指南（共识）解读

近年来，急性胰腺炎（AP）在诊治理念、方式和策略等方面发生了重要变革，对其诊断和治疗的诸多方面产生了深远影响。基于此，2020年底中华医学会外科学分会胰腺外科学组牵头，在《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》和《急性胰腺炎诊治指南（2014）》的基础上，更新并制定了《急性胰腺炎诊治指南（2021）》。新版指南采用以问题为导向的表述方式，重点阐释了AP的诊断与分类标准，AP早期的液体治疗、镇痛与营养支持治疗及后期感染性并发症的处理，同时提出了AP的随访策略。

通信作者：李非，E-mail：[email protected]；赵玉沛，Email：[email protected]

2014年，中华医学会外科学分会胰腺外科学组发布了《急性胰腺炎诊治指南（2014）》，推动了我国急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）诊疗的规范化进程，对改善病人的诊治疗效发挥了重要的作用［1］。近年来，AP在诊治理念、方式和策略等方面均取得了显著进展，对其诊断和治疗的诸多方面产生了深远影响。基于此，中华医学会外科学分会胰腺外科学组对《急性胰腺炎诊治指南（2014）》进行了修订，在参阅以往指南及专家共识的基础上，2020年底草拟了《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》初稿。在同期广泛征集国内专家同道的意见后，并经中华医学会外科学分会胰腺外科学组全体委员的多次讨论后，于2021年初撰写完成《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》（以下简称新版指南）。新版指南首次采用问题为导向的表述方式，基于目前国内外高质量循证医学研究证据，形成了29条推荐意见，并采用GRADE分级系统，详细标注证据级别和推荐强度，从AP的诊断、治疗和随访三部分进行系统性阐释，修订后的内容既与国际上重要指南和共识保持一致，同时也具有鲜明的中国特色，相信会对我国AP的标准化诊疗起到积极的促进作用［2］。为便于读者了解指南更新背景，现将新版指南中修订的重要内容作如下解读。

1.1 严重程度分级 1992年发布的《亚特兰大分类标准》和2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》将AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其中将合并器官功能衰竭和胰腺局部并发症的AP定义为SAP［3- 4］。因其分级方法简单、易用，被国内外学者广泛应用。然而，在临床实践过程中发现，SAP的诊断标准过宽，使得SAP在AP中的比例过高，这导致SAP病人经过积极的治疗后临床转归和预后差异较大，影响了临床医生对AP病人严重程度的评估。因此，有必要对SAP进行重新定义。基于此，2013年《亚特兰大分类标准（修订版）》和我国《急性胰腺炎诊治指南（2014）》均对上一版指南进行了修订，提出了AP的三分类方法，即修订版Atlanta分级（revised Atlanta classification，RAC），将AP分为MAP、中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP［1，5］。其中，MAP主要以AP相关的临床表现和生化指标的变化为特征，无器官功能障碍和局部并发症，通常可在1~2周内痊愈，病死率较低。MSAP和SAP的主要区别在于器官功能障碍持续的时间：与SAP相比，MSAP通常仅有一过性的器官功能障碍，持续时间通常≤48 h，伴或不伴有局部或全身并发症。目前，RAC分级已被临床医生所接受，并广泛应用于临床诊疗和研究过程中，且在本次指南修订过程中再次受到国内学者的充分肯定。

2012年，有研究提出了与RAC分级系统相类似的四分类方法，即基于决定因素的分级（determinant-based classification，DBC），但其分级方式与RAC分级有所不同，该分级系统依据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重型AP和危重型AP［6］。其中，分类的细化有助于临床医生对AP严重程度做出及时、准确的判断，从而采取有效的治疗方式改善病人预后。目前的研究表明，DBC分级与RAC分级系统均可有效进行AP严重程度分级，区分病人预后［7］。基于此，新版指南增加了关于DBC分级系统内容的修订，并推荐RAC分级和DBC分级均可应用于AP严重程度的判断，但对于何种评价系统最佳，尚无一致意见，有待高级别循证医学证据的佐证［8］。

1.2 病程分期 SAP病程迁延时间较长，在《亚特兰大分类标准（修订版）》中，将AP病程分为早期（发病时间≤2周）和后期（发病时间>2周）［5］。而我国在2014年发布的《急性胰腺炎诊治指南（2014）》中则将AP病程分为早期（急性期）、中期（演进期）和后期（感染期）［1］。其中，早期治疗的重点为加强监护、稳定内环境和器官功能保护，中期治疗的重点在于感染的综合防治，后期治疗重点在于感染和并发症的处理。从目前的研究看，SAP病人临床进程的突出特点是早期的器官功能障碍和后期的感染性并发症。为突出上述特点，也考虑到国际交流的便利，新版指南中AP病程的划分回归于早期（发病时间≤2周）和后期（发病时间>2周），早期与后期的临床特点分别为器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染。须注意，AP病程有很大的延续性，早期与后期的临床特征存在一定重叠，即早期可出现胰腺（胰周）坏死感染，而后期也可能发生从早期即持续存在的器官功能障碍。因此，人为地、机械地对AP病程进行分期存在一定缺陷。临床实践中，分期系统的意义在于提示此临床阶段病人主要的病理生理特点，并给予相应的治疗，但切不可机械的套用，而忽视AP在特定病程阶段的合并情况。

