浅谈中国DRG下基于国外RBRVS绩效管理的原理与应用建议

作者/李涛（医院管理教授）

文章来源/厚立医视野

讨论DRG的原理与实施，我们会提到RBRVS，国内医院常把RBRVS用于绩效管理，但国外最早制定RBRVS体系是为了弥补DRG评价医生服务不足的问题。

DRG在国内实施，会出现“水土不服”，跟国外开始实施DRG支付经历的困顿一样，因为DRG评价缺少了对医生服务价值的体现。要理解为什么会出现“水土不服”以及解决“水土不服”， 可以借鉴国外和国内某些标杆医院的经验，使用基于RBRVS的绩效管理补位DRG支付评价的不足。

#01 RBRVS产生背景

美国医疗服务保障中心（CMS），类似国家医保局，为了遏制不断攀升的医疗费用，促使医院提高医疗服务效率，减少住院天数，于1983年正式实施DRG支付改革，从传统的项目支付改为按DRG病种支付。

但DRG支付在实施的过程中，遭遇了美国医学会（AMA）的强烈反对。理由之一是，DRG没有考虑到医生的服务价值。做多个手术和多个项目操作等日常行医过程中的普遍情况没有在DRG分组中体现出来，这也是国内大医院反对DRG支付的原因之一。理由之二是，DRG支付容易让医生被医院“绑架”，被迫接受医院追求利益最大化的目的，失去自由行医的公正的道德标准。

为了解决这些矛盾，美国CMS把医生劳动付出的支付从医院DRG中分离出来，并于90年代初，开始制定了针对医生的医疗技术项目为主体的新支付体系，即RBRVS（Resource- Based Relative Value Scale，资源为基础的相对价值比率）。

图源：厚立医视野

RBRVS是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，来支付医师劳务费用的方法，主要是根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本来客观地测定其费用。 

采用医疗技术项目支付总额控制、工分计价（RVUs - 相对价值比率），单独对由医生完成的临床诊断性操作、治疗性操作、手术等项目进行支付。在总的支付额度控制下，由市场来调节医技项目的“工分”价值。

如果某个手术的RVU工分很高，来做这个项目的医生一定会增多，会导致该手术的数量增加，但总支付额度一定，该手术的RVU公分就自然会降低，医生获得的收益减少，最终导致该手术贬值，部分医生会减少该类手术的操作，该项目价值又重新升高，该过程不断反复，经市场调节达到一个平衡状态。

#02 RBRVS底层逻辑

RBRVS的基石是CPT（Current Procedural Terminology）编码体系，CPT编码是由美国医学会AMA负责主编的“通用医疗程序编码”，目前更新至CPT专业版（2021年）。

CPT编码是一个描述性术语列表，确定了医疗、手术和诊断服务编码，在医生、编码员、患者、认证机构以及保险公司之间提供统一的医疗服务交流语言。

CPT编码有别于ICD的操作编码体系，CPT更符合临床手术和操作特性。一个五位的CPT代码一般用来描述内科、外科、放射科、检验科、麻醉科等医疗机构内部所提供的医疗处置和诊断服务，是临床和医技科室操作能力评估体系的标准编码，目前大概有7,800个CPT代码，从00100到99499。

RBRVS第一版由美国萧庆伦团队历时多年的研究于1989年完成，于1992年1月开始正式用于联邦医保医师费的支付，采取分阶段执行的办法逐步过渡，直到1996年才全面实施。之后对CPT编码进行过四次大的调整，直到2012年，CPT编码体系才逐步稳定下来（见图1）【1】

图源：厚立医视野

图1：RBRVS的4次总结性调整一览表

RBRVS解决了医疗技术项目的支付标准，但没有解决提供服务的价值如何评价的难题，也即“缺斤短两”的医疗不足等行为。直到2006年哈佛大学商学院管理学迈克尔·波特（Michael Porter ）教授提出价值医疗概念，要用性价比来重新定义医疗服务。

美国CMS于2008年开始试点按价值付费（Pay for Value，PFV），2015年奥巴马政府签署《医疗保险可及性和儿童健康保险项目延续法案》（MAC RA），将RBRVS在原来按项目付费（FFS）的基础上增加了按价值付费（PFV），进一步持续优化了RBRVS的内涵。

RBRVS作为对医生医疗技术的支付方式，DRG作为医院对疾病管理的支付方式，两种支付方式成功将临床治疗和疾病管理分开，维护了医生作为诊断和治疗的提供者，按技术能力获取劳务费的服务价值和权益，也维护了医院作为疾病管理平台的提供者，按护理能力经营的独立关系。

图源：厚立医视野

RBRVS分清楚了医疗不同的责任主体，笔者认为其具有划时代意义。否则两者纠缠在一起，让病人不知道是去找医生，还是去找医院，到底谁对医疗的结果负责。

了解RBRVS的底层逻辑，实则是为了让读者了解到国内DRG或DIP的出现不是偶然的，是基于其他国家的不同支付体系的版本的另外一种表达方式，具有相同的设计原理：比如C-DRG中的CCHI《中国医疗服务操作分类与编码》就是中国版的CPT；DIP的分组逻辑采用了以医疗技术项目中的手术和操作的复合组合方式，都是与RBRVS的原理有雷同或者相似之处。

#03 RBRVS使用建议

目前国内把RBRVS常用于绩效管理，催生了基于RBRVS的绩效管理模式。

其优势是：这种用法非常适合按项目支付的医保体系，医院可以对那些收入高的医疗项目进行强刺激，增加重点收费项目的操作次数和相应的收入。

另一方面，DRG/DIP支付是按同一病种/病组的相同点值/分值打包付费。

RBRVS的弱势也非常明显：由于医生有先天的趋利行为，如果医院没有计算清楚病种成本，盲目刺激病种下的医疗项目，最后亏损的成本由医院来承担，会造成“富了医生，穷了医院”的尴尬局面。

因此笔者建议，采用RBRVS作为绩效管理之前，或者已经采用的医院，需要搞清楚几点：

1.核算清楚病种的全成本，尤其是RBRVS高分值的病种全成本，业务结余为负的病种避免绩效刺激，除非能够扭亏为盈，否则容易呈现“越做越亏”的局面。

2.明确病种的医保支付额度，医保支付结余为负的病种，尽量避免采用RBRVS的绩效刺激。

3.RBRVS低分值非核心类的服务项目，比如打针、换药、拆石膏等，避免采用RBRVS的绩效刺激，由于这些项目的附加价值不高。

4.门诊类项目，由于目前还没有实施DRG/DIP支付，可以采用RBRVS的绩效管理。

5.采用国内与RBRVS类似的CCHI《中国医疗服务操作分类与编码》，其包含了中医类、理疗类的操作项目，更适合国内的诊疗体系。

了解RBRVS的来龙去脉，有助于对RBRVS有更清楚的认识，在是否采用其作为绩效管理的手段时，应该设置限制条件，不要简单地跟风或被带偏，在实际工作中才能够找到适合自身发展特点的解决方案。

参考文献： [1]RBRVS的兴起与发展对我国社会医疗保险支付的政策启示，于挺、万亚平、司文等，中国卫生政策研究 2018年9月11卷第9期

THE END

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备注：本文为厚立医视野原创。