收：由技术员填写预检报告单，交专职检查人员检查验收，及时反馈送交技术资料负责人归档。

5、分项工程质量评定：分项工程全部过程完成以后由项目经理根据质量验收标准组织有关人员共同进行质量检查，技术员填写分项工程质量评定表交专职质检员签认核定质量评定等级。不合格按《不合格品控制程序》处理，并得到监理的认可，并将两份评定表定期交项目技术负责人处归档。

6、特殊过程控制已在“项目质量计划”中予以规定，在实施中均作为质量管理点加强管理，按技术交底要求由工长对工艺和参数进行连续监控并记录。

7、工作记录及过程资料均按国家相关规定和本工程质量指导书中规定的条款进行跟踪管理和层层记录，由技术员、班组长和工长填写清楚，质检员签字，每天下午5点上报生产碰头会，交负责人进行存档。

（三）施工过程质量控制

1、技术交底流程

技术部向设计师请教技术部向施工各段长交底各段长对专业班组长交底各班组长对主要工人交底。

2、技术交底制度

“技术交底”是在单位工程或分部（分项）工程正式施工前，对参与施工过程的有关管理人员、技术人员和工人进行的一次技术性的交待，交待内容必须使得参与施工的人员对施工的对象从设计情况、结构特点、技术要求到施工工艺等方面有一个较详细的了解，以便科学的组织施工，合理的安排工序，避免发生技术指导错误或操作失误。

技术交底的具体内容包括：

设计交底：由技术负责人主持，邀请设计人员主讲，施工专业负责人参加，详细介绍设计图纸的要求，工程特点，质量标准。

施工组设计交底：由项目部项目技术负责人或专业工程师向各专业工种的班组长进行技术交底。

3、设置质量控制点，明确难点解决措施

对技术要求高，施工难度大的某个工序或环节，设置技术和监理的重点，对操作人员、材料、工具、施工工艺参数和方法均重点控制。比如嵌入式器具、自动门、高效送风装置等，针对质量通病或质量不稳定、易出不合格品的工序，事先提出控制措施。由技术部管理人员轮流值班全工序过程监制，不得有误。

4、施工操作的质量控制

手术室工程的最终效果，施工操作过程起着决定性作用，所以加强施工过程施工操作的质量监控是相当关键的。必须从以下措施入手。

建立“样板天制度”

即在每一道工序开始时，第一天做样板，邀请监理公司、业主代表、本公司技术人员一起进行检查和评定，检查该项工作所有的材料、工艺是否满足要求，通过鉴定以样板为标准开展大面积施工。建立“样板天制度”是一个确定用料、施工工艺和质量标准的过程，又是培训施工队伍的一种形式。施工过程中班组人员固定，定人定部位操作，便于提高操作熟练程度和掌握技巧。

建立样板模型做法制度

对特殊部位关键做法，先按1∶1比例做模型，获得业主、设计师、监理工程师认可后再施工。

（四）质量通病及防治措施

1、墙、顶板质量通病及防治措施

（1）拼板处不平整防治措施（2）先安装龙骨，边安装，边调平。只要主龙骨标高正确，板面平整度即可改善。（3）应该使用专用机具与配套材料

2、吊顶大面积不平整，坡度暴露比较明显防治措施

（1）按规定在楼板地面弹吊杆的位置线，顶板规格尺寸确定吊杆间距。（2）从稳定方面考虑，龙骨与墙面之间的距离，应不小于10mm。（3）自攻螺丝与板边或板端的距离，不得小于10mm，也不宜大于16mm，因为受到龙骨断面所限制。板中间螺丝的间距不得大于200mm。（4）铺设大块板材，应使板的长边平行于副龙骨方向，以便螺丝排列。

3、成品保护

（1）装饰板安装完毕后，不得随意剔凿，不得随便上人，如果需要安装设备，应用电钻打眼，严禁开大洞。（2）板面严禁锐器刮檫，防止损伤。（3）吊顶及夹墙内的风管、气管、电管、水管，在末上板之前应验收完毕（4）安装灯具和高效送风装置等，不得损坏和污染吊顶。（5）不得将吊杆吊在吊顶内的通风、水管等管道上，以防损坏暗管和共振（6）吊顶安装完后，后续工程作业时，应采取保护措施，以防污染。

4、成品、半成品保护措施

半成品、成品保护是工程质量管理、工程成本控制和现场文明施工的重要内容。制定保护成品措施，既保护自己的成品，也保护其他专业的成品。

半成品、成品的保护是装饰施工中的老大难问题，各工序交叉作业多，稍一不慎，便会对已竣工部分造成破坏，又需重新施工，既耽误工期又浪费材料。所以成品保护非常重要，要使每个工人建立起成品保护意识。

5、建立“工序交接卡”制度

在各工种交接时，采取“工序交接卡”制度，交接双方对上道工序的成品和设备须进行检查并实行书面移交手续，下道工序的操作者必须认真保护，造成损坏和丢失要全面负责。严格执行上道工序不合格不发放下道工序材料制度，“工序交接卡”见表

6、成品保护的具体措施

（1）成品保护的方法主要有护、包、盖、封四种方法

护—就是提前保护。如墙面完成后防止在进行顶棚和地面施工时受污染，应不能揭下塑料薄膜纸，需要保护起来。在门口位置及转角等交通道口，为预防受碰，要多贴几层薄膜纸或再贴上小块木条。

包—就是包裹。如不锈钢拉手，器械柜、送、回风口等，应进行包裹，电气开关，插座、灯具也应包裹。盖—就是表面覆盖。如地面工程完成后，用地毯胶垫进行表面覆盖，在通道位置还应盖上木夹板。封—就是封闭。如洗手间、主楼梯施工后应封闭起来，达到保护目的。

