专家共识

中华麻醉学杂志2023年5月第43卷第5期  Chin J Anesthesiol，May 2023,Vol.43，No.5

液体治疗是围术期管理的基础，也是加速康复外科管理中的关键环节[1]。围术期患者容量状态、电解质成分和浓度的变化对脏器功能的维持以及患者的康复具有重要意义。

晶体液是液体治疗中必不可少的选择，尤其推荐用于补充正常生理需要量、或者治疗术前禁食导致的体液缺失以及麻醉手术期间的体液再分布[2]。平衡晶体液接近于机体的细胞外液成分，对体液内环境干扰较小[3] 。其中以醋酸根作为缓冲碱的醋酸盐平衡晶体液具有独特优势[4] 。本专家共识旨在指导围术期醋酸盐平衡晶体液的临床应用，工作组完成本共识初稿，所有专家通过函审及会审方式予以修改并最终审定。

一、晶体液的成分及特点

晶体液是由不同浓度溶质（ 如电解质和葡萄糖）组成的水溶液 。由于晶体液溶质分子质量小，可自由通过大部分毛细血管，使血管内外具有相同晶体渗透压 。常用晶体液包括非平衡晶体液（ 生理盐水、林格液等）和平衡晶体液（ 乳酸钠林格注射液、醋酸钠林格注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液及复方电解质注射液等），常用晶体液的成分和属性[4]见表 1。

回顾晶体液的发展史，生理盐水(0.9%氯化钠溶液）是临床上最早和最常使用的晶体液，其含有等浓度的 Na+ 和 Cl- 。然而生理盐水并不“生理”，其氯化物浓度远远超过生理水平(154 mmol∕L vs. 100 mmol∕L) , 并且生理盐水除含Na+和Cl-之外不含Mg2+ 、K+ 和 Ca2+等其他电解质，亦缺乏维持血浆正常pH 值所需的缓冲碱 。强离子差( SID) 是强阳离子和强阴离子之差，通常为 40 ~44 mEq∕L , 是酸碱调节的独立机制 。在晶体液中，生理盐水 Cl- 浓度较血清高 50 mmol∕L , 按公式计算 SID 很低，因此生理 盐水呈酸性 。有证据表明，输注大量生理盐水所导 致的高氯血症与急性肾损伤、代谢性酸中毒和 ICU 相关死亡率的风险增高相关[5⁃6] 。氯化物诱导的肾 血管收缩及盐复合过多引起的利尿作用可导致肾灌注减少及肾小球滤过率降低 。因此，生理盐水不作 为液体复苏的常规选择，一般只用于 Na+ 的补充或 药物输注的载体 。复方氯化钠注射液（林格液）虽 然含有一定比例的 K+ 和 Ca2+ , 但仍为非平衡晶体液。

平衡晶体液中则使用有机阴离子代替 Cl- , 并且 加入 Mg2+ 、K+ 和 Ca2+ 等人体必需的电解质，其优势已 经被广泛认可。例如与生理盐水相比，患者在腹部大 手术中使用复方电解质注射液，需要透析的肾功能衰 竭发生率显著降低[7] 。使用平衡晶体液可以有效避 免液体输注引起的高氯血症和代谢性酸中毒[3] , 特别 是对于需要大量静脉输液的患者。

虽然理论上平衡晶体液类似于生理液，但它们的电解质组成和缓冲碱并非没有不良影响 。例如， 乳酸钠林格注射液中含有的乳酸根主要由肝脏代谢  成碳酸氢盐 。晚期肝病患者的乳酸代谢障碍，导致  乳酸钠过度积累，可显著升高血清乳酸水平[8] 。外源性乳酸盐也通过糖异生转化为葡萄糖，导致高血糖 。此外，乳酸钠林格注射液由于其相对低渗性，大量给予乳酸钠林格注射液可能导致短暂性脑水肿和颅内压升高，对于有脑损伤或有颅内压升高风险的患者，应谨慎使用乳酸钠林格注射液[4] 。近年来推出的醋酸盐平衡晶体液中以醋酸根替代乳酸根，醋酸除肝代谢为主要途径外，还可以在肾脏、心脏和肌肉细胞内直接转化为乙酰辅酶A , 进入三羧酸循环产生二氧化碳和水 。然而，醋酸盐并非没有风险，比如醋酸盐透析液中的醋酸钠可使患者血管扩张、心肌收缩力下降。

