病历资料包括哪些？

2024-06-27 02:52| 来源: 网络整理| 查看: 265

病历资料包括哪些？

法律快车官方整理更新时间： 2020-05-23 05:19:22 人浏览

导读：

核心内容：病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。下面由法律快车小编为您介绍病历资料的相关知识，感谢您的关注。

　　核心内容：病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。那么病历资料包括哪些内容呢？下面由法律快车小编为您介绍病历资料的相关知识。

　　病历资料包括的内容：

　　一、病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料两种类型：

　　1、客观性病历资料：

　　《医疗事故处理条例》第10条规定：

　　①门诊病历；②住院志；③体温单；④医嘱单；⑤化验单(检验报告)；⑥医学影像检查资料；⑦特殊检查同意书、手术同意书；⑧手术及麻醉记录单；⑨病理资料；⑩护理记录。

　　患方可以要求复印；医疗机构有提供复制病历的义务。

　　国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

　　2、主观性病历资料：

　　《医疗事故处理条例》第16条规定：

　　①死亡病例讨论记录；②疑难病例讨论记录；③上级医师查房记录；④会诊意见；⑤病程记录。

　　患方不能要求复印；但可以要求封存。

　　二、患者有复印或者复制客观性病历、封存主观性病历(可以封存病历资料的复印件，由医疗机构保管)的权利；也有妥善保管门诊手册、不得抢夺病历资料的义务，以及在复印、复制病历时缴纳工本费的义务。

　　三、医疗机构有妥善保管门(急)诊病历(医疗机构建有的门(急)诊档案的)和住院病历的义务。

　　四、医生有自主制作病历的权利；但也有按照国务院卫生行政部门规定的要求书写病历的义务，不得对病历进行涂改、伪造、隐匿、销毁的义务(情节严重的，由原发证部吊销其执业证书)；以正确的方式修改病历中的错字的义务(应当用双划线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹)；因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明的义务。

　　住院病历书写要求：

　　1、住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。

　　2、对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

　　3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

　　4、实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。

　　5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。

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引用法条

[1]《医疗事故处理条例》 [2]《医疗事故处理条例》

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