（2）根据施工程序绘制施工流程表，此表标有工作内容和完成时间。如不符合流程时间的工种一律不准进入他人施工区。（3）分层分段设专人负责成品保护、治安消防和巡视检查，操作人员凭许可证进入施工区并在入口处办理登记手续，工作完毕由成品保护人员检查，发现问题立即查明责任者。（4）对已完成的区域，派专人负责保管钥匙和开门工作，凡未经许可一概不得进入已完成的房间内。（5）预验后要修整的项目须有特殊许可证方可进入。（6）统一全场成品保护标志，如挂“地面未干”等警示牌加以保护。（7）对于购买的成品保护措施：进场前做好“四验”工作，既检验规格、品种、质量、数量，凡不合格的不进场。做好现场和仓库的管理工作。

（八）根据各部位的特殊性，制定详细的成品保护措施。

7、卫生间等小区域采取临时封闭措施，由专人在上下班或工序需要时开门。

8、橡胶和PVC地板，在施工中前后采取围护，中间开临时出入通道，完工后覆盖珍珠薄膜，用以防尘，并挂牌警示。

9、所有器具、灯具、风口等做好最后一道工序即安装调试好后，包裹好等待验收。（1）加强成品保护教育，制定和贯彻以上保护条例，对于损坏成品者实行罚款制度。（2）所有工序操作者均需对本工序成品完成保护工作，才算本工序完成，才可领到本工序工资。

（五）材料验收制度

1、本工程中所有材料，包括多种原材料、半成品及成品材料，必须先将生产厂家简介，材料技术资料和试验数据及材料样品，实地试验结果等各种技术指标报请业主和监理工程师审批。凡是资料不齐全或未经批准的材料，一律不准进入施工现场。用量大而对质量又至关重要的原材料，虽具备各种上报资料，但仍须对生产厂家的生产工艺、质量控制的检测手段进行实地调查。原材料的质量控制，除资料报批以及对生产厂家实地考察外，对材料在使用前的复检都要严格执行。

2、进材料过程中，材料部根据样板及有关技术指标对进货材料进行严格验收，杜绝不合要求的材料进入现场。

（六）材料保管制度

对购入的材料和成品，设置专门的仓库由专人保管、发放，需要防水、防污的材料按要求分类堆放，妥善保管。

材料的堆放方式：

1、镀锌板材堆放，要用枕木放于地上，小心镀锌层刮伤。

2、石膏板堆放，要架高地面，用以防水、防潮。

3、制作一些木箱，用于存放不规则形状的小单件物品。

4、制作一定的货架，用于存放规格繁多的小件物品，以易于寻找。

5、在仓库中存储的各种材料必须加强保管和维护。针对不同的材料，采取相应的存储措施，如分别考虑温度、湿度、防尘、通风等因素，并采取防潮、防锈、防腐、防霉等一系列措施，保护不同材料，避免材料损坏。仓库管理要有严密的制度，定期组织检查和维护，发现问题，及时处理，并要注意仓库保安、防火工作。油漆等易燃易爆产品尽量减少库存，并要单独分开存放。

（七）利用公司工厂加工半成品，提高专业水平，减少现场制作量

能够在公司工厂加工成半成品或成品的物件尽量要工厂定做，在加工过程中由专业工程师进行监控。特殊设备委托专业厂家定做，设计部跟进，保证实际效果与设计一致。

参考文献：

[1]周纯良,李原浩,饶俊.湖南省医院洁净手术室综合性能监测及管理对策研究（J）.实用预防医学.2010-06-25.

各位领导、各位专家：

      **县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。

    医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积 7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。医院编制床位150张，开放床位200张。

医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105   人。卫生技术人员 246 人，占职工总数的 81% ，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的 19 %。具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比 50:27 。

医院拥有固定资产1800 万元；医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。年门诊量8.5万人次左右，年收治住院病人5218 人。

此次等级医院评审工作启动以后，我们珍惜机会，抢抓机遇，紧密结合“三好一满意”活动、创先争优活动、抗菌药物专项治理活动和2011年“医疗质量万里行”活动，认真对照《山西省二级医院评审评价标准2010版》，寻找差距和不足，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。现将我们的工作简要汇报如下：

一、提高认识，统一思想，领导重视 ，全院动员， 稳步推进

   2009年至2011年，医院一直遵循 “医院管理年活动”中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。

    2010年5月，**市中心医院定点帮扶县人民医院时，县政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲”工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。

   为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以杨小平院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为行政、医疗、护理、医技、感染、财务后勤五个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。

二、重视投入  提供保证

   根据《医疗机构基本标准（试行）》和《山西省综合医院评审标准（试行）》，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公,门诊大楼购置了电梯；二是新建重症监护室；三是新购置DR；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、心电图等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。

三、专科建设  专业打造

    为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，各专业组定期到**市中心医院进行轮训和省人民医院等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术人员形成优势。学科建设不断深化，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市中心医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。

四、关注质量  确保安全

   医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全院医务工作者的质量意识。医院成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。

   长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、有整改。

   医务科配备有专职工作人员6名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。

   医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病室、供应室等）制定了安全管理标准与措施。 

   医务人员严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率≥90%。无丙级病历。2009年至2010年共发生医疗纠纷 3件，经济赔偿3.08万元。未发生一级医疗事故。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。

  我们认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。按照市局要求，各临床科室都逐步开展了临床路径工作，积极加强单病种质量控制，推进合理检查、合理诊疗，有效减轻群众看病就医负担。

 2、门诊方面

    医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、饮水、停车、公用电话等便民措施。科室标识规范、清楚、醒目，导向易懂。医院工作人员佩戴易于病人识别的标识。门诊各医技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的诊疗环境。 医院有针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间