出血、止血、凝血相关知识学习笔记

血小板的活化和凝血系统的启动，既能止血，也可能形成血栓，凝血过程的负性调控很重要。

术语概念复习

出血、生理性止血、血栓、血栓形成、一期止血和二期止血、血液凝固等基本概念。

出血（hemorrhage）：

出血是指血液从血管或心腔溢出。

内出血：血液溢入体腔或组织内。

血肿（hematoma）：在组织内局限性的大量出血，称为血肿。如硬膜下血肿、皮下血肿、腹膜后血肿。

外出血：血液流出体外。如咯血、呕血、血尿、瘀点、紫癜、瘀斑等。

生理性止血（hemostasis）：

正常情况下，小血管受损后引起的出血，在几分钟内就会自行停止，这种现象称为生理性止血。

当血管受损，正常机体的凝血、抗凝和纤溶系统之间处于动态平衡。

①凝血系统被激活，迅速形成止血栓以避免血液的流失，

②同时，抗凝系统和纤溶系统也被激活，使止血反应限制在损伤局部，以保持全身血液的流体状态。

生理性止血过程包血管收缩、血小板血栓形成和血液凝固3个过程。三者相继出现并相互重叠，彼此密切相关。其中血小板居于极为重要的地位。整个止血过程可分一期止血和二期止血。

一期止血（first hemostasis）：

从血管损伤到血小板止血栓形成堵塞伤口，达到初步止血的过程为一期止血。

一期止血主要依赖于血管收缩及血小板止血栓的形成。

二期止血（secondary hemostasis）：

不可溶性纤维蛋白网形成，固定凝血栓，进一步止血，为二期止血。

二期止血为永久性止血。

凝血因子（coagulation factor or clotting factor）：

血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子。

目前已知的凝血因子有14种，国际命名法依据发现的先后顺序用罗马数字编号的有12种（即FⅠ→FXIII）。此外还有高分子量激肽原（HK）和激肽释放酶原（PK）。

其中FⅥ就是活化的FⅤa；除FⅣ（即Ca2+）,其余凝血因子均为蛋白质。

FⅡ为凝血酶原；FⅢ为组织因子（TF）。

丝氨酸蛋白酶，能被特定的肽链水解而激活：FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ、FⅪ、FⅫ和激肽释放酶原（PK）。

除FⅢ存在于组织中，其余均存在于新鲜血浆中。

辅因子：FⅢ、FⅤ、FⅧ和高分子量激肽原（HK）在凝血反应中起辅助作用，使丝氨酸蛋白酶凝血因子的催化速率增快成千上万倍。

多数凝血因子由肝脏合成，其中FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ为维生素K依赖性凝血因子。

血液凝固（blood coagulation）：

血液凝固是指血液由流动的液体状态变成了不能流动的凝胶状态的过程。

血液凝固的本质：是血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白的过程。此过程有一系列复杂的酶促反应，需要多种凝血因子的参与。

血栓（thrombus）：

在活体的心脏和血管内血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程，称为血栓形成（thrombosis）。所形成的固体质块称为血栓（thrombus）。

血栓形成时血液在流动状态下由于血小板的活化和凝血因子被激活致血液发生凝固。

凝血系统

①凝血系统是如何启动的？

②凝血系统启动后血液凝固发生的过程。

凝血系统启动的条件：

组织因子暴露于血液：①组织因子途径（外源性凝血系统）在启动凝血过程中起主要作用

②组织因子（tissuefactor, TF）：

a，血管外层的平滑肌细胞、成纤维细胞、周细胞、星形细胞、足状突细胞等与血液不直接接触的细胞恒定表达组织因子。

b，与血液直接接触的内皮细胞、血液中的单核细胞、中性粒细胞，以及有可能接触血液的巨噬细胞等不表达组织因子。

③一旦血管壁损伤，组织因子（FⅢ）与血液接触，启动外源性凝血系统。

带负电荷的异物表面暴露于血液：血液与带负电荷的异物表面（如胶原）接触→FⅦ被激活→内源性凝血系统启动。

凝血酶（FⅡa）的正反馈→产生放大效应：①在外源性凝血系统启动后，产生的TF-FⅦa也激活FⅨ，产生更多的凝血酶，呈放大效应。

②凝血酶激活FⅤ和FⅧ。

凝血系统启动后的控制：

（1）组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibition, TFPI）：

①TFPI由血管内皮细胞合成分泌，存在于血液中。

②TFPI是外源性凝血途径的特异性抑制物。

③TFPI的作用是使组织因子释放后启动的凝血反应仅局限于局部。

（2）抗凝血酶和蛋白C系统对凝血酶的灭活。

（3）纤维蛋白的吸附、血液稀释和单核吞噬细胞的吞噬。

（4）纤溶。

生理性止血发生的过程：

血管收缩：由于三个方面原因（①机械刺激反射性血管收缩；②血管壁损伤引起局部血管肌源性收缩；③血小板释放5-HT、TXA2等缩血管物质），引起受损血管局部收缩，减少血流，减少出血。

