危重症新冠肺炎患者俯卧位通气护理要点（附核查清单和操作视频）

新冠肺炎患者俯卧位通气操作：

有创机械通气治疗患者俯卧位通气又称经典俯卧位通气。

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适应症和禁忌症

适应症：适用于需接受有创机械通气和(或)体外膜氧合器（ECMO，又称体外膜肺）治疗的重症或危重症新型冠状病毒肺炎患者，该治疗应在ICU内实施。 

禁忌症：分为绝对禁忌证和相对禁忌症。

绝对禁忌症就是指绝对不允许使用，一旦使用，其导致严重后果的可能性非常大，包括 ①存在气道梗阻甚至窒息的风险；②心源性肺水肿导致的呼吸衰竭；③身体腹侧体表存在损伤或伤口而影响俯卧位实施；④有颈椎、脊柱不稳定性骨折，需要固定；⑤有青光眼或其他眼压急剧升高的情况；⑥存在颅脑损伤等导致的颅内高压；⑦存在明显的肺栓塞高危风险；⑧急性出血性疾病。

相对禁忌症之一是指一些患者伴发的特殊情况，如①伴有颜面部创伤、烧伤或骨盆骨折、多发伤伴不稳定性骨折；②有癫痫经常发作等神经系统问题；③存在过度肥胖(体重指数>40 kg/m2)；④中晚期妊娠妇女；⑤相关部位存在严重压力性损伤；⑥ Ⅱ型呼吸衰竭，除外慢性稳定的代偿期(pH值>7.36)患者；⑦有近期腹部创伤或外科术后或重度腹腔内高压；⑧新发的下肢深静脉血栓。

相对禁忌症之二是指那些在普通病房不宜实施的绝对禁忌证，若在ICU严密监测下则可有条件放宽实施：包括①存在严重氧合障碍，氧合指数[动脉氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)]

40次/min；③经皮氧饱和度无法实现准确连续监测；④血流动力学不稳定，需使用血管活性药(在充分容量复苏前提下，仍存在收缩压

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开始与结束时机及持续时间

1．开始时机：对符合适应证的患者，应尽早实施俯卧位治疗。

2．撤离时机：经临床充分评估，患者原发病情得以控制，肺部病灶呈吸收好转趋势，恢复仰卧位后氧合指数明显改善，PaO2/FiO2>150mmHg且能维持6h以上，可考虑撤离治疗。 

3．需及时终止治疗情况：①治疗2~4 h后氧合未改善，甚至氧合指数迅速下降≥20%；②治疗2~4h后，动脉二氧化碳分压(PaCO2)进行性增高；③治疗无法获益且出现相关并发症，尤其是危及生命的并发症时，如心搏骤停、血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位或脱出等。

4．持续时间： 建议每次治疗时间尽可能维持12h以上。对于延长治疗时间可获益的患者，若耐受性良好，可考虑延长治疗时间。一旦出现明显并发症，则随时终止治疗。

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经典俯卧位操作规范

1．建立俯卧位治疗团队 应建立由医师、呼吸治疗师、护士等组成的俯卧位治疗团队，职责分明，高效合作，以确保疗效和安全。职责分工举例见表1。

2．操作前准备

（1）患者评估：

①血流动力学，生命体征相对平稳，可耐受体位变化。

②镇静状态，机械通气患者俯卧位治疗时，建议给予深镇静，Richmond躁动-镇静评分(Richmond agitation and sedation scale, RASS)为－5~－4分。

③人工气道，确认气管插管或套管位置，清理气道及口鼻腔分泌物；检查气囊压力，确保在安全范围[20~30 cmH2O]，同时清理气囊上分泌物，减少误吸。

④胃肠道，实施俯卧位前1 h应暂停管饲，并评估胃残留量，避免反流误吸。

⑤其他，检查各导管是否在位通畅，并确认可否暂时夹闭；检查局部敷料是否需要更换；检查并记录易受压部位皮肤状况。

（2）物品准备：翻身单（可承担患者重量且大小合适的床单）、方形与椭圆形泡沫辅料数张、头枕（软枕或马蹄形枕头）、2~3个圆柱形枕头、硅胶软枕数个。

（3）患者准备：

①确定翻转方向，根据仪器设备连接及患者体位翻转的方便性，决定患者是由左向右还是由右向左进行翻转。

②将电极片移至肩臂部，整理监护仪各连接导线，并留足够长度便于翻转。

③夹闭非紧急管路(如尿管、胃管等)，妥善固定各导管，防止滑脱，整理各管路方向与身体纵轴方向一致，并留足够长度便于翻转。

3．操作流程 此处展示信封法

（1）翻转流程：位于患者头端的医师或呼吸治疗师负责监管气管插管、呼吸管路和头颈部，协调团队行动。

图A至图E

按图索骥：

A　将患者侧翻，并在下方铺清洁床单。

B　患者仰卧于床单上。将护理垫分别置于胸前、会阴部，吸水面朝向患者皮肤；将两个枕头分别置于胸部、骨盆、膝盖下方，另备两个枕头置于头端可触及的地方。男性患者注意避开生殖器部位。　

