分娩镇痛对母乳喂养影响的临床研究进展

自1847年Simpson首次使用氯仿施行分娩镇痛以来，经过逐步探索发展，目前许多发达国家分娩镇痛率已超85%，而在我国多数地区仍不足10% 。分娩镇痛具有降低剖宫产率、有利于术后恢复等优点，已开始在国内广泛推广。世界卫生组织推荐所有婴儿均应纯母乳喂养至6个月，而在中国仅有约21%的婴儿纯母乳喂养可至6个月 。母乳喂养对母亲及新生儿的短期及长期预后均有显著益处 。分娩镇痛可通过减轻疼痛、改善情绪等作用于产妇内分泌，同时也可能通过药物直接作用于产妇及新生儿，进而影响母乳喂养。本文就目前分娩镇痛对母乳喂养影响的研究进展进行综述，为接受分娩镇痛的产妇进行母乳喂养临床管理提供指导。

1 分娩镇痛对母乳喂养影响的可能途径

1.1　缓解疼痛及改善情绪

当产妇因疼痛等处于应激状态，多巴胺分泌增多，而多巴胺对脑垂体分泌泌乳素有明显的抑制作用 。同时，产妇因疼痛、应激等引起强啡肽释放增加，可通过激动阿片受体而抑制催产素的释放 ，还可减少乳汁中SIgA等的含量 。此外，产妇围生期内分泌等变化可能引起焦虑、抑郁等不良心境状态的出现。母亲的焦虑被认为是产后6个月纯母乳喂养中断的独立危险因素 。还有研究发现，产妇焦虑抑郁情绪与母乳喂养中断之间可能互为因果 。而分娩镇痛被认为可减轻产痛，阻断疼痛的传导，缓解由于疼痛等引起的产妇不良情绪，如降低产后抑郁的发生率 ，从而对母乳喂养产生积极影响。

1.2　药物本身作用

分娩镇痛药物中，阿片类药物可透过胎盘屏障，且其受体分布广泛。除可减轻疼痛进而改善情绪、有利于母乳喂养外，也有研究报道了其对母乳喂养的可能不利。基础研究显示，阿片类药物可抑制应激诱导的泌乳素分泌 。μ‑和κ‑受体激动剂还可抑制催产素神经元的电活动，抑制催产素分泌并延迟分娩 。另外，部分分娩镇痛药物可透过胎盘屏障或通过乳汁，若进入婴儿体内，可能产生嗜睡等副作用，影响母乳喂养。

1.3　其 他

围生期不良体验对母乳喂养的影响，除通过内分泌对泌乳产生直接影响外，还会使产妇失去哺乳积极性，导致婴儿吸吮乳头次数降低，乳头失去吸吮刺激将使垂体反射性分泌泌乳素及释放催产素减少。此外，乳汁若不能及时通过婴儿吸吮排空，母乳中的乳汁分泌抑制因子则会抑制乳腺细胞的分泌。另外，分娩时疼痛及不良情绪等还可通过使产妇住院期间舒适度及睡眠质量下降，进而影响泌乳。分娩镇痛可通过改善产妇围生期不良体验，减少此类因素对母乳喂养的不利。

2 药物性分娩镇痛

2.1　椎管内分娩镇痛

2.1.1　椎管内分娩镇痛不利于母乳喂养

一项对比分娩镇痛与无镇痛自然分娩的研究发现，芬太尼的产时暴露显著降低了婴儿在出生后第1小时与母亲皮肤接触的可能性，提示可能不利于及早开始哺乳 。另一项观察性研究也发现，硬膜外分娩镇痛与6周时母乳喂养减少显著相关 。Beilin等 将进行分娩镇痛的经产妇随机分入3组，结果显示大剂量芬太尼组（>150 μg）在产后6周停止母乳喂养的可能性高于中间剂量芬太尼组（100~150 μg）和无芬太尼组。但笔者发现3组母乳喂养率总体均较高，并且由于未设置无分娩镇痛的空白对照组，故此试验只能说明大剂量芬太尼对母乳喂养不利，无法比较有无分娩镇痛对母乳喂养的差异。此外，研究显示，能自己应对分娩疼痛的产妇对比希望预先进行分娩镇痛的产妇，母乳喂养始动成功率更高 。这提示我们，产妇自身对疼痛的耐受度及心理预期可能明显影响母乳喂养结局。

另外，有报道显示分娩镇痛可通过抑制子宫收缩力延迟产程进展 ，还可引起产时发热 。这些因素均可能对母乳喂养不利。既往还有观点认为，硬膜外分娩镇痛可能增加初产妇器械助产率，所引起的组织损伤需要时间修复，可能延迟新生儿与母亲接触，不利于诱导母亲释放泌乳素。但随着产程延迟的定义变化 ，不应该盲目提前使用助产器械。

2.1.2　椎管内分娩镇痛无害于母乳喂养

相反，也有文献支持分娩镇痛对母乳喂养无影响或有积极意义。一项前瞻性队列研究发现，硬膜外分娩镇痛组和无镇痛组在8~12 h的母乳喂养效果、婴儿神经行为状态以及产后4周继续母乳喂养的比例之间差异没有统计学意义 。另一项随机对照试验，将经产妇随机分配接受3种用于分娩镇痛的硬膜外维持溶液之一（布比卡因1 g/L，布比卡因0.8 g/L、芬太尼1 mg/L或布比卡因0.625 g/L、芬太尼2 mg/L），发现大剂量芬太尼硬膜外分娩镇痛不会影响产后6周的母乳喂养率，并且母乳喂养中断的原因差异也无统计学意义 。此外，Xu等 最近的一项回顾性队列研究调查了分娩期间患者自控硬膜外镇痛与母乳喂养开始和持续时间的关系，结果也显示不支持患者自控硬膜外镇痛与产后6个月内停止母乳喂养之间的关联。

