丁香园：多少新冠患者会出现“白肺”？

【文/丁香园 hyzhou】

自国家发布新冠“乙类乙管”及新冠肺炎更名为新冠感染以来，有关白肺的讨论引起广泛关注。

中西部地区某三甲医院医生白丽和同事这段时间接诊到很多主动来院要求查CT的患者，“一些患者会因为从媒体看到肺部感染和白肺的一些报道，产生恐慌情绪，主动要求拍个片子看看情况。”

同样的就诊趋势发生在北京。一家三甲医院的医生柳橙表示，所在医院急诊排一个肺部 CT 需要排十几个小时，“早上排队，半夜才能做上。”

“其实，我们并不建议没有重症高风险的患者常规做肺部CT排查，这会占用一部分医疗资源。”但与此同时，柳橙提出另一个隐忧：“与之相对的，有一些患者，早期没有及时识别感染进展，最后拖延到了重症，等到住上院时，肺部的影像体征已经是双侧大白肺。”

那么，白肺在日常生活中常见吗？什么样的患者需要医疗干预介入？为了解清楚新冠感染与白肺的关系，首先我们要明确什么是白肺。

多大程度算白肺？

首先，白肺不是一个专业的医学术语，因而并没有一个严格的医学定义。

12月27日，国家卫健委医政司司长焦雅辉答记者道：“‘白肺’是肺部影像学表现的一个口语化描述。我们知道，肺部是由肺泡组成的，肺泡里面充满空气，进行 CT 或者 X 线检查的时候，射线穿过肺泡，影像表现是黑色区域，但是当肺泡里出现炎症或感染，有渗出液和炎性细胞的时候，肺泡就被这些渗出液和炎性细胞所填充，射线就穿不透，在影像学上出现白色区域。”

值得注意的是，并非所有肺部严重感染均可称为“白肺”，但肺部影像学白色区域到达多少才能称为白肺，并没有一个明确的共识。

中华医学会呼吸病分会第十届委员、云南大学附属医院呼吸与危重症医学科主任医师邓毅书认为：“到底病变范周大到多少程度算白肺，并没有一个非常严格的界定。两肺的渗出病灶占据70%以上，我们可能会称它为白肺。但临床上，我们主要是按照国家诊疗方案对新冠病毒肺炎分型，有肺炎的分为普通型、重型、危重型，不会下‘白肺’这样的诊断。”

参考美国国立卫生研究院（NIH）对于新冠重症（severe illness）的定义[1]，肺浸润达50% 以上为诊断新冠重症的标准之一。

正常胸片/胸部 CT vs ARDS  图源：参考文献[2]

聊到白肺，不得不聊ARDS。临床上，白肺一般指肺部大面积炎症所产生的影像学表现，具体表现为双肺浸润影，多见于急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome, ARDS）。

目前，在临床上多采用柏林标准诊断ARDS[2]。其具体诊断标准为：

1. 明确诱因下七天内出现急性或进展性呼吸困难

2. 影像学上出现双肺浸润，不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释

3. 呼衰不能完全被心衰或体液潴留解释

4. PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg。

图源：参考文献[2]

ARDS 是重症新冠的最常见并发症，一些研究显示多达40%的新冠住院患者会发生ARDS，诊断为ARDS是新冠住院患者预后不良的最强预测因素[3]。新冠相关ARDS与其他类型的ARDS 在临床表现上相似[4]。

在一项关于纳入了10,815例新冠相关ARDS的meta分析中[5]，新冠相关ARDS的综合死亡率为39%（95% CI: 23-56%）。其中，新冠相关ARDS死亡率在中国较高，为69%（95% CI: 67-72%）。

关于新冠相关ARDS的危险因素，一项纳入了116,539名新冠住院患者的回顾性研究显示[6]，ARDS在新冠住院患者中的发病率约为3.6%，年龄>60岁，男性，糖尿病为新冠住院患者发生ARDS的危险因素。

该项研究还给出了新冠相关ARDS的预后情况。总体来说，新冠相关ARDS预后并不乐观。在诊断为ARDS的4237名患者中，88.8%的患者死亡。年龄 >60 岁、性别男性、存在至少一项心血管疾病为预后不良的危险因素，其中年龄 >80 岁为最显著的危险因素（OR = 8.94, 95% CI: 6.24 – 12.80, p