临床医学｜分泌性中耳炎的诊断步骤、治疗方法和风险规避

分泌性中耳炎是临床常见的中耳非化脓性炎性疾病，以中耳积液、听力下降为主要特征。儿童发病率较成人高，是儿童听力下降的重要原因。持久的分泌性中耳炎会引起中耳粘连、咽鼓管功能不良等严重并发症，进而导致听力损失、语言障碍及增加中耳炎急性发作的风险。

诊断步骤

一、问诊要点

1、有无上呼吸道感染病史或头部外伤史。

2、单侧或双侧耳痛，耳痛的部位、发作时间、持续时间以及缓解因素。

3、是否有耳堵塞感、耳鸣、眩晕、听力下降、发热等症状。

4、是否有其他伴随症状，如鼻塞、流涕、涕中带血、发现颈部异常包块等。

5、有无牙源性疾病、颞颌关节疾病、咽喉疾病等。

6、中年人、老年人应询问祖籍或出生是否在鼻咽癌高发区，有无鼻咽癌家族史。

二、体检要点

1、耳廓有无发育畸形或外伤瘢痕，耳道有无耵聍栓塞，是否狭窄。

2、观察鼓膜是否完整，有无充血。鼓膜颜色是否正常，标志是否清晰，透过鼓膜是否可见占位影或液平面，有无紧张部或松弛部内陷，鼓膜有无钙化斑或愈合性穿孔痕迹。

3、详细检查鼻腔，了解有无鼻腔狭窄，鼻甲是否肥大，鼻腔有无新生物或脓性分泌物。

4、详细检查鼻咽部，了解鼻咽部黏膜是否光滑，有无异常新生物或者腺样体肥大，咽鼓管咽口是否通畅。

5、详细检查口咽部，了解有无扁桃体肥大。

6、头颅、乳突区有无畸形，异常包块或压痛，颈部淋巴结，耳前后淋巴结。

三、辅助检查

1、一般检查

视频耳内镜检查、鼻内镜检查了解鼓膜、鼻腔、鼻咽部病变。

2、选择性检查

1）音叉试验

初步鉴别耳聋为传导性或感音神经性。

2）纯音听阈测定

鉴别耳聋为传导性或感音神经性，并准确判断听力损失的程度。

3）声导抗测试

声导抗鼓室图对本病的诊断具有重要价值。

4）颞骨CT

CT扫描对中耳炎症有较高的诊断价值。

四、诊断要点

1、患者出现听力下降、耳内有闷胀感，同时可伴随耳鸣、耳痛等症状。

2、鼓膜颜色呈琥珀色、淡红色或者淡黄色，完整无穿孔，鼓室内积液。

3、纯音听阈测定一般为传导性聋。

4、声导抗测试，鼓室图为B型或C型。

5、鼓膜穿刺抽出积液，即可确诊。

6、颞骨CT见鼓室内有密度均匀一致的阴影，乳突部分或全部气房内积液，有些气房内可见液平面。

五、鉴别诊断要点

1、与鼻咽癌相鉴别：

鼻咽癌临床上以鼻部症状、耳部症状、颈部淋巴结肿大、脑神经症状、远处转移等为特征。

好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，早期病变不典型，仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝饱满。需结合纤维鼻咽喉镜、鼻咽部CT增强等检查，鼻咽部肿物病理活检可确诊。

2、与脑脊液耳漏相鉴别：

颞骨骨折并脑脊液耳漏者，如果鼓膜完整，脑脊液聚积于鼓室内，可能会出现类似分泌性中耳炎的临床表现。但根据头部外伤史、鼓室液体的实验室检查、颞骨CT等可与之鉴别。

3、与胆固醇肉芽肿相鉴别：

胆固醇肉芽肿起病缓慢，所有患者都有不同程度的听力下降，伴有耳内胀闷感。鼓膜多呈深蓝色，纯音听阈测定多为传导性聋，鼓室曲线一般为B型。颞骨CT示鼓室及乳突内有软组织影，少数有骨质破坏。

