医改论坛之三：绩效不让与收入挂钩，医院为何“暗渡陈仓”

“九不准”及医改新政高压，严禁医务人员个人收入与药品收入、检查收入、治疗收入、卫材挂钩，可现实情况为何医院很难做到，大部分采取“暗度陈仓”依然与收入挂钩。

一、绩效不允许与收入挂钩的文件政策“频频出台”

2009年《中共中央国务院关于深化医药 卫生体制改革的意见》 提出：改革人事制度，完善分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度，严格工资总额管理，实行以服务质量及岗位工作量为主的综合绩效考核和岗位绩效工资制度，有效调动医务人员的积极性。

“九不准”明文规定：不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；不准开单提成；

国家卫生计生委发布《公立医院预决算报告制度暂行规定》提出，医院要实行全面预算管理，科学预测医院收入，不得将医院收入指标分解到各科室，更不得将医务人员收入与科室收入直接挂钩。国办发〔2015〕33号《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》明确规定：严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩；国办发〔2015〕38号《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确规定：严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩；财社〔2015〕263号《财政部 国家卫生计生委 国家中医药局关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》规定：探索实行公立医院工资总额预算管理制度，在工资总额范围内允许医院根据内部绩效分配办法自主分配。医院内部绩效分配不得与药品、卫生材料、化验、检查等收入挂钩，核定公立医院工资总额增量时也不得与上述各项收入挂钩。国卫体改发〔2015〕89号《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》规定：严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。国卫人发〔2015〕94号《关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见》规定：严禁给科室和医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》指出，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员薪酬不得与医院的药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。

二、绩效与收入挂钩的背景

医务人员个人收入不与收入挂钩政策令箭“频频出台”，为何不能做到令行禁止，追根求源，主要有两个方面的原因：

1.文件支持成本核算

原卫生部卫规财发[2004]410号印发《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》的通知规定：以科室收支结余为基础，通过服务效率、服务质量和经济效率等指标，科学合理地考核科室工作绩效并核算科室奖金。成本核算作为挡箭牌，医院就可以名正言顺的实现与收入的挂钩，有的是明显的挂钩，有的是“暗渡成仓”的挂钩。

2.医院经济规律使然

长期以来，政府对公立医院的投入较少，政府把这个包袱甩给医院，无论是医改前还是现在，很多公立医院在政府补贴还不能及时足额到位，医疗收费标准调整还是原地踏步的情况下，不与收入挂钩很难。

3.多收多得的绩效工资制度

医院为了增加收入消化运营成本，通过成本核算或单项提成，刺激医务人员追求收入，绩效工资体现的是多收多得，不能体现多劳多得。

三、 绩效与收入挂钩的负面效应

医务人员个人的收入与业务收入挂钩的做法，导致了医院过分追求趋利性，刺激了过度医疗，推动了看病贵，影响了医疗的自然属性，玷污了医院人员白衣天使形象，也激化了医患关系紧张，导致医疗秩序失范。

四、 绩效不与收入挂钩政策应对策略

目前的医疗制度下，医务人员的薪酬极不合理，又没有合理的监督机制，因此导致了医疗行业腐败和黑幕的层出不穷，有关于禁止医生收入与医院业务收入挂钩的政策，目的是想遏制“大处方”、“过度医疗”、“红包”等医疗乱象，净化医疗风气。政策为何棚架难以落地，政策改进如何应对？

1.调动医务人员参与医改的积极性

医改不能成为“改医”，应该让600万医务人员参与其中，建议医改政策的制定和实施，多倾听他们的心声，调动他们的积极性，医改才有可能成功。

2.建立符合医疗行业特点的薪酬制度

学习周期长、劳动强度大、工作累、风险高、待遇低，不能充分体现医务人员的价值，加快建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度，建立与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励机制，着力体现医务人员技术劳务价值，逐步提高医务人员收入待遇。

3.强化政府责任

政府善尽责任，强化政府投资责任，加大对公立医院的财政补助力度，强化政府管控责任，管办分开，政府主要是宏观的考核和监督，医院去行政化，放权医院侧重微观精细化运行，鼓励医院积极探索医务人员灵活的分配办法。

五、 医院绩效不与收入挂钩医院如何办

“将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬”，又不允许“设定创收指标”并严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。那么医院绩效工资到底应该怎么发？

