临床决策与医学人文（上）

杨柠溪

北京大学医学人文学院研究生

北京大学医学人文学院研究生

编者提示

本文分为两部分发布，今天为上半部分，下半部分下期更新，敬请期待！

临床决策无疑是一项技术性很强的诊疗活动，同时也是一项富有人文情怀的救助活动。单一的技术决策常常使临床决策陷入情感与道德及财务困境，甚至产生医患之间的裂痕。因此，临床医师必须学会将人文关怀融入临床决策的思维过程之中，尝试技术-人文双轨决策，兼顾患者及家属的身-心-社-灵变化及财务承受能力，摸索出一套多元、统合的决策模型，而不是单一、线性思维的局部决策，逐步推行以知情-共情-共担-明智为特征的医患共同决策模式。

编者提示

现代临床决策，同时要彰显医学人文的光芒，使临床决策更加人性化，更有温度，并最终实现医学技术和医学人文并重的双轨决策。

一、技术与人文的双轨决策

临床决策是指医生从多种诊断、治疗方案中择优选择一种最适合病人的方案，其实质是多方案择优，最大程度使患者受益。临床决策不仅对患者的治疗以及预后起着关键作用，直接影响患者日后的康复和生活质量，从宏观上看也影响着社会医疗资源的合理配置，不仅是一个卫生经济学问题，同时也与医学人文有着千丝万缕的联系。受传统生物医学模式的影响，众多临床决策必然是医学技术为主导的单点、单项决策。而现代生物-心理-社会医学模式要求的临床决策，不仅代表着医务人员、临床学科和医院的技术决策水平，同时也要彰显医学人文的光芒，使临床决策更加人性化，更有温度，并最终实现医学技术和医学人文并重的双轨决策。

1.当前临床决策存在的问题

尽管现在越来越多的人意识到临床决策的重要性，一些医学院还开展了针对性的培训课程。而当前的临床决策中，还存在一些问题和局限。

第一，医生的决策重技术路径，轻人文关怀。现今大力推崇的循证医学一直在试图把医学科学化，希望每个患者得到“标准化”的治疗，却忽视了对患者身体、心理、灵性和社会适应等方面的考量。多维度人文关怀的缺失，使得医学变得冰冷，最终降低了医疗质量和患者满意度。

第二，以医生为主导临床决策，患者只是从属地位，“家长式”作风盛行。由于患者与医生存在知识、信息不对称，只能完全听信于医生的决策，与患者沟通的内容、形式以及信息量完全取决于医生，而患者主体体验的疾病完全成为医生工作的客体的对象，完全忽视患者一方的感受和想法。

第三，对于临床决策的选择，医患双方的立足点不同，面对分歧，沟通欠缺。

医生关注于技术路径的选择，选择何种疗法可能达到最好的治疗效果。而患者一方则考虑更多，从生活质量、心理状态、社会适应到经济负担，甚至宗教信仰，都可能因为疾病导致原来平稳的生活状态被打乱，往往陷入不知所措，既希望找到最好的办法，又往往不敢参与自己的临床决策，或者想法容易被医生忽视。

编者提示

医学人文精神指人类的终极关怀与人性关照，能理性认识医学的局限性和边界，以人为本，敬畏生命。

2.医学人文的价值内涵

广义的医学人文包括医学人文精神、医学人文关怀和医学人文学科。医学人文精神指人类的终极关怀与人性关照，能理性认识医学的局限性和边界，以人为本，敬畏生命。医学人文关怀指的是仁心，能与患者共情，尊重患者的想法，在医疗实践中遵从伦理规范，与患者平等沟通。医学人文学科是指探究医学本质和价值的学科谱系，如医学史、医学哲学、医学伦理学等。

随着时代的发展，医学人文观也在不断改变。当前所提倡的医学人文，并不局限于中国古代大医精诚、医乃仁术的观念，而是从关爱患者的层次提升到敬畏生命这样一种更深的层次，尊重患者的个体化疾病叙事，尊重患者的健康权和生命权。同时，医学科学精神与医学人文精神的融合，成为新时期医学人文的基本内涵。只有医学科学发展，才能从根本上去攻克疾病难关。而医学人文的融入，能让医学在科学的发展过程中，更加以人为中心，更加和善温暖。推动医学人文融入临床实践，使科学与人文双轨并进是现代医学的发展方向。

3.如何推行技术与人文双轨决策

医学人文进入临床决策，不仅是方法学的技术路线，更需要医生提升自身的人文修养，提升临床人文技能，才能最终达到医学技术和医学人文双轨决策。

首先，需要提升医生的医学人文修养。医务工作者不仅需要关注临床工作中所需要的技术的学习，更要注重自身精神海拔的提升。医生要提升自己的共情能力，理解共情的重要性。与患者将心比心，建立起良好的医患关系，关注疾病，更关注病人，是科学临床决策的前提。

