【共识】介入手术须2h后更换手套

文章来源:《介入放射学杂志》,2022,31：531-537

作者：中华医学会放射学分会护理工作组

环境管理

推荐意见1：

建议介入手术室可实行三区域、双走廊或多走廊设计，手术间面积应＞60㎡（弱推荐，证据等级B）。

推荐意见2：

建议普通介入手术室楼层高度考虑在3.0～3.5ｍ，复合手术室所在楼层的高度考虑控制在4.5ｍ以上。装修后的普通介入手术室净高不得低于2.7ｍ，复合手术室净高考虑在2.9～3.0ｍ（弱推荐，证据等级B）。

符合基本要求的普通介入手术室手术间使用面积一般为60～80㎡，复合手术室为60～120㎡，符合放射防护及无菌操作条件。但在实际手术过程中，手术所用仪器设备较多，考虑到结构梁高度及洁净手术室专业要求，复合手术室所在楼层高度宜控制在4.5ｍ以上，装修后净高通常在2.9～3.0ｍ。

推荐意见3：

不推荐普通介入手术室采用层流通风系统来预防术后感染风险（弱推荐，证据等级B）。

推荐意见4：

复合手术室应采用空气洁净技术进行空气处理（强推荐，证据等级B）。

胡国庆等对中国2359所医疗机构洁净手术室使用现状的调查结果表明，医疗机构洁净手术室配置比例过高，同时存在使用中洁净手术室性能检测不合格、维护管理不到位、人员使用不舒适等问题；医院应根据需求合理配置洁净手术室，不应把手术室都建成洁净手术室。介入手术室为Ⅱ类环境医疗用房，应净化空调设计，防止新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在介入手术室交叉感染。

推荐意见5：

按相关规定做好介入手术室物品和地面的清洁、消毒工作（GPP）。

推荐意见6：

医院应对介入手术室每季度进行监测；复合手术室在新建与改建验收时以及更换高效过滤器后，应进行监测；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时，须随时进行监测（GPP）。  

患者管理  

推荐意见7：

对接受介入手术患者可不进行常规备皮；如果必须要备皮，手术当天可采用剪毛或化学剂脱毛方法（强推荐，证据等级B）。

一项meta分析结果显示，术前采用传统去除术野毛发和不去除毛发方式的备皮对外科手术部位感染（surgicalsiteinfection，SSI）发生率并无显著影响。但剃毛后会造成皮肤细微损伤，有利于细菌定植，可能增加感染风险。另一项meta分析结果显示，剪毛法与化学剂脱毛法相比更能降低SSI发生，但剪毛法与化学剂脱毛法间差异无统计学意义。

脱毛剂会使皮肤通透性增加，部分患者可能会出现过敏现象。WHO指南推荐术前不常规去除毛发，若毛发影响手术操作时应剪短此部位毛发。英国国家卫生与临床技术优化研究所推荐如果必须去除毛发，应在手术当天使用一次性电动剪毛机。

推荐意见8：

在择期介入手术当天或前一天，应使用抗菌肥皂进行淋浴或洗澡（强推荐，证据等级A）。

WHO指南推荐使用普通肥皂或抗菌肥皂进行术前淋浴或洗澡，但缺乏相关证据证明抗菌肥皂比普通肥皂的效果更好。目前并无明确证据表明术前淋浴或洗澡的最佳时间，且也无证据表明术前多次洗澡可增加预防SSI的效果。多项指南或专家共识推荐，应在手术当天或前一天淋浴或洗澡。

推荐意见9：

经桡动脉路径消毒范围应以穿刺点为中心并＞15cm，上至前臂，下至五指尖及指缝间（强推荐，证据等级A）。

推荐意见10：

经股动脉路径的消毒范围应以穿刺点为中心并＞15cm，即双侧腹股沟，上至平脐线，下至膝关节上10cm（强推荐，证据等级A）。

国内医疗机构消毒技术规范和美国输液指南指出，手术切口部位皮肤消毒范围在手术野及其外扩展＞15cm部位，以达到手术消毒效果。

推荐意见11：

穿刺部位或手术切口周围皮肤须使用2%葡萄糖酸氯己定（CHG）乙醇溶液进行皮肤消毒，若患者不宜使用2%CHG，则可选用聚维酮碘（强推荐，证据等级A）。

一项纳入14个ＲCT研究的meta分析结果显示，术前皮肤消毒使用CHG组术后总感染率明显低于聚维酮碘组。但该研究忽略了对溶质的探讨，存在偏倚。一项meta分析比较外科手术前使用CHG乙醇溶液与聚维酮碘消毒预防SSI，结果显示术前CHG乙醇溶液与聚维酮碘消毒相比，SSI发生率较低。多项指南和专家共识推荐使用2%CHG乙醇溶液用于术前皮肤消毒。

推荐意见12：

建议常规介入手术不预防性应用抗生素，对于有感染高危因素者应于介入术前0.5～1ｈ预防应用抗菌药物（强推荐，证据等级A）。

徐杰等对纳入的9篇文献进行meta分析，结果显示血管介入术前预防性应用抗菌药与术后感染发生无相关性。《介入放射科抗菌药物使用指南（草案）》推荐对行介入手术患者原则上不使用抗菌药物。