4、与粘连性中耳炎相鉴别：

粘连性中耳炎的主要特征为中耳乳突内纤维组织增生或瘢痕形成，从而引起中耳传音系统运动障碍，导致传导性听力损失。

纯音听阈测定骨导听阈基本正常，也可出现卡哈切迹。声导抗鼓室图为B型。颞骨CT显示听骨链被软组织影包绕，鼓室内有网织状或细条索状阴影。

5、与突发性聋相鉴别：

突然发生的、不明原因的感音神经性听力损失，听力可在数分钟或数小时内下降到最低点，伴有耳鸣或眩晕。纯音听阈测定为感音神经性聋，重振试验阳性，声导抗鼓室图为A型。

6、与鼓室球体瘤相鉴别：

鼓室球体瘤患者的鼓膜一般无充血内陷改变，透过鼓膜可见前下部凸面向上的暗红色肿物影，不随体位改变，部分可见搏动。颞骨CT显示鼓岬处有边缘光滑的软组织占位改变，乳突无破坏。

六、确定诊断

1、根据耳痛、耳闷、听力下降等典型症状，耳内镜下见鼓室内液平面，声导抗鼓室图呈B型即可初步诊断。

2、在无菌条件下行鼓膜穿刺抽出积液即可确诊。

治疗方法

一、西医治疗

1、药物治疗

1）抗菌药物

急性分泌性中耳炎可用抗菌药物治疗，中耳有渗液时需采集标本作细菌培养及药敏试验；

初治宜口服青霉素类，如阿莫西林一次0.5～1g，3～4次/天，用药3天无效者可选用阿莫西林克拉维酸口服，如阿莫西林克拉维酸钾312.5mg，3次/天；

还可选用一代或二代头孢菌素类，如头孢呋辛酯0.25g，2次/天。

2）减充血剂：

伴有鼻塞症状时，可用盐酸羟甲唑啉喷雾剂1～3喷，2次/天，疗程小于7天。

2、病因治疗：

针对原发病治疗，其中腺样体切除术已成为治疗儿童分泌性中耳炎的主要手段。如伴有扁桃体肥大，扁桃体切除术可同时进行。疑为鼻咽癌患者，一定要反复仔细检查鼻咽部情况，必要时及时活检。

3、手术治疗：

鼓膜穿刺术、鼓膜切开术、耳内镜下鼓膜切开置管术。

二、中医治疗

分泌性中耳炎属中医学“耳胀、耳闭”等范畴。临床上常可应用或配合中医康复治疗以改善症状、缩短病程等。

1、中医内治

辨证先分虚实，常见证型有风邪外袭证、肝肝胆湿热证、脾虚湿困证、气滞血瘀证。治疗本病以通利耳窍为原则，新病多为实邪困阻耳窍，病久兼有体虚或虚实夹杂之证。

实则祛邪通窍，虚则补虚通窍，虚实夹杂应扶正祛邪。常用方剂有荆防败毒散、龙胆泻肝汤、参苓白术散、通窍活血汤。

2、其他治疗：

常用外治法有针灸疗法、穴位注射、鼓膜按摩、咽鼓管吹张法等。对于顽固积液反复难愈者，可采用中西医结合治疗，并针对病因进行治疗。

风险规避

一、误诊防范

1、重视临床表现，除了耳部症状外还需注意是否有邻近器官的症状。

2、对于成人单侧的分泌性中耳炎患者，应警惕鼻咽癌的可能。病理活检取材时部位要准确。

3、儿童分泌性中耳炎多与腺样体肥大有关，若听力差防碍其学习语言者，需重视鼻内镜检查，了解有无腺样体肥大。

二、记录要点

1、详细记录耳痛、耳堵塞感时间，有无鼻塞、流涕、涕中带血、耳鸣，以及听力下降程度，记录治疗方案以及复诊时间。

2、内镜检查报告应详细记录鼓膜颜色、鼓室内有无积液，腺样体是否肥大，鼻咽部有无新生物等。

3、鼓膜穿刺术、鼻咽部活检术，如果患者拒绝执行，则应将疾病的并发症及不良后果予以告知，病历中需详细记录。

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