血小板血栓形成：血管损伤→内皮下胶原暴露→1-2秒开始有血小板黏附→血小板活化，释放ADP核TXA2→激活其他血小板，血小板发生聚集→血小板收缩挤出其中的血清，使得血凝块更为坚实→血小板表面吸附血浆中多种凝血因子→凝血酶→反复聚集黏附形成血小板血栓。【一期止血依赖于血管收缩和血小板止血栓的形成】

血液凝固—→纤维蛋白原转为纤维蛋白，纤维蛋白单体（具可溶性）转为纤维蛋白多聚体（具不可溶性）。纤维蛋白交织成网，以加固止血栓，最后局部纤维组织增生，并长入血凝块，达到永久性止血。

生理性抗凝物质及单核吞噬细胞的吞噬作用，快速灭活血管破口以外的凝血酶，使凝血仅发生在血管破损处。

在止血使命完成后，纤溶作用，保证血管的通畅，保障组织结构的恢复。

血液凝固的负性调控

①血液凝固负性调控具体包括哪些机制；

②血液凝固负性调控异常。

血液凝固的负性调控包括哪些：

血管内皮的抗凝作用—→

①屏障作用（防止凝血因子和血小板与内皮下成分接触）；

②内皮细胞膜上胞膜ADP酶（ecto-ADPase）分解ADP而抑制血小板的激活；

③合成分泌：a，生理性抗凝物质[组织因子途径抑制物（tissue factor pathway inhibitor, TFPI）、抗凝血酶]→抗凝；b，组织型纤溶酶原激活物（tissue plasminogen activator, t-PA）促进纤维蛋白溶解。

纤维蛋白的吸附—→

a，加速局部凝血反应的进行；

b，避免凝血酶向周围扩散。（因纤维蛋白与凝血酶有高亲和力，在凝血过程中所形成的凝血酶，85%-90%可被纤维蛋白吸附。）

血流的稀释和单核吞噬细胞的吞噬作用→活化的凝血因子减少→抗凝。

生理性抗凝物质—→

①丝氨酸蛋白酶抑制物[a，抗凝血酶（antithrombin）最重要，负责灭活60%-70%的凝血酶，b，其次肝素辅因子Ⅱ，可灭活30%的凝血酶]→与凝血酶和激活的维生素K依赖性凝血因子（FⅨa、FⅩa、FⅪa、FⅫa）的丝氨酸残基结合从而抑制其活性。注意：a，在正常情况下，缺乏肝素，抗凝血酶直接作用弱而慢，主要通过与内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素结合而增强血管内皮的抗凝功能。b，在有肝素的情况下，其抗凝作用可增强2000倍。

②蛋白质C系统：灭活FⅧa和FⅤa。蛋白C基因的缺陷者发生静脉血栓的危险性增高。

③组织因子途径抑制物（TFPI）：抑制FⅩa和FⅫa。

④肝素（heparin）：主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，生理情况下血浆中几乎不含肝素。肝素主要通过增强抗凝血酶的活性而发挥间接抗凝作用。同时还促进TFPI的释放，故肝素在体内的抗凝作用强于体外。

纤维蛋白的溶解—→纤维蛋白被分解液化的过程称为纤维蛋白溶解（fibrinolysis，简称纤溶）。纤溶可分为纤溶酶原的激活与纤维蛋白（或纤维蛋白原）的降解两个基本阶段。

①纤溶酶原激活物：

a，组织型纤溶酶原激活物（t-PA），是血液中主要的内源性纤溶酶原激活物，大多数组织的血管内皮细胞均可合成。在有纤维蛋白存在的情况下，t-PA对纤溶酶原的亲和力可增加1000倍。

b，尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA），在血液中仅次于t-PA，主要由肾小管、集合管上皮细胞产生，对纤维蛋白的亲和力低于t-PA，u-PA的主要功能是在组织溶解血管外纤维蛋白，有助于防止肾小管、泪管或唾液腺管栓塞的作用。

②纤溶抑制物：

a，纤溶酶原激活物抑制物-1（plasminogen activator inhibitortype-1,PAI-1）,主要由血管内皮细胞产生，通过t-PA和u-PA结合而灭活t-PA和u-PA。

b，α2-抗纤溶酶（α2-antiplasmin，α2-AP），主要由肝脏产生，血小板α2颗粒中也储存有少量α2-AP，α2-AP通过与纤溶酶结合成复合物而迅速抑制纤溶酶的活性。

临床工作中的促凝和抗凝措施原理：

外科手术时常用温热盐水纱布等进行压迫止血—→主要是因为纱布是异物，可激活因子Ⅻ和血小板；又因凝血过程为一系列的酶促反应，适当加温可使凝血反应加速。

血液体外抗凝剂选用枸橼酸钠、草酸铵和草酸钾来处理输血用的血液—→主要是因为在血液凝固的多个环节中都需要Ca2+的参加，这些体外抗凝剂可与Ca2+结合而除去血浆中的Ca2+，从而起到抗凝作用。少量枸橼酸钠进入血液循环不致产生毒性。

维生素K拮抗剂（如华法林）在体内 具有抗凝作用—→主要是因为它可抑制FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ等维生素K依赖性凝血因子的合成。

肝素—→体内外均能立即发挥抗凝作用，应用广泛。

参考书目：

人教版本科第9版教材《生理学》、《病理生理学》、《病理学》。

《essentials of anatomy & physiology 2nd edition》

部分图片来自网络。

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