尽管目前分娩期间使用硬膜外分娩镇痛已十分广泛，但关于椎管内分娩镇痛与母乳喂养的关系仍存在较大争议，各种文献资料普遍存在数据报道不完整或相互矛盾，缺乏高质量前瞻性研究，特别是大样本随机对照试验的证据支持。除硬膜外分娩镇痛外，其他椎管内分娩镇痛方式（蛛网膜下腔阻滞、连续蛛网膜下腔阻滞、腰硬联合麻醉等）可能使分娩镇痛药物使用量进一步减少，由此对母乳喂养的可能影响也会降低。

2.2　非椎管内药物分娩镇痛

临床实践中，部分产妇由于存在椎管内穿刺的禁忌证，如凝血功能障碍、脊柱疾患等，需采取非椎管内分娩镇痛，如静脉或吸入分娩镇痛等。

2.2.1　静脉分娩镇痛

由于分娩疼痛属于高级别疼痛，目前静脉用分娩镇痛药物基本均为阿片类。瑞芬太尼由于其不经器官代谢及消除迅速的特点，成为较理想的静脉分娩镇痛药物，可作为无法行椎管内分娩镇痛产妇的优先选择 。但由于其可引起呼吸抑制，并且镇痛效果较硬膜外镇痛差，并非一线镇痛策略。目前关于最佳剂量、给药策略等仍未统一观点。Evron等 的一项双盲随机对照试验对比了瑞芬太尼和哌替啶患者自控静脉镇痛，发现瑞芬太尼镇痛分娩母乳喂养困难（6.3%）较哌替啶（12.8%）下降。阿片类药物静脉分娩镇痛对母乳喂养影响的研究较少，但因其药物用量较椎管内明显增加，所以笔者认为在产时暴露于静脉用阿片类药物的新生儿在建立母乳喂养时应提供额外的母乳喂养支持。地塞米松、右美托咪定等药物被报道可用作静脉分娩镇痛的佐剂，但其对母乳喂养的影响有待进一步临床研究。

2.2.2　吸入分娩镇痛

吸入麻醉药，如七氟醚、氧化亚氮（N2O）等，虽可穿过胎盘，但在新生儿肺内均可被迅速完全消除，亚麻醉剂量时可用于分娩镇痛。一项使用N2O吸入分娩镇痛对比无镇痛分娩的研究发现，N2O的使用与分娩满意度的提高有关，并能改善母乳喂养率 。N2O除提供镇痛作用外，还可产生非镇痛的益处（如放松、分散注意力、专注于呼吸等） ，这些作用均可能有助于改善母乳喂养。一项Cochrane系统评价显示 ，吸入镇痛可有效减轻分娩疼痛，其中氟烷衍生物较N2O镇痛效果更好，且恶心呕吐发生率降低，但未提供母乳喂养相关数据。

2.2.3　其他药物分娩镇痛方式

虽然瑞芬太尼静脉镇痛及七氟醚、N2O等吸入镇痛已被证明能有效进行分娩镇痛，但由于其潜在的透过胎盘直接作用于新生儿的风险，仍需谨慎。除常规连续镇痛外，还可按产妇需求进行补救皮下或肌内注射镇痛药物，尽可能减少药物用量的同时实现分娩镇痛。一项观察性研究对比了补救pethilorfan（一种80∶1的哌替啶、左洛芬混合剂）镇痛和无镇痛分娩，显示其可以安全地用于缓解分娩疼痛，而不会增加母体或新生儿的发病率或妨碍母乳喂养 。其他如阴部神经阻滞及宫颈旁神经阻滞等可用于辅助分娩镇痛，但由于其一般只使用局部麻醉药，除区域镇痛外无其他全身作用，不太可能对母乳喂养产生不利。

3 非药物性分娩镇痛

非药物性分娩镇痛主要包括心理支持疗法（导乐陪伴分娩等）、针刺镇痛法、水中分娩镇痛法、拉玛泽减痛分娩等。此类非药物性分娩镇痛，由于只在产时发挥作用，不涉及药物，且不作用于新生儿，所以理论上不会对母乳喂养产生直接作用。并且，由于可减轻产痛、缩短产程、改善产妇情绪，可能对母乳喂养发挥积极意义。如Lathrop等 发现，水中分娩的产妇产房内早期母乳喂养率明显高于常规分娩产妇。但临床上由于非药物性分娩镇痛效果并不确切，目前无法作为分娩镇痛的优先选择。

4 小 结

分娩镇痛对母乳喂养的影响，一方面可通过缓解疼痛及改善情绪等促进母乳喂养，另一方面，药物的部分作用等可能对母乳喂养不利。现阶段研究资料条件下，分娩镇痛对母乳喂养的影响仍存在争议，有待于开展更多更高质量的临床研究。分娩镇痛，特别是椎管内分娩镇痛对母乳喂养的影响在多数人群中可忽略，特别是当产妇得到足够支持及护理时。但笔者认为，分娩镇痛潜在的负性影响也不可忽视，特别是椎管内阿片类药物用量较高或使用静脉阿片类药物分娩镇痛时，应在产后对产妇进一步完善母乳喂养支持。非药物性分娩镇痛，由于其不涉及药物，仅发挥减轻产痛、改善情绪的作用，可有利于母乳喂养。建议当无法行椎管内分娩镇痛时，可考虑联合其他药物性分娩镇痛与非药物性分娩镇痛方式，以实现保证镇痛效果的同时，减少药物用量，降低分娩镇痛对母乳喂养的可能不利。