其次，注重在问诊与检查中的沟通与关怀。科学的临床决策建立在正确的诊断上，诊断不只需要实验室和影像学检查，更源自患者的主诉。在采集病史的过程中，认真去聆听患者的陈述，并且启发患者叙事，能搜集、获取患者主诉背后的信息，能深层次了解患者所需，了解疾病诊疗对于患者的意义，同时为诊断及检查提供依据。

再次，确立医生治疗者、照顾者、陪伴者等多重身份。在临床决策中，医生不仅是代表技术权威的治疗者，更是在患者生命低谷中的照顾者与陪伴者，多重角色身份的确立让医生能将焦点集中在病人身上，更理解患者，在决策时会兼顾经济、伦理、患者偏好等人文层面的问题。

最后，实现医学技术与医学人文双轨决策。医学技术与医学人文双轨决策本身就是一种临床决策全过程的人文关怀。每个病人都有属于自己的，可能影响到诊疗结果的个性化因素，并非量化的技术指标所能体现。如果充分考虑患者的想法，将其纳入临床决策全过程，就必然有助于形成一种更完善、更人性化的临床决策，使患者身体、心理、灵性和社会适应四个维度受益。技术与人文双轨决策充分体现了患者的参与权，以及医生对患者生命的尊重，是医学人文进入临床决策的重要路径。

4.医学技术与医学人文双轨决策的现实意义

医学人文是实证主义的科学理想和医疗实践中所体现出的灵活性、个性化与不确定性的实践理性的桥梁。临床决策不仅局限于技术路径的选择，更是一项综合的决策，医学人文的导入是不可忽视的一环。

医学人文导入临床决策，有利于帮助医生理解医学的属性与内涵。医学不仅仅是自然科学，更是一门复杂的“人学”，在患者的诊疗过程中，需要多元考虑。医患在选择不同收效和风险的临床决策时，往往有不同的出发点。医生的考虑如果只专注于技术，会忽视每个患者个体化的整体需要，最终可能达不到最好的疗效。只有以医学人文为基础，对患者情况全面考虑并听取患者的声音，最终的临床决策才是最符合患者个体需要的，也是最科学的。

因此，医学人文对于临床决策，不是可有可无的润滑剂，而是不可或缺的组成部分。只有达到一种相通与相融，才能打破技术主义的诊疗观，真正实现医学技术与医学人文双轨决策，从而给患者最好的治疗与帮助。

编者提示

医生的考虑如果只专注于技术，会忽视每个患者个体化的整体需要，最终可能达不到最好的疗效。只有以医学人文为基础，对患者情况全面考虑并听取患者的声音，最终的临床决策才是最符合患者个体需要的，也是最科学的。

二、从知情同意到医患共同决策

1.知情同意原则与医患共同决策的关系

知情同意原则，指医务人员在选择和确定疾病诊疗方案时，需要以患者的知情为前提，在得到患者的同意，并在一些特殊检查、特殊治疗以及手术治疗需要患者或监护人签字的情况下，方可进行。享有知情同意权是病人权利，如果不经过患者知情同意进行治疗则违背了伦理学要求。医患共同决策则是知情同意的升级，只有在充分知情的情况下患者和家属能更好地参与决策。医患共同决策要求医患关系由主动-被动型、指导合作型，完成向共同参与型的转变。

2.医患共同决策的概念与发展

医患共同决策是指医生在做出临床决策之前告知患者治疗方案的疗效、受益、预后以及风险；而患者则告诉医生自己对疾病的认知、治疗需求、关注点以及对风险的看法和疑虑。在双向沟通的基础上，医生启发患者对临床决策做出正确、合理的选择。医患共同决策的关键是医患的合作，让患者参与到自己的医疗决策中，为决策提供更多角度的依据，最终达到使临床决策更科学、更符合患者自身情况的目的。

20世纪70年代，美国政府首次在《总统委员会在医学和生物医学研究伦理问题研究报告》中提出“医患共同决策”的概念，自此共同决策开始受到关注。2003年，世界卫生组织在对欧洲12个国家进行卫生服务评估时，将是否把患者的想法纳入临床决策作为医疗服务质量评估的指标之一。2010年12月，18个国家的56名专家在奥地利萨尔兹堡发表宣言，号召医患共同决策。2012年，英国提出患者、医护人员、教育机构共同进行临床决策。2015年6月，由北京大学医学部、北京人民广播电台、英国伯明翰大学、《英国医学杂志》中文版联合主办，英国医学杂志出版集团和清华大学医学中心协办的首届“医患共同决策论坛”在北京召开。在过去25年内，共有55项随机对照研究的结果表明，与传统以医生为临床决策主导的医疗模式相比，医患共同决策能有效降低患者对治疗方案的疑虑，提高患者对治疗效果的满意度，提高患者对治疗计划的依从性。医患共同决策在减少医患矛盾、优化国家医疗资源配置、减轻患者个人经济负担方面都起着重要的作用。

