中国胃黏膜癌前状态及病变的处理策略专家共识(2020)

胃癌是全球发病率第5位、病死率第3位的恶性肿瘤[1]，也是我国最常见的消化道肿瘤，每年新发胃癌约41万例[2]，属于影响国民健康的重大慢性非传染性疾病，降低我国胃癌的发病率和病死率成为亟待解决的重大公共健康问题。近年来，由国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)牵头，先后制定了适合国情的早期胃癌(early gastric cancer，EGC)筛查流程和防控建议[3,4]，对推动我国的消化道早期癌筛查发挥了积极作用。在胃癌筛查流程的实际应用中，通过胃镜及病理活检证实的慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)(表1)和上皮内瘤变(intraepithelial neoplasia，IN)等病变状态的比例高达30%[5]。如何应对胃的癌前状态和病变成为胃癌筛查和预防工作中的重要环节，欧洲消化内镜学会近期推出了胃癌前状态和病变的处理共识[6]，我国也有针对胃低级别上皮内瘤变(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)规范化诊治的专家共识[7]，表明国内外专家对于该领域的重视，但目前我国尚缺乏完整的针对胃的癌前状态和病变的系统性共识。

胃黏膜癌前状态及病变相关的名称及缩写

胃黏膜癌前状态及病变相关的名称及缩写

2020年9月，由国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)牵头，消化病、病理学、消化内镜、健康管理等领域专家共同讨论，在前期共识基础上，结合我国胃癌前状态(萎缩和肠化)和癌前病变(上皮内瘤变)的发病现状，提出针对胃黏膜癌前状态和病变的诊治要点和随访策略，以期对该类疾病的防控发挥指导作用，从而实现胃癌发生的早期阻断和干预。

本共识采用国际通行的德尔菲(Delphi)方法达成相关陈述建议，包括临床证据的评估和推荐等级建议。临床证据质量的评估采用建议评估、发展和评价的分级(grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE)系统，分为低、中、高3个等级，推荐等级由共识制定专家讨论决定。本共识内容分为胃黏膜癌前状态和癌前病变的定义、诊断和分期、治疗、监测和随访4个部分，共24条陈述建议。

[陈述1]胃黏膜萎缩( gastric mucosal atrophy，GA)和肠化( intestinal metaplasia, IM)属于癌前状态，胃上皮内瘤变( gastric intraepithelial neoplasia，GIN)属于癌前病变，二者均有胃癌发生风险。

证据质量：高

推荐等级：高

GA是指胃腔固有腺体减少，胃黏膜变薄，胃小凹变浅。GA包括生理性萎缩和病理性萎缩，其中病理性萎缩又包括非化生性萎缩及化生性萎缩两种类型。进展为胃腺癌最常见的胃黏膜状态是GA和IM，统称为CAG[8]。最早Correa等[9,10]提出肠型胃癌(占胃癌80%以上)的发生模式为：正常胃黏膜→慢性炎症→萎缩性胃炎→IM→IN→胃癌(Correa模式)(图1)，并认为IN是胃癌前病变。GIN既往称为不典型增生或异型增生，属于癌前病变，包括胃LGIN和高级别上皮内瘤变(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。

注：LGIN指低级别上皮内瘤变；HGIN指高级别上皮内瘤变

GA和IM、胃LGIN是胃癌发生的独立危险因素，为胃癌的发生提供了基础条件[6]，因此将GA和IM归类为癌前状态，将GIN归类为癌前病变。部分HGIN因其生物学行为和EGC近似，通常和EGC归为一类。荷兰一项研究分析了22 365名患者5年间的胃镜随访数据，结果认为胃黏膜萎缩患者的胃癌年发生率为0.1%，黏膜萎缩合并IM者年发生率为0.25%，胃LGIN者为0.6%[11]。根据一项Meta分析中的相关数据显示，1985年—2016年的21项IM患者胃癌风险调查累计检测402 636例，结果表明IM患者有更高的胃癌风险(OR ＝ 3.58)[12]。因此，GA、IM和GIN均有发生胃癌的风险。

[陈述2]病理学证实的化生性萎缩是判断GA的可靠指标。

证据质量：中

推荐等级：中

GA在内镜下可见黏膜红白相间，以白色为主，皱襞变平甚至消失，部分黏膜血管显露；可伴有黏膜颗粒或结节状等表现。胃黏膜出现肠腺上皮是胃黏膜的常见病变，胃黏膜腺体有肠化生者称为化生性萎缩，即IM。IM程度轻者胃黏膜中仅出现少数肠上皮细胞，重者则可形成肠绒毛。GA的诊断包括内镜诊断和病理诊断，而普通白光内镜下的判断与病理诊断的符合率较低，确诊应以病理诊断为依据[13,14]。一般认为，IM是萎缩性胃炎的后期改变。因此，病理学证实的化生性萎缩是判断GA的可靠指标。