面对政策、政治高压风险，面对惯性运转的收支结余和单项提成绩效工资制度，如何规避不与收入挂钩，作者在实际医院绩效管理中，较早的探索出《工作量效能积分法绩效管理》，通过采取积分管理，有效的规避了政策风险，同时也实现的医院工作效率提升、医疗服务质量提高的管理目标，简单介绍一下公平性标杆绩效和积分管理

1、建立标杆绩效公平性标杆绩效：

主要体现兼顾公平，向团队倾斜，解决不换贫富患不均，按照公平性理论，参照多维度因素、平衡积分卡、综合指数法等，参照绩效工资总额预算，在各系列及科室进行分配，建立系列及科室和人均“标杆绩效”，为绩效分配建立“标尺”。

2、积分管理积分管理：

主要体现效率优先，向个人倾斜，按照标杆绩效预算，选择合理的工作量指标，通过积分设计，体现管理意图，遵循历史原则，鼓励民主参与。与收支结余提成绩效制度相比主要差异：（1）工作量效能积分法，采取了积分制度，有利于绩效总额控制，而成本核算绩效不利于总额控制。（2）工作量效能积分法，侧重工作量与效能两个方面，而是强化医疗服务质量通过增加人气，体现社会效益，然后求财气，而收支结余提成绩效工资制度忽视人气，过分侧重财气。（3）工作量效能积分法，通过业务量、医疗服务技术风险、工作时间设置积分，与取得效果、效率、效益质量的好坏结合起来，对医院管理起到了规范和推动作用，实现量与质的结合；而收支结余绩效工资制度，过分考虑收入，与医院日常管理脱节，为了计算绩效而发钞票。

（4）工作量效能积分法，强调成本控制，效益是管控出来的，不是算出来的，侧重医疗技术服务收入，提高收入的含金量，是精细化运营的精髓；而收支结余绩效工资制度，强调成本核算，促使追求粗放式增长。

（5）工作量效能积分法，通过积分法设计，体现各科室的差异，弥补了因收入价格不合理，成本分摊不合理导致的科室绩效分配差异，体现的是多劳多得；而收支结余绩效工资制度，没有充分考虑收入不公、成本不公，体现的是多收多得。

（6）工作量效能积分法，与医院综合目标管理紧密联系，是实现 标的驱动力，通过解读激励的牵引力和绩效考核的推动力，实现对医院目 推动作用；而收支结余绩效工资制度，与医院综合目标脱节，追求经济单一目标。

（7）工作量效能积分法，通过积分引导和扣分办法，拓宽了管理职能，落实了管理奖惩权强化管理，提高了管理幅度；而收支结余提成绩效工资制度，管理幅度太窄，通过调整绩效提成比例困难阻力很大。

（8）工作量效能积分法，结合绩效预算，通过积分单价调整，有利于绩效总额预算的实现，适应新医改；收支结余绩效工资制度，不利于绩效总额预算的控制。

（9）工作量效能积分法，与评先选优，晋职晋升等非物质激励结合起来，用途广泛；而收支结余绩效工资制度，用途单一，单一为了发绩效，哪家医院可以说，谁拿的绩效工资谁就优秀，这个问题都认为拿钱多的不一定是优秀的，本来应该谁优秀谁才可以拿多的奖励。

（10）工作作量效能积分法，通过积分设计，把主要工作进行量化，不完全实行金钱刺进，有利于营造量化的绩效文化；而收支结余绩效工资制度，过分追求金钱文化；金钱刺激总有瓶颈，进入瓶颈以后怎么办？

3、积分规则

积分制管理是独特激励机制中的一种形式，分为物质激励得分和精神激励得分，物质激励得分侧重于对员工的物质激励，主要用来激励员工的工作量付出奖分和效能的好坏扣分，按月与绩效工资挂钩，积分的结果计入员工档案管理；精神激励得分，强调对员工的精神与荣誉激励，主要用来表扬、奖励员工的劳动付出。

4、绩效工资核算与分配

工作量效能积分=固定积分+动态积分=（科室的人员+设备总量+用房面积+床位+影响力+科室价值系数+发展目标积分）+（业务量积分+医疗项目价值积分+病种价值积分+会诊价值积分+工作时间价值积分+科教价值积分+成本控制积分）积分单价=绩效工资预算/工作量效能积分

科室绩效工资二次分配，参考员工工作量效能积分、档案工资积分、岗位价值积分、工作时间积分、医疗服务质量考核积分、资历积分、历史贡献积分等多维度考虑，兼顾分配的公平合理性的前提下，一定要充分体现效率优先、多劳多得、优绩优酬，绝对不能过分兼顾公平，从而丧失效率。

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