编者提示

共情是医患的共同成长，能帮助医生走进病人的生命，理解病人的内心世界，对疾病有身体、心理、灵性和社会适应四个维度的判断，给予患者“全人”的、有温度的治疗。

3.医患共同决策的核心与依据

医患共同决策的核心是“共情”和“共策”。共情是共策的基石，只有真正达到医患共情，才能站在一个共同的立场上，对临床诊疗共同决策。

共情机制的建立是一种从“我”到“我们”的跨越，它并不是人与生俱来的本能，更是一种需要通过后天训练而达到的能力。共情不同于同情，是在同理心的基础上，能快速准确理解他人的思路、感觉、动机、意图、行为意向的能力，对人的观察力、感受力、理解能力等有着较高的要求。共情表现在很多方面，比如对于临床医生来说，能体会并理解病人的痛苦就是共情的表现。共情是医患的共同成长，能帮助医生走进病人的生命，理解病人的内心世界，对疾病有身体、心理、灵性和社会适应四个维度的判断，给予患者“全人”的、有温度的治疗。而在患者一方，共情帮助患者获得心志上的成长，帮助诠释疾病的意义，在病痛中理解生命与痛苦，最终直面疾苦、豁达面死。

共策是在患者对诊疗相关信息知情后，根据自身的需要与想法，与医生共同协商，最终选择最适合自己的临床决策。共策的依据有三：一是循证证据，包括影像学资料、生化检查数据以及医生查体、问诊所得出的结论；二是患者取向，对于有多种可选择的临床决策，患者的倾向有所不同，患者自身情况不同，工作、生活方式以及个人意愿不同，所以患者的取向需纳入临床决策中；三是患者背景，相同的疾病发生在不同的患者身上，其病程和表现有很多不同，对患者的影响和意义也有所不同。比如同是70岁的两位患稳定型心绞痛的老年患者，病情相似，符合支架植入标准。一位体质较好，也很追求生活质量，平时热爱运动，则优先考虑介入手术治疗。另一位本身常年卧床，已经习惯这种生活方式，且有基础疾病，则选择以药物为主的治疗方式，必要时再考虑介入手术治疗。

编者提示

医患共同决策不只是方法，更是技术层面医患之间的深层沟通，是医生与患者站在一起，对生命、身体、死亡、疾苦的哲学思辨过程。

4.医患共同决策的实践

医患共同决策不只是方法，更是技术层面医患之间的深层沟通，是医生与患者站在一起，对生命、身体、死亡、疾苦的哲学思辨过程。在这个过程中，需要医方、患方、政策制定者、研究者和媒体记者等多方努力。

医方：医生要意识到与患者沟通的临床决策在伦理上是必要的；提供准确的治疗相关信息供患者选择，包括受益、风险、不确定性、预后等；构建双向沟通的平台，鼓励患者提出问题，并为患者达到最终目标提供资源。同时，医院应积极做好健康教育工作，对患者进行调查，了解其对疾病和医学知识的需求，重视决策辅助工具的开拓与应用，提升患者健康素养，帮助其做出正确决策，最终达到从向公众普及医学知识到帮助公众理解医生、理解医学，使医生在此基础上能更好地提供决策。

患者：意识到共同决策是病人权利，愿意平等地参与决策；清楚表达自己的关注点以及认为最重要的部分，提出问题；合理选择医学相关信息为其决策提供依据；愿意为自己最终的选择承担责任。

政策制定者、研究者：医患共同决策不仅是先进的理念，更是一种深层次社会变革的具体表现，意味着医患角色的重新定位。因而这个理念与变革的推动，需要制度保障与政策支持，不仅要理论建设，更要制度建设。首先，分级诊疗制度的实践是中国国情下医患共同决策推行的必要前提。只有将患者合理分流，缓解大医院就医压力，医生才能倾注更多时间去聆听患者的声音，达到共同决策。此外，要制定相关的评定标准，鼓励共同决策；制订知情同意、共同决策的法律法规，推动共同决策相关技能和工具的发展。

公众传媒：在健康传播上有正确的舆论导向，传递准确的医学和健康知识，从传播健康知识到引领健康行为。大众传媒是人们获取医学知识的重要来源，因而知识的准确性非常重要，媒体对此应责无旁贷。转自：《医学人文观察》，2016年04月第1期

内观己心、外察世界，启迪多元思维；

正心正举、拨迷见智，开启自在之门。

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