[陈述3]累及全胃的重度CAG(伴或不伴IM)具有较高的胃癌发生风险，胃镜检查时需重视胃体黏膜的活检。

证据质量：中

推荐等级：高

GA的程度和范围与疾病演变密切相关。GA范围越广，发生胃癌的风险越高。日本一项回顾性队列研究纳入了1998年—2012年根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)的患者共748例，按照黏膜萎缩部位将其分为无黏膜萎缩组、胃窦局限性萎缩肠化组和胃体弥漫性萎缩肠化组。经过平均6.2年的随访发现，无黏膜萎缩组胃腺癌的五年累积发病率为1.5%，胃窦局限性黏膜萎缩组发病率为5.3%，胃体弥漫性萎缩肠化组发病率为9.8%[15]。与胃窦局灶萎缩肠化相比，弥散型(胃窦和胃体)萎缩患者胃腺癌的风险增加了12.2倍[8]。另有研究表明，GA范围> 20%的患者胃癌风险显著增加[16]。因此，GA范围与胃癌的发生风险存在相关性，提示病理检查时需重视胃体黏膜的活检。

[陈述4]CAG和IM的防控目标是避免其进展为HGIN和EGC。

证据质量：高

推荐等级：高

EGC可防可治，CAG和IM等胃癌前状态患者的防控目标即是避免其进展为HGIN和EGC。目前的研究认为HGIN有较高风险发展为癌，2016年一篇来自韩国的关于HGIN诊断与管理综述认为，HGIN患者于4～48个月中位期内进展为恶性肿瘤的比例为60%～85%，相较于LGIN进展风险显著增加[17]。同时，在组织病理学上很难从小活检样本中区分HGIN和胃腺癌。因此，建议将HGIN与EGC一同作为防控目标，对CAG和IM的患者有计划地进行随访，防止病变进一步向肿瘤方向发展。

[陈述5]高清染色内镜在诊断癌前病变和EGC方面优于普通白光内镜。

证据质量：高

推荐等级：高

普通白光内镜可呈现出胃黏膜的自然色泽(图2)，但对黏膜的微细形态呈现不明显。相关研究表明，普通白光内镜检查对胃癌前病变的诊断与组织学检查结果之间的吻合率较低，仅有46.8%～67.0%[18,19,20]。高清染色内镜在常规内镜的基础上，可将染料喷洒至需观察的胃黏膜表面，进行局部放大等，强化了病变组织与周围正常组织的对比。高清染色内镜包括化学染色内镜(chromo endoscopy，CE)、电子染色内镜[窄带光成像技术(narrow-band imaging，NBI)、内镜电子分光图像处理(Fuji intelligent chromo endoscopy，FICE)、放大内镜(magnifying endoscopy，ME)、蓝光成像(blue laser imaging，BLI)]等。胃黏膜转化为恶性病变的过程中，黏膜上的腺管开口及其微血管形态会发生变化。一项关于胃癌前状态的全球范围的横断面研究发现，高清内镜诊断IM的准确率高达88%，敏感度为75%，特异度为94%[21]。近期一项包含10项研究、699例患者的Meta分析认为，CE诊断胃癌前状态和IN的敏感度、特异度和曲线下面积(area under the curve, AUC)分别为0.90(95%CI ：0.87～0.92)、0.82(95%CI: 0.79～0.86)和0.95，明显优于单独使用普通白光内镜[22]。NBI在诊断IM及EGC方面优于普通白光内镜。应用高清染色内镜可对黏膜表面的微细形态变化进行观察，从而有助于病变的辨认，提高活检的准确性和活检阳性率。

[陈述6]高清染色内镜(无论有无放大功能)可用来诊断癌前状态，指导精确活检并进行临床分期。

证据质量：中

推荐等级：中

研究发现，应用高清染色内镜检测胃癌前状态有较高的准确率，且明显优于普通白光内镜[23,24,25,26,27]。目前的证据表明，高清染色内镜使病灶与周围正常组织界限的对比性得到明显改善，可清晰显示黏膜微血管及黏膜腺管开口形态，能够发现普通内镜下难以发现的平坦型病变或微小病灶。因此，以高清染色内镜为辅助的活检是检测胃黏膜癌前状态或病变的最佳方法[6]。