二、醋酸盐平衡晶体液的种类及特点

目前国内临床上使用的醋酸盐平衡晶体液主要包括以下种类：复方电解质注射液、复方电解质注射液( Ⅱ) 、复方电解质注射液( Ⅴ) 、醋酸钠林格注射液、复方醋酸钠林格注射液、钠钾镁钙葡萄糖注射液等 。这些醋酸盐平衡晶体液醋酸钠的浓度从 2.052 至 3.800 g/L 不等，在葡萄糖、Na+ 、Mg2+ 、K+ 和 Ca2+ 等 电解质浓度也有所差别。

醋酸盐平衡晶体液是通过醋酸盐代谢产生碳酸氢根发挥缓冲作用，相较于乳酸盐，其可有效避免乳酸堆积 。机体乳酸的代谢主要在肝脏和肾脏，而醋酸的代谢可在全身多部位进行，因此受肝肾功能影响较小 。对于肝肾功能受损或高乳酸血症的患者，醋酸盐平衡晶体液较乳酸钠林格注射液有明显优势 。此外，机体对醋酸的代谢比乳酸更迅速 ( 300 mmol∕h vs. 150 mmol∕h ) , 约10min即可代谢产生HCO发挥缓冲作用。

醋酸盐平衡晶体液的各类产品，因其不同的制  剂成分还拥有各自的优势 。复方电解质注射液pH值为 7.4 , 渗透压与血浆相似，Cl- 、Na+ 、K+ 和 Mg2+ 浓度接近血浆 。复方电解质注射液不含糖，不增加患者血糖升高的风险；也不含 Ca2+ , 适合在输血前后使用，可避免 Ca2+ 过量导致的凝集级联反应的活化和  凝血的发生 。与复方电解质注射液不同的是，钠钾镁钙葡萄糖注射液不仅含有 Ca2+ , 还含有1%葡萄糖。含糖的醋酸盐平衡晶体液可用于缓解因术前禁食、手术时间长等原因导致的低血糖。因此，可根据患者的不同情况和需求选择合适的醋酸盐平衡晶体液。

三、醋酸盐平衡晶体液的临床应用

既往相关的专家共识[9⁃10] 中对醋酸钠林格注射液的临床应用进行了阐述 。在此基础上，根据近年来国内外相关临床证据，结合我国临床实际共同制 定围术期醋酸盐平衡晶体液临床应用专家共识。

1 .液体治疗的适应证

安全有效地实施围术期液体治疗可遵循“5R ”原则[11⁃12]（见表 2)：复苏( Resuscitation ) 、替代( Re ⁃plcement) 、常规维持 ( Routine maintenance ) 、再分布( Redistribution) 和再评估( Reassessment) 。

２．用量

液体治疗的持续时间和输注速率都非常重要， 但相对于大多数药物而言，液体没有标准的输注剂量 。应根据患者的具体病情评估液体的需要量及种类，并根据病情的变化及时做出调整。

与其他液体类似，醋酸盐平衡晶体液如输注不足，则难以达到充分的复苏、替代或维持效果；如输 注过多、过快，可导致水钠潴留，引起水肿、血压升高、心率加快等，甚至急性左心衰竭。

传统液体治疗策略包括开放性液体输注及限制性液体输注，都有各自的理论基础和优缺点 。但在临床实践中，这两种策略往往难以界定，标准不一。 对于复杂性手术需要精确补液者，目标导向液体治  疗可能更有助于液体用量的确定[13]

３．使用注意事项

(1) 醋酸盐平衡晶体液含有多种电解质成分， 高钾血症、高钠血症等患者需慎用；

(2) 醋酸盐平衡晶体液可用于代谢性酸中毒的 纠正，在大量使用时需予必要的酸碱及电解质水平监测；

(3) 含糖的醋酸盐平衡晶体液输注速度不宜超过15ml ·kg-1 ·h   -1 ，   必要时动态监测血糖水平；  

(4) 醋酸盐平衡晶体液所含多种成分各自的配伍禁忌，如含钙的醋酸盐平衡晶体液与枸橼酸和血 液混合时可引起凝血；

(5) 围术期也经常使用到抗生素，因此醋酸盐平衡晶体液与一些抗生素的相容性也需予以考虑[14]；   (6) 在临床实践中，醋酸盐平衡晶体液也常需 联合胶体液、血液   制品共同使用，以达到更好的液体治疗效果。  

