最终调查：两架737MAX坠毁的原因是波音工程师、波音公司管理层和美国FAA的共同造成

刚刚，也就是美国当地时间9月16日，中国时间16号夜间，美国交通与基础设施部门完成了对造成两起空难的737MAX完成最终调查，并提供了所有的报告供大家公开查询。

以下是最终委员会报告的翻译，供有兴趣的人员学习：

经过18个月的调查，主席德法齐奥和拉森发布了关于波音737 MAX的最终委员会报告。

报告中说："MAX坠毁事件是... 波音公司工程师一系列错误的技术假设、波音公司管理层缺乏透明度以及美国联邦航空局监督不力的造成的可怕的结果"

华盛顿特区--今天，众议院交通和基础设施委员会主席彼得-德法齐奥（Peter DeFazio）和航空小组委员会主席里克-拉森（Rick Larsen）发布了委员会关于波音737 MAX的最终报告。这份报告由多名工作人员编写，阐述了该飞机在设计、开发和认证方面的严重缺陷和失误，该飞机于2017年进入商业运行，然后在5个月内发生两起致命事故，共造成346人死亡，其中包括8名美国人。

委员会的报告共238页，指出波音公司（Boeing）和美国联邦航空管理局（FAA）都存在反复和严重的失误，报告包含五个主要问题，并包括六十多项调查不符合项。这些主要问题包括生产压力危害了公众航空安全。波音公司和737 MAX项目面临着巨大的财务压力，要与空客的新型A320neo飞机竞争。其中，这种压力导致了大量的成本削减、保持737 MAX项目进度、避免737 MAX生产线拖延的多方面的努力。

错误的设计和性能假设

波音公司对737 MAX的关键技术做出了根本性的错误假设，其中最明显的是MCAS（机动特性增稳系统），该软件设计用于在特定条件下自动将飞机的机头向下推。波音公司还期望飞行员基本上不知道MCAS的存在的情况下，能够处置任何可能的故障。

隐瞒文化

波音公司向美国联邦航空局、其客户和737 MAX飞行员隐瞒了关键信息，包括内部测试数据，这些数据显示，在一次模拟飞行中，波音公司的一名试飞员花了超过10秒的时间来判断和处置非指令的MCAS动作，该试飞员将这种情况描述为 "灾难性的"。 联邦准则假设飞行员会在4秒内对这种状况做出反应。

矛盾的表述

美国联邦航空局目前对波音公司的监管造成了内在的利益冲突，危害了公众的飞行安全。该报告记录了多起波音公司员工被授权代表美国联邦航空局执行工作，却没有提醒美国联邦航空局注意潜在的安全和/或认证问题的情况。

波音公司对FAA监管的影响

多名职业FAA官员记录了FAA管理层 在波音公司的要求下否决FAA自己的技术专家的决定的例子。这些例子与近期FAA员工 "安全文化 "调查草案的结果一致，该调查显示，许多FAA员工认为其高层领导更关心的是帮助行业实现他们的目标，而不是对安全相关的决策负责。

主席德法齐奥说："我们的报告列出了令人不安的讯息，说明波音公司-- 在与空客竞争和为华尔街提供利润的压力下，如何逃避FAA的审查，隐瞒飞行员的关键信息，并最终将飞机投入使用，造成346名无辜者死亡。特别令人气愤的是， 波音公司和FAA在两起空难中间的关键时期都拿公众安全做赌注"

"我们代表这两起事故的受害者家属，以及任何踏上飞机期待安全抵达目的地的人，公开这份报告，不仅是为了聚焦波音公司丢失的安全文化，也是为了聚焦联邦航空局监管体系的漏洞，他们让这架存在致命缺陷的飞机投入使用。至关重要的是，我们的报告为国会提供了一个路线图，我们必须采取哪些措施来加强航空安全和监管透明度，加强联邦监督，并提高企业的责任感，以帮助确保波音737 MAX的故事永远不会重演。"

"委员会的彻底调查发现了关于737 MAX认证的错误，这些错误是很难听到的，但却是必须面对的，"主席拉尔森说。"这份报告，结合狮航和埃塞俄比亚航空调查、国家运输安全委员会、联合当局技术审查和其他实体的调查结果和建议，作为改变FAA认证程序的路线图。

两起惨剧的346名遇难者及其家属，以及旅行公众理所当然地期待国会采取行动。随着委员会进入下一阶段的监督工作，我将继续与德法齐奥主席和我的同事们合作，解决报告中指出的重大文化和结构性缺陷，以提高安全性。"

其他信息

在德法齐奥主席和小组委员会主席拉森的指示下，委员会于2019年3月，在波音737 MAX飞机第二次坠毁后不久，启动了对737 MAX的设计、开发和认证以及相关问题的调查。作为长达18个月的调查的一部分，委员会举行了5次公开听证会，有20多名证人；写了近二十封监督信，从波音、FAA和其他机构获得了估计60万页的文件；收到了通过委员会的举报链接直接与委员会联系的前任和现任员工提供的信息和见解；并采访了数十名波音和FAA的现任和前任员工。

https://transportation.house.gov/committee-activity/boeing-737-max-investigation

感谢周易之机长等飞行圈人员提供信息！

翻译：DEEPL 校对：陈建国

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