[陈述7]高清染色放大内镜下的"亮蓝嵴(light blue crest，LBC)"有助于判断IM的存在及范围。

证据质量：低

推荐等级：中

LBC是指胃镜检查过程中，采用白光内镜下亚甲蓝染色，或采用电子染色窄带光成像放大内镜(narrow-band imaging-magnifying endoscopy，NBI-ME)，可发现位于胃黏膜上皮细胞表面的脑回样结构嵴部的纤细浅蓝色线状结构，对内镜下诊断肠上皮化生有一定提示意义。2006年Uedo等[28]发现并首次报道了LBC，认为其可能与肠上皮化生相关。随后研究发现LBC仅发生于未癌变部位，在癌变区域内不存在，即LBC仅在IM区域发生。LBC的出现或有助于内镜下判断IM的存在及范围。内镜检查过程中发现LBC，可考虑此处存在肠上皮化生，同时应对全胃行更细致的检查并着重观察LBC周边区域，尤其是其环绕的中间区域。关注IM区域中LBC消失处或有助于预防早期癌的发生[29]。

[陈述8]高清染色放大内镜若可见LGIN病变具有明确的边界，并且表面腺管开口形态和(或)微血管形态存在异常，即提示存在进展为HGIN可能。

证据质量：中

推荐等级：中

LGIN和HGIN的区别主要是以浸润组织的结构和细胞学异常是否超过胃黏膜层的一半为界。LGIN可表现为内镜下"黑棘皮征"，HGIN病理学表现为腺体密集且结构扭曲增多，细胞异型更明显，导管形态不规则[30]，分支和折叠常见，无细胞间质的侵润，内镜下常表现为表面腺管开口形态和(或)微血管形态存在异常。随着对IN认识的加深，目前认为单靠活检来区分LGIN和HGIN存在一定分级判定过低的风险。来自西方的一项内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)术后病理研究，有33%的病例术后病理等级提高[31]。韩国的一项研究纳入了1 850例标本，术后标本与活检结果的不一致率达到32%[32]。一项Meta分析显示ESD术后有25%的LGIN升级为HGIN，甚至7%升级为早期癌[33]。因此，对于有明显内镜下可视病变并且范围清晰的LGIN，单纯活检的诊断是不足的，建议行诊断性ESD切除。

[陈述9]为能精准判断萎缩性胃炎的范围和程度，建议内镜检查时至少于胃窦、胃体和胃角各取1块胃黏膜组织，并分瓶标注，有其他可疑病变时单独活检。

证据质量：中

推荐等级：高

GA病灶多发生在胃窦或胃体处，于上述区域对可疑萎缩病灶行定向活检可提高检出率，从而推动内镜和病理对萎缩性胃炎的分期和分级。考虑到不同医院掌握高级内镜操作及图像识别能力的不同，建议胃黏膜病变的分期需结合活检病理，不能仅仅依靠内镜图像。国内一项8 892例慢性胃炎的调查显示，内镜诊断GA(以病理为金标准)的特异度高达91%，但敏感度仅为42%，即较多内镜诊断慢性非萎缩性胃炎的病理结果存在胃萎缩，单靠内镜判断萎缩的效力不足[13]。而活检数量越多，越有利于病变的分期。放大内镜联合NBI观察病灶局部细微结构变化，可引导靶向活检，有助于提高癌前病变的检出率。慢性胃炎悉尼标准要求于胃窦、胃角、胃小弯、胃大弯等指定区域进行随机活检，但随机活检会产生抽样误差无法保证活检的准确性[34]。活检应至少分别于胃窦、胃体和胃角各取1块胃黏膜组织，每个活检样本应收集在单独的标本瓶中并进行标记，有助于提高病理诊断的准确性。

[陈述10]判断CAG的严重程度建议采用胃炎评价(operative link on gastritis assessment，OLGA)系统或基于IM的胃炎评价(operative link on gastritis assessment based on intestinal metaplasia, OLGIM)系统。

证据质量：中

推荐等级：高

2007年，国际上首次提出针对GA程度及范围的分期、分级标准，即OLGA系统(表2)[35]，该系统较传统的慢性胃炎悉尼分类系统更为详尽，包含胃窦和胃体的全胃范围，依据萎缩范围和程度的不同，可将GA分为0～Ⅳ期，其中Ⅲ期和Ⅳ期具有更高的胃癌风险。2010年，国际上进一步提出OLGIM系统(表3)[36]。已有多项研究表明，采用CAG的OLGA或OLGIM评价系统能够有效判断GA的严重程度，并可对患者的胃癌风险度进行分层，有助于萎缩的监测和随访[37,38,39]。

慢性萎缩性胃炎严重程度的OLGA分期[34]

慢性萎缩性胃炎严重程度的OLGA分期[34]

注：OLGA指胃炎评价系统

慢性萎缩性胃炎严重程度(基于肠化)的OLGIM分期[35]

慢性萎缩性胃炎严重程度(基于肠化)的OLGIM分期[35]