４．围术期应用

醋酸盐平衡晶体液主要是补充功能性细胞外液，在围术期主要用于患者水、电解质的补充和平衡，以及代谢性酸中毒的纠正。

近年来，有多项临床研究关注了不同种类晶体 液（ 主要为乳酸钠林格注射液与复方电解质注射液）对成年患者围术期结局的影响[15-16]。综合现有的临床证据认为：与乳酸钠林格注射液相比，醋酸盐平衡晶体注射液对术后患者死亡率、血流动力学、肾功能、凝血功能、电解质无显著影响 。在患者住院时间方面目前研究结果存在明显分歧，有研究提示，使用醋酸盐平衡晶体液可以缩短患者住院时间[17]；也有研究认为，使用乳酸钠林格注射液和醋酸盐平衡晶体液对患者住院时间无显著影响[18]。在术后并发症方面，现有研究提示，使用乳酸钠林格注射液导致患者血乳酸水平增加[18-19]；输注乳酸钠林格注射液与肝功能短暂下降可能存在关联[20]。

但值得注意的是，现有临床研究提供证据的等级和质量都较低，还无法明确不同晶体液用于围术期患者的效果 。因此，还需要更多高质量的循证医学证据。

５．围术期特殊患者的应用

基于醋酸盐平衡晶体液在酸碱缓冲、电解质成分、渗透压等方面的特质，其不仅适用于围术期液体治疗，也适用于一些特殊患者的救治。

(1)在肝、肾功能障碍患者中的应用

肝、肾功能障碍患者往往合并水钠潴留、高钾血症和酸中毒，同时体内蓄积很多毒性物质，液体治疗的要求较为严格 。乳酸主要经过肝脏、肾脏进行代谢，对肝肾功能异常的患者，容易引起乳酸增高 。而 醋酸的代谢依赖于人体大部分器官、组织，对肝肾的依赖较小 。醋酸盐平衡晶体液不易引起高氯性酸中毒，降低患者肾损伤的风险 。对于肝、肾功能障碍患者的液体治疗，醋酸盐平衡晶体液有明显优势。

肝移植术中一般使用不含乳酸的醋酸盐平衡晶体液以背景速率维持输注，可在容量不足时以血制品、白蛋白等胶体液短时间内冲击[21]。在肾移植围术期，平衡晶体液是比生理盐水更好的选择[22]。有研究表明，肾移植患者围术期使用复方电解质注射液高钾血症和酸中毒发生率低于使用生理盐水[23-24]。

(2)在神经外科患者中的应用

神经外科患者术前长时间脱水治疗可导致液体严重缺失，手术持续时间相对较长，围术期液体入量 一般较其他患者要多，以确保有效循环血量 。但不恰当的输液种类或输液量过多均有可能导致脑水 肿 。如果大量输注低渗液体或低张液体，会使血浆总体渗透浓度下降，水将向血脑屏障高渗透浓度的一侧流动，导致脑含水量增加，颅内压升高[25]。而且这种情况在颅脑创伤血脑屏障破坏的状态下尤为明显 。对于神经外科患者，醋酸盐平衡晶体液不仅在水、电解质、酸碱平衡方面有优势，还具有等渗透浓度的优点，有助于减少脑水肿、颅高压的发生 。同时，含糖液体的使用与神经功能的不良预后有关，应当避免在神经外科患者中使用［“颅脑外伤患者的 麻醉管理专家共识（2020版）”］。因此，选用不含糖的醋酸盐平衡晶体液是神经外科患者液体治疗的良好选择。

(3) 在糖尿病患者中的应用

围术期血糖异常可增加患者的死亡率，增加感染、伤口愈合延迟、心脑血管不良事件等的发生率。 对术前禁食超过48h 的糖尿病患者、低龄患儿、手术时间过长(>3h) 患者、加用胰岛素的术中患者， 在血糖