推荐意见13：

对需要留置动脉、静脉鞘管及介入用导管继续观察或治疗患者，应尽量缩短其留置时间（强推荐，证据等级A）。

推荐意见14：

拔除鞘管后选择合适的敷料，建议对高龄、糖尿病、肥胖、凝血功能差者等考虑使用壳聚糖止血敷料（强推荐，证据等级B）。

推荐意见15：

血管闭合器可缩短穿刺部位止血时间，但同时使感染概率增加，应结合患者全身状况及基础疾病慎重选择；若穿刺部位已出现血肿，建议不使用血管闭合器，以免增加感染风险（强推荐，证据等级A）。

鞘管留置时间是导管相关性血流感染的危险因素之一，一般术后立即拔除鞘管。拔除后应用无菌敷料覆盖穿刺部位，若发现敷料潮湿、渗液或渗血应及时更换。有研究报道壳聚糖止血敷料不仅可缩短动脉穿刺部位止血压迫时间，且抗菌作用显著。血管闭合装置具有可缩短股动脉穿刺点止血时间、解放医务工作人员双手、多不受术中抗凝影响等优势，但与单纯人工按压相比，使用血管闭合装置增加患者发生感染概率。

推荐意见16：

建议对介入手术切口使用透明薄膜敷料，其不会增加出血/血肿形成，且为患者提供了更大的舒适度（强推荐，证据等级B）。

介入手术切口敷料选择分为闭塞性敷料和半闭合性敷料，闭塞性敷料如透明薄膜，可以更容易地观察伤口，促进湿性愈合；半闭合敷料如无菌纱布，有较强的吸收排水能力，使穿刺部位保持干燥。

在敷料选择上，英国和爱尔兰麻醉师协会和静脉麻醉学会联合指南推荐使用透明敷料。除了敷料选择，患者身体状况也会影响切口愈合，如糖尿病患者血糖控制不良易引起术后伤口愈合延迟，甚至感染。  

工作人员管理  

推荐意见17：

建议工作人员在上岗之前进行健康体检，建立健康档案（GPP）。

推荐意见18：

医院应确保定期为工作人员提供必要的放射培训、健康检查和专业培训（强推荐，证据等级B）。

我国HBsAg携带率为7.2%，丙型肝炎病毒感染率约为3.2%，尤其是人类免疫缺陷病毒感染人数已超过百万，医护人员职业感染的危险性明显增加［30］。保护医务人员健康安全是卫生部门的职责。医务人员免疫工作是医院感染管理中重要内容。

推荐意见19：

操作人员行介入操作时应戴一次性外科口罩（强推荐，证据等级A）。

戴口罩可最大限度减少工作人员向患者传播口鼻部细菌，降低SSI风险。多项指南推荐，介入操作时术者和助手需采取最大程度无菌屏障预防措施（包括戴口罩），以减少污染［16，31-32］。

推荐意见20：

操作人员行介入操作时应戴一次性无边式手术帽或布制无边式手术帽（强推荐，证据等级A）。

多项指南推荐，介入手术时术者和助手应采取最大程度无菌屏障预防措施（包括戴手术帽），以减少污染。MarKel等研究表明，一次性蓬松式手术帽与一次性无边式手术帽在阻挡颗粒和细菌污染方面差异均无统计学意义；空气监测发现，一次性蓬松式手术帽在无面区会有更多微生物脱落，一次性蓬松式手术帽在0.5mm和1.0mm颗粒和微生物脱落方面与布制无边式手术帽相比更为严重。

推荐意见21：

工作人员在导管室限制区和半限制区应穿专用手术鞋（强推荐，证据等级A）。

《澳大利亚导管室感染控制指南》提出，工作人员应穿鞋套，以减少手术区域和其他区域污染。《国际骨科感染共识》指出，目前无证据表明穿工作鞋影响SSI发生率，但不应在手术室穿外出鞋，或应穿鞋套或专用手术鞋，以隔绝外出鞋与手术室地板接触。

推荐意见22：

术者及助手行介入手术时应穿全包型无菌手术衣；其他过程和其他人员在导管室限制区、半限制区内至少应穿医院洗手衣；进入导管室限制区、半限制区的非手术人员应穿参观衣；工作人员出导管室时应穿外出衣（强推荐，证据等级A）。

穿手术衣可防止工作人员躯体上的微生物脱落污染，并可避免手术中患者体液、血液等污染到工作人员相应部位。各指南推荐，穿无菌手术衣必须在手术间进行，无菌手术衣有破损或可疑污染时应立即更换；参观衣供进入导管室限制区、半限制区的非手术人员使用；参观衣应完全遮盖个人着装；工作人员出导管室时应穿外出衣。

推荐意见23：

介入手术人员应戴无菌手套；介入手术须2h后更换手套；为已知血源传播的病原体如人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染患者手术时，或术者皮肤破损时须戴双层手套（强推荐，证据等级A）。

WHO发布的手卫生指南中对手套使用做了规定。根据标准防护和接触防护措施的要求，澳大利亚疾病预防和控制中心指南建议介入手术使用一次性灭菌橡胶外科手套。有研究表明，手术时间＜2h手套破损率为20%；手术时间＞2h，手套破损率可高达56%。有研究建议，高风险手术过程中戴双层手套。

推荐意见24：

对可能发生血液、体液、分泌物等喷溅情况，应戴护目镜和防护面罩；对怀疑或确认需要采取空气隔离患者行介入手术时，应戴医用防护口罩（强推荐，证据等级A）。

多项指南指出，处于各种潜在接触环境中须予眼睛保护，且个人眼镜和隐形眼镜不能作为保护眼睛的替代品，推荐使用防护面罩。

推荐意见25：

参与介入手术的所有人员应严格执行手卫生（强推荐，证据等级A）。