注：OLGIM指基于肠化的胃炎评价系统

[陈述11]血清胃蛋白酶原比值(PGR)和胃泌素-17(G-17)有助于判断GA的范围和程度。

证据质量：高

推荐等级：高

血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)可分为两种类型，PGⅠ和PGⅡ。PGⅠ主要由胃底腺中的主细胞分泌，PGⅡ由胃底腺主细胞和十二指肠Brunner腺细胞分泌，约有1%的PG存在于血清中。G-17主要由胃窦的G细胞分泌，受到胃酸的反馈调节，通常胃体黏膜萎缩时G-17升高。在胃黏膜出现炎症时血清PGⅠ和PGⅡ水平增加，而在GA时，随着胃底腺黏膜的丢失和主细胞数量的减少，PGⅠ和PGⅡ水平下降，且PGⅠ下降更为明显，因此血清PGⅠ/Ⅱ比值(PGR)降低。PGR和G-17联合检测已被证实可用于筛查GA，包括胃窦或胃体黏膜萎缩，因而被称为"血清学活组织检查"[40]。GA特别是胃体黏膜萎缩者，是胃癌的高危人群，非侵入性血清学筛查与内镜检查结合有助于提高胃癌筛查效果[41]。国内一项大规模研究表明，PGR< 3.89和G-17> 5.70 pmol/L的患者胃癌发生风险分别是正常者的2.02和2.84倍[5]。国内一项研究表明，HP阴性的无萎缩、OLGAⅠ期和Ⅱ期萎缩、OLGA Ⅲ期和Ⅳ期萎缩患者的PGR均值分别为7.3、7.9和4.5，表明血清学PGR检测与病理OLGA分期相结合，对于判断萎缩的严重程度更有价值[42]。

[陈述12]对于CAG、IM和IN，建议常规检测HP感染，可采用尿素呼气试验、组织学或血清学检测方法。

证据质量：高

推荐等级：高

HP感染可引起慢性活动性胃炎，在GA和IM的发生和发展中也起重要作用[43]。一项2018年的随机对照研究纳入了795名HP(＋)的胃黏膜癌前病变患者，随机接受HP根除治疗，共456例完成长达16年的随访，结果显示HP连续感染16年患者比接受HP根除治疗的患者有更高的胃癌前状态进展风险，且萎缩性胃炎患者受到HP累积感染时间的影响显著高于IM患者[44]。HP感染是目前预防胃癌最重要的可控危险因素。因此，对于胃癌前病变患者常规行HP感染检测非常必要。HP检测方法多样，包括尿素呼气试验、组织学或血清学HP抗体检测等。血清学检测方法主要适用于胃癌筛查等流行病学调查，可与PG和G-17检测同时进行，其优点为可避免出现胃黏膜重度萎缩导致的HP呼气试验或病理的假阴性结果。尿素呼气试验是临床最常用的非侵入性试验，具有检测准确性较高、操作方便等优点，是对血清学检测有效的补充检测方法。其他检测方法包括唾液或粪便HP抗原检测，适用于体检人群或社区筛查。

[陈述13]根除HP是治疗CAG的首要措施，可部分逆转GA，从而降低胃癌前状态进展为胃癌的风险。

证据质量：高

推荐等级：高

早在1994年国际癌症研究机构及世界卫生组织(world health organization，WHO)就将HP定义为Ⅰ类致癌原[45]。HP感染是胃癌发生的环境因素中最重要且可控的因素，并且是慢性胃炎、消化道溃疡发生的主要病因。根除HP可改善胃黏膜炎症反应，延缓或部分逆转GA。大量研究表明，检测和根除HP可降低萎缩性胃炎等无症状感染者的胃腺癌发病率，且根除HP的收益与该地区的胃腺癌发生率相关[8]。2018年日本一项横断面研究对232项胃黏膜活检标本进行分析，标本来源包括HP根除3年后的萎缩性胃炎患者和同期未根除HP的萎缩性胃炎患者，发现HP根除有助于减少萎缩黏膜部分基因位点的甲基化，从而逆转GA，阻断Correa肠型胃癌演变进程[46]。

[陈述14]根除HP尽管对于IM很难短期逆转，但是对于IM并存的萎缩有干预作用。

证据质量：中

推荐等级：中

尽管大量证据表明根除HP有助于逆转胃的癌前状态，阻断Correa肠型胃癌演变进程，但目前部分研究认为HP根除对Correa进程的阻断可能存在"不可逆点"，即HP根除仅对某阶段病变有逆转效应，超过该阶段则失去逆转效应。2017年一篇包括52 363例受试者的Meta分析认为，根除HP患者患胃腺癌的风险显著低于对照组(RR＝ 0.56，95%CI：0.48～0.66，P