中医内科住院病历范文

住院病历

姓名：张××                      出生地：高县

性别：女        　                常住地址：庆符

年龄：52                          单位：无 

民族：汉                          入院时间：2013年2月25号

婚况：已                          病史采集时间：2013年2月25号

职业：务农　　                    病史陈述者：患者

身份证号：未带                         联系电话：无

发病节气：清明前                       可靠程度：基本可靠

主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余，加重1月

现病史：患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科彩超示：宫颈囊肿，妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化  CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。

婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。

过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

体格检查：

T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，W74kg

整体状况：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

气味：无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下未淋巴结。

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、

疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，腭垂居中。

颈部：

形：对称，无异常肿块。

态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。

气管：位置居中。

甲状腺：无肿大或结节。

颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。

胸部：

胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。

乳房：大小正常，无红肿压痛。

肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。

周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(－)。 腹部：

视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。

触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按。

叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块。

听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。

肝脏：肋下未触及，肝区无压痛。

胆囊：未触及，胆囊区无压痛。

脾脏：未触及，脾区无压痛。

肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛。

膀胱：未触及，输尿管无压痛点。

二阴及排泄物：

二阴：前后二阴正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。 四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。

指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常。

神经系统：

感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常。

运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常。

浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查。

深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：Hoffmann (－)， Babinski (－)， Gordon (－)， Chaddock　(－)， Kernig (－)。

专科检查：彩超显示宫颈囊肿

实验室检查：：宫颈刮片病检显示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化  CIN-I级。腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；

2.L4-5、L5-S1椎间盘病变

3.左右膝关节退行性骨关节病。

中医辨病辨证依据：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据：

1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；

2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.胃镜：慢性萎缩性胃炎；妇科彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化  CIN-I级。

5.腰椎CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

入院诊断：

中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹）

西医诊断：1.类风湿性关节炎（早期）

2.腰椎退行性改变

3.骨关节病

4.慢性萎缩性胃炎

              5.慢性宫颈炎

                                                      见习医师：××

                                                 经治医师：

首次病程记录

2013年2月25号10时

张××　女　52岁   高县庆符镇XX村因全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月，门诊以"类风湿性关节炎"收治入院。患者于1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以"1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变"收住。

病例特点；T36.5℃，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛下角线第10肋间，肺下缘动度3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率：80次/分,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（+）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。

诊断依据:

中医辨病辨证：患者全身多关节及腰背部疼痛1年余，加重1月。故辩为痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。

西医诊断依据：

1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史1年；

2.双手腕，2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛；

 3.患者多关节晨僵大于1小时。

4.慢性萎缩性胃炎；彩超示：宫颈囊肿，宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化  CIN-I级。

5.CR示：1.腰椎退行性改变；2.L4-5、L5-S1椎间盘病变3.左右膝关节退行性骨关节病。

                       初步诊断

中医诊断：痹证（风寒湿痹-痛痹

                                   证型诊断：类风湿性关节炎（早期）

                                        西医诊断: 1.腰椎退行性改变

2.骨关节病

3.慢性萎缩性胃炎

                                                    4.慢性宫颈炎

                                                     见习医师：××

                                               经治医师：

中医内科住院病历姓名胡性别男病案号29321年龄40岁婚况已婚职业工人出生地北京民族汉国籍中国家庭住址区街2号邮政编码100700入院时间19xx年3月21日15时30分病史采集时间19xx年3月21日16时病...

中医内科住院病历范文姓名:性别:男病案号:121109年龄:56岁婚况：已婚职业：务农出生地：武汉民族：汉国籍：中国家庭住址：黄陂区前川街++村++号邮政编码：430300入院时间:2012年04月12日10时…

住院病历姓名何出生地高县性别男常住地址庆符年龄59单位无民族汉入院时间20xx年3月25号婚况已病史采集时间20xx年3月25号职业务农病史陈述者患者身份证号未带联系电话无发病节气清明前可靠程度基本可靠主诉半身...

入院记录姓名出生地性别常住地址年龄单位民族入院时间年月日时婚况病史采集时间年月日时职业病史陈述者发病节气可靠程度主诉有一个以上的主要症状应按出现的先后列出现病史根据主诉分析疾病发生发展及诊疗过程自此次患病出现第...

XX市XX医院内科住院病历姓名姓名性别性别年龄年龄科室科室床号床号住院号住院号年龄岁住址婚姻供史者出生地址入院日期年月日时分民族病史采集日期年月日时分主诉肝硬化10余年伴腹胀下肢浮肿2年余再发加重1周现病史患者...

内科住院病历书模板XXX医院住院病历书住院号XXX一般情况姓名XXX性别XX年龄XXX籍贯XXX民族XX职业XXX婚姻XX住址XXX入院时间XXX年XXX月XXX日XXX时XXX分记录时间XXX年XXX月XXX...

住院病历女姓名出生地性别民族年龄入院日期婚姻记录日期职业病史陈述者现住址可靠程度工作单位电话病史主诉咳嗽咳痰2月加重并伴随胸痛喘息半月现病史患者入院前20天无明显诱因出现颈面部红肿呈进行性加重伴有面部毛细血管扩...

首次病程记录20XX年10月09日09时40分患者罗**，女，40岁，因颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天入院。患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒畏风，无发热、恶心…

病历记录首次病程记录20xx年05月01日1020姓名姓名床号北607床号科室科室住院号住院号患者男性58岁以左肩疼痛活动受限约14小时为主诉由急诊以左肱骨外科颈粉碎骨折之诊断收入院现病史该患于14小时前被车撞...

姓名张xx性别男年龄68岁民族汉婚姻状况已婚出生地XXXXX职业干部入院日期20xx年5月3日10时05分病史陈述者患者本人记录日期20xx年5月3日12时06分发病节气立夏前3天主诉跌倒致左上臂肿痛畸形伴活动...

内科住院病历姓名胡性别男年龄45岁婚况已婚职业工人出生地北京民族汉国籍中国家庭住址区街2号邮政编码100700入院时间19xx年3月21日15时30分病史采集时间19xx年3月21日16时病史陈述者患者本人可靠...

住院病历姓名黄性别男病案号29321年龄45岁婚况已婚职业工人出生地北京民族汉国籍中国家庭住址区街2号邮政编码100700入院时间20xx年3月21日15时30分病史采集时间20xx年3月21日16时病史陈述者...

中医内科住院病历（22篇）