中医妇科病历范文（八篇）

妇科病历入院记录书写及示例

一、妇科病历书写内容及要求

（一）病史

1. 现病史 详细叙述主要症状的发生、发展，起病后检查和治疗变化的全部过程。

（1）主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往月经周期，出血量及出血时间，有无血块，痛经程度、出现时间及变化；末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。

（2）主诉白带增多者，注意发病时间，白带症状、量、色、臭味，有无伴随症状（如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等），白带排出量与月经、孕产关系等。

（3）主诉腹部包块者，应记发病时间，原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。

（4）主诉腹痛者，详细询问发作时间、性质、程度、发作诱因或其他症状（如闭经、早孕反应等），腹痛发作部位，有无转移、伴发症状（如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等），治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。

（5）病人如有其他转科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。

（6）过去有无“肺结核、阑尾炎、甲状腺肿”，有无胃、肠、心、肾及血液系统疾病及接触者有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。

2. 个人史

（1）月经史：初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。

（2）婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。

（3）孕产史：初孕年龄，孕产次（包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女），及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。

3. 家族史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、癌肿、结核等。

（二）体格检查

1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。

…… …… 余下全文