手把手教学系列：如何使用心脏彩超诊断心律失常

心电图一直被认为是诊断心律失常的主要工具

然而心律失常也可以有一些特殊的超声表现

我们先来看一张组织多普勒超声图片

（感谢明基医院李珍珍老师供图）

这是一个房扑患者的超声图像

超声与临床医师

可能都会忽视超声心动图的这一功效

只把其当做结构及血流动力学诊断工具

咱们再来做一个小调研

问题见下面这张幻灯

超声心动图作为心脏结构诊断工具

之所以可以用来诊断心律失常

其理论基础是心脏电活动与机械活动之间

是存在耦联关系的

也就是多数电活动可以反映到机械活动中

虽然有上述理论基础

但心电图诊断心律失常已较为成熟

为什么还要超声来诊断呢？

有这么几种情形是需要注意的

一是现场没有心电图，无法检查

二是有心电图机，但无法连接导联，如胎儿

三是有心电图，但房室关系不容易分析

这时超声便有了用武之地

我们将从以下两个板块

跟大家简单分享超声诊断心律失常的内容

先来看一下，常用的超声诊断手段

M型超声心动图是常用手段之一

它不仅可以同步记录心房-心室活动

还可以记录两侧心室机械活动

正常人房室是1：1 比例活动

多普勒超声可以记录各瓣膜口血流

如同步记录主动脉及二尖瓣频谱

可分别反应心室、心房机械收缩

二尖瓣瓣环组织多普勒

也可以反应心房-心室机械活动比例

当然，可以记录肺动静脉频谱

肺静脉A波反应心房收缩

肺动脉V波反应心室收缩

肾动静脉频谱同样有此作用

同样的，主动脉和上腔静脉频谱

也可以反应心室-心房收缩活动

测量血流频谱上

两个频谱之间的距离

可用来计算心房率或心室率

结合上面的测量方法

我们来分别看一下

常见心律失常的超声心动图表现

左侧的图记录的是二尖瓣血流频谱

这是一个房早二联律

是在两次心动周期之间

多出来的一个A峰

反应了心房的收缩

右图为M型超声的单一房早

类似于心电图的梯形图

正常A波与V波之间

我们用白色箭头连接在一起

第五个心动周期的黄色箭头

是提前出线的A波

这一激动顺利下传至心室

房早与下一心动周期之间

可见有代偿间歇

下面两图分别是二联律和三联律

但每次房早之后还是可以有代偿间歇

M型超声有助于判断早搏是否下传

左图蓝色大箭头为窦性支配的心房活动

蓝色小箭头是下传的窦性激动

可见二者是1：1的关系

红色箭头是房性早搏

但没下传激动心室

右图中前两个心动周期内

都是窦性心律下传激动了心室

第三个心动周期早搏没有下传

心室处没有看到有机械活动

下方幻灯的左图是PAC二联律

但房早（AE）均没有下传，没有对应的V波

右图是对应的M型超声心动图

同样是提示AE没有下传

房早的特点是代偿间歇不完全

M型超声因时间分辨率高

可用来测量代偿间歇

下图为代偿间歇测量示意图

即从早搏测量至下一心动周期的窦性A波

阵发性室上速的患者

往往由早搏诱发

下图是我们捕捉到的房早诱发PSVT的过程

发作时呈VA、VA、VA的关系

电生理检查最终证实为房室折返性心动过速

室性早搏是最常见的心律失常

M超声记录心室运动曲线有助于捕捉

多普勒记录到的室早（VE）

其搏幅明显低于窦性心律

可见早搏可导致患者心输出量下降

接下来，我们看看快速性心律失常

窦性心动过速的患者

心房心室率高于正常

但房室关系还是1：1

成年人一般窦速不超过150bpm

阵发性室上性心动过速

心率更快

超声心动图可以用于显示房室关系

局部放大后还可以观察VA距离

但不容易区分房室折返还是房室结内折返

超声还有助于心动过速患者血流动力学评估

下方是一个心率250bpm的室上速患者

超声捕捉到发作过程

可以看到患者左心室流出道的频谱

明显比窦性心律下低

计算心输出量也明显低下

表明心动过速超过一定时间

舒张期明显缩短

会影响到患者心输出量的变化

室性心动过速的特点是室房的分离

心室率大于心房率

M型超声同时记录房室运动

可以见到心室运动曲线规整（左图）

心房可规整或不规整

多普勒超声同样可以观察到（右图）

室速发作过程中心输出量下降

房扑的患者往往呈现一定比例的下传

心房率规整且大于心室率

使用M型超声同步记录房室壁运动

可观察到传导比例

是诊断胎儿心动过速的重要方法

最开始我们那种测试题

就是来自下面这个病例

这事一个典型的房扑2：1患者

多普勒及M型超声均十分显著

与房扑不同，房颤心房率更快

每分钟可以在500次左右

心房心室传导比不一

M型超声可观察到这种比例失衡

二尖瓣血流频谱有助于鉴别诊断

因为心房机械活动消失

所以二尖瓣前向血流的A峰也随之消失

房颤的患者如心律突然规则

有以下几种可能

一是房颤转为等比例下传的房扑

二是房颤转为窦性心律

三是房颤合并三度房室传导阻滞

下图展示的是一个房颤合并三度AVB的病例

心房率很快，但心室节律规整

最后我们看一下缓慢性心律失常

窦性心动过缓的人群

房室比例还是1：1,运动曲线规整

但是心率低于正常底限

如胎儿小于100bpm就是心动过缓

I°房室传导阻滞的患者

因AV间期过长，可以出现EA峰融合

测量A峰到主动脉前向血流的距离约等于PR间期

但需要注意的是A峰并不等于P波

主动脉瓣前向血流也不等于心室活动的开始

这一话题我们可以择期专门讲述

II°一型呈文氏传导

AV间期逐渐延长，直到V波脱落

超声测量A峰和主动脉血流频谱的距离

可间接反应这种动态变化的关系

下方两图中，AV逐渐延长

第四个心动周期便出现了V波脱落

二型阻滞的患者，AV间期不变化

AV关系可以呈现一定比例的传导异常

或无固定关系

下方左图是2：1房室比例的阻滞

实线箭头是下传的A波

虚线箭头是未能下传的A波

三度房室传导阻滞的患者心电图特点如下

超声可见心房和心室运动曲线分离

二者不相关，也无依赖关系

下方M型和多普勒超声均可见这种关系分离

本次节目到此结束

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