临床检验“危急值”报告制度

一、目的

落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，规范“危急值”报告及接受程序，保证“危急值”的及时、准确报告，患者能够得到及时有效的处理，以保障患者安全。

二、定义

危急值报告制度，指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。

三、适用范围

全院医技科室、临床科室、门/急诊科室。

四、制度内容

1.危急值项目和范围

各医技科室(检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等)应制定可能危及患者生命的危急值报告项目及范围，并定期调整。确定危急值报告项目和范围时，应考虑不同专业科室对相关急危重症抢救的需求，须经临床评定认可，并在全院范围内公开。

2.危急值报告登记

(1)目前我院实行危急值电话通知，遵循“谁报告(接收)，谁记录”原则，减少信息传递环节，缩短信息传递时间，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。

(2)各检查、检验科室及临床科室均应建立《危急值报告登记本》，详细记录危急值处理过程和相关信息，包括不限于患者姓名、科室、住院号(或门诊号)、收样时间、检查结果、检验结果、报告人姓名、报告时间、接收报告科室、接收人姓名、接听报告时间等。

3.外送的检验或检查项目危急值外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，由外送机构报检验或检查科室主任，由检验/检查科室主任通知临床科室，确保临床科室能够及时接收危

急值。

4.“危急值”发现、确认、复检、报告

(1)检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等工作人员应对检验检查结果进行认真核查，及时发现“危急值”。

(2)发现检验检查结果符合危急值报告范围时，检验检查人员应立即确认检查仪器、设备是否正常，检验检查过程是否符合操作规范，操作是否正确，质控是否在控；相关信息(包括患者姓名、科室、住院(门诊)号、诊断、标本、检测检查项目等)是否有误，仪器传输是否有误；检测的原始标本采集是否合格且储存条件、储存时间是否正确。

(3)在确认检验检查过程中各环节无异常，检测检查系统处于正常状态后，对检验标本若室内质控在控情况下，才可以将检查(验)结果发出，立即电话通知相关病区护士站，护士接到“危急值”结果电话后，立即报告经治医师或值班医师，并在“危急值登记本”中详细登记。

5.危急值报告流程

(1)门诊患者危急值报告流程

①门诊在接到“危急值”报告时，报告接收人应当复读、确认危急值结果，并在《危急值报告登记本》上详细记录患者唯一性识别信息、危急值项目名称及危急值、报告接收时间(精确到分钟)、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。报告接收人应及时通知该患者的接诊医师。非门诊工作时间，将“危急值”报至急诊科，接收人通知急诊科值班医师。

②医师在接到“危急值”报告后，应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部报告，必要时相关部门应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通，决定是否重新采集标本送检或进行复查，对于需要复检的项目，尽快安排复检；如检查结果与病情相符或对复查结果无异议，接诊医师应立即结合临床情况采取相应措施，必要时，应及时报告上级医师或科主任。接诊医师应将对“危急值”报告的处理过程记录到门诊病历中。“危急值”报告接收人负责跟踪落实，并做好相应登记。

(2)住院患者危急值报告流程

①临床科室接收到“危急值”报告后，报告接收人应当复读、确认危急值结果，并在《危急值报告登记本》上详细记录患者唯一性识别信息、危急值项目名称及危急值、报告接收时间(精确到分钟)、报告人所在部门名称及报告人识别信息、接收人所在部门名称及接收人识别信息等。报告接收人应及时通知该患者的主管医师或值班医师。

②主管医师或值班医师在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通后，决定是否重新留取标本送检或进行复查，若需要复检应尽快安排复检；若结果与临床病情相符或复查结果无异议，主管医师或值班医师应立即结合临床情况采取相应措施，必要时应及时报告上级医师或科主任。主管医师或值班医师应将对“危急值”报告的处理过程在 6 小时内记录到病程记录中，并追踪处置结果。

6.危急值项目和范围的修订或新增

(1)临床科室拟修订“危急值”项目和范围或申请新增“危急值”项目，按照规定程序向医务部提出申请。

(2)医务部组织相关临床科室和检查检验科室研究讨论，形成一致意见。

(3)拟修订或新增的危急值项目和范围要在全院范围内公开。