C　将翻身单覆盖于枕头上(颈部以下)，患者双手置于两侧紧贴身体。由位于头端的第一人固定患者的人工气道及呼吸机管路，其余人将患者身上、身下两层翻身单边缘对齐，将其同时向上卷翻身单至最紧，并固定其他导管。

D　由第一人发出指令，与其余人同时将患者平移至床一侧，确认患者及管路安全后，听第一人指令同时将患者翻转为90°侧卧位。

E　所有人同时将患者(由左向右或右向左)行180°翻转至俯卧位。

F　将患者头稍偏一侧，头下放置护理垫和减压枕，留出足够空间确保人工气道通畅，便于吸痰操作；气管切开患者需确保颈部悬空。确认胸腹部未受压，将肢体置于功能位。整理各导管在位通畅并固定。确认易受压处均已放置减压敷料或硅胶软枕。

（2）终止俯卧位流程：

A. 终止俯卧位前须再次确认气管插管或套管位置，清理气道及口鼻腔分泌物，并妥善固定好各管路和连接线。

B. 听第一人指令，同时将患者翻转为90°侧卧位，撤除身上的敷料及软枕，整理好病床，然后5人同时将患者(由左向右或右向左)行180°翻转至原有体位。

C. 重新整理并妥善固定各管路，并确认是否在位通畅。

D. 清洁颜面部，更换气管插管固定胶布，进行口腔护理。

E. 再次检查并记录易受压部位皮肤状况。

F. 评估是否需要调整镇静镇痛药物剂量，恢复管饲。

4．监测与管理

（1）生命体征监测 

 ①观察体温、心率、呼吸、血压及SpO2，翻身时将电极片安置于背侧，正确记录翻身前后上述数据。

②密切观察意识及瞳孔大小、对光反射等情况。

③镇痛镇静管理，如患者躁动，遵医嘱适当镇痛镇静，提高耐受性与依从性，必要时加用保护性约束。

④管路安全，加强观察导管刻度是否与俯卧位前一致，记录管路名称及置管长度，确保通畅，防止出现压迫、扭曲、移位、脱出等情况。

（2）实验室指标监测  经典俯卧位通气至少2~4h检测1次动脉血气分析，根据病情变化调整检测频次；清醒俯卧位至少每日检测1次动脉血气分析，必要时增加频次；以防低氧未改善、通气不足或通气过度。

（3）气道管理

①俯卧位前需进行彻底的口腔护理，并鼓励患者主动咳痰，对不能主动咳痰者，操作前吸净口鼻腔和气道内分泌物

②加强体位引流排痰：重症患者卧床久、体能差、咳嗽弱，分泌物黏稠易聚集在重力依赖区和双下肺部位，俯卧位时有利于呼吸道分泌物引流，应及时清除。

③气道湿化：应依据环境温度、患者耐受性、依从性及分泌物的量与黏稠度等进行恰当的气道湿化。

④酌情予以雾化吸入解痉、祛痰药。

（4）并发症处置

①颜面部水肿和压伤：给予保护敷料或垫高头部15°~30°可减轻水肿发生；如应用镇静镇痛药物易导致患者眼睑松弛、眼球凸出、眼睑和球结膜水肿等眼部并发症。应做好眼部保护，及时使用眼部保护贴、涂眼药膏等。

②神经麻痹及损伤 a．肢体采取自然屈曲的功能体位，避免极度屈曲外旋，减少神经肌肉张力或损伤；b．肢体位置应每2h调整1次，避免神经麻痹或损伤。

③气道相关并发症常见并发症 主要有口咽部出血、气道出血、梗阻、导管脱落等。a．可采用集束化护理策略降低气道相关并发症；b．在翻身过程中由专人负责气道管路，加强团队协作，避免出现管路脱出或移位；c．如果怀疑气管导管堵塞或脱出，应立即评估与处理，必要时将患者转回仰卧位，重新固定或更换导管；d．合理应用镇静药物，酌情使用肌松剂。

④胃内容物反流/误吸 a．优先推荐采用幽门后喂养；b．实施前1h暂停管饲，评估胃残余量；c．管饲速度一般无需调整，实施1h后逐渐恢复原先速度，但须密切观察是否出现呕吐、反流等情况，可考虑使用促进胃肠动力药、经鼻肠管途径喂养及适度抬高床头等措施。

⑤心血管并发症 俯卧位时，因腹内压、胸内压的改变可影响回心血量，可能导致血流动力学不稳定、心律失常等并发症，严重者可发生心跳呼吸骤停。a．须密切监测患者血流动力学、SpO2、动脉血气、呼吸机参数等，及时发现异常问题并处理；b．一旦发生心跳呼吸骤停，应立即给予心肺复苏。未建立人工气道者，可立即恢复仰卧位并开始心肺复苏；已建立人工气道者，应先进行反向心肺复苏，直至治疗小组到达后恢复仰卧位，再继续常规心肺复苏。

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经典俯卧位通气核查清单

“三、特殊人群俯卧位治疗注意点”见下期，敬请期待。

图文来源：护理质量促进联盟

编辑整理：护理传真

责任编辑：张昕芃