1.3 局部和全身并发症 随着AP病程进展，其可在胰腺局部或周围形成不同形态特征的坏死性病灶。然而，既往指南对于AP局部并发症的定义和特征描述不够具体，这在一定程度上影响了AP的临床诊疗，也对国内外学术交流造成了困扰。基于此，新版指南修订后，增加了对AP局部并发症的定义和临床特点的描述，依据有无液体积聚和组织坏死，将局部并发症分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPs）和包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）。其中，发病4周后持续存在的APFC，在形成包膜后则称之为PPs；而ANC被包膜完整包裹后则称之为WON［9］。这种方式体现出了在AP病程进展中不同情况下的疾病特征和可能的临床转归，有助于指导临床医生对不同病人进行个体化治疗，充分体现了精准诊疗的理念，也进一步提高了救治水平。此外，其他并发症如出血、血栓、梗阻、肠瘘、胰管断裂综合征、胰源性门静脉高压等也会对AP病人的转归产生不同程度的影响，同样值得关注。

对于AP全身并发症，本次指南的修订延续上一版指南对于系统性炎性反应综合征（SIRS）、器官功能障碍和腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等内容的描述，增加了关于ACS的早期处理、器官功能监测和支持的推荐意见，更加强调了全身并发症治疗对AP转归的重要性。

1.1 严重程度分级 1992年发布的《亚特兰大分类标准》和2007年发布的《重症急性胰腺炎诊治指南（2007）》将AP分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其中将合并器官功能衰竭和胰腺局部并发症的AP定义为SAP［3- 4］。因其分级方法简单、易用，被国内外学者广泛应用。然而，在临床实践过程中发现，SAP的诊断标准过宽，使得SAP在AP中的比例过高，这导致SAP病人经过积极的治疗后临床转归和预后差异较大，影响了临床医生对AP病人严重程度的评估。因此，有必要对SAP进行重新定义。基于此，2013年《亚特兰大分类标准（修订版）》和我国《急性胰腺炎诊治指南（2014）》均对上一版指南进行了修订，提出了AP的三分类方法，即修订版Atlanta分级（revised Atlanta classification，RAC），将AP分为MAP、中重症急性胰腺炎（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）和SAP［1，5］。其中，MAP主要以AP相关的临床表现和生化指标的变化为特征，无器官功能障碍和局部并发症，通常可在1~2周内痊愈，病死率较低。MSAP和SAP的主要区别在于器官功能障碍持续的时间：与SAP相比，MSAP通常仅有一过性的器官功能障碍，持续时间通常≤48 h，伴或不伴有局部或全身并发症。目前，RAC分级已被临床医生所接受，并广泛应用于临床诊疗和研究过程中，且在本次指南修订过程中再次受到国内学者的充分肯定。

2012年，有研究提出了与RAC分级系统相类似的四分类方法，即基于决定因素的分级（determinant-based classification，DBC），但其分级方式与RAC分级有所不同，该分级系统依据器官功能和感染两项指标将AP分为轻型AP、中型AP、重型AP和危重型AP［6］。其中，分类的细化有助于临床医生对AP严重程度做出及时、准确的判断，从而采取有效的治疗方式改善病人预后。目前的研究表明，DBC分级与RAC分级系统均可有效进行AP严重程度分级，区分病人预后［7］。基于此，新版指南增加了关于DBC分级系统内容的修订，并推荐RAC分级和DBC分级均可应用于AP严重程度的判断，但对于何种评价系统最佳，尚无一致意见，有待高级别循证医学证据的佐证［8］。

1.2 病程分期 SAP病程迁延时间较长，在《亚特兰大分类标准（修订版）》中，将AP病程分为早期（发病时间≤2周）和后期（发病时间>2周）［5］。而我国在2014年发布的《急性胰腺炎诊治指南（2014）》中则将AP病程分为早期（急性期）、中期（演进期）和后期（感染期）［1］。其中，早期治疗的重点为加强监护、稳定内环境和器官功能保护，中期治疗的重点在于感染的综合防治，后期治疗重点在于感染和并发症的处理。从目前的研究看，SAP病人临床进程的突出特点是早期的器官功能障碍和后期的感染性并发症。为突出上述特点，也考虑到国际交流的便利，新版指南中AP病程的划分回归于早期（发病时间≤2周）和后期（发病时间>2周），早期与后期的临床特点分别为器官功能障碍和胰腺（胰周）坏死感染。须注意，AP病程有很大的延续性，早期与后期的临床特征存在一定重叠，即早期可出现胰腺（胰周）坏死感染，而后期也可能发生从早期即持续存在的器官功能障碍。因此，人为地、机械地对AP病程进行分期存在一定缺陷。临床实践中，分期系统的意义在于提示此临床阶段病人主要的病理生理特点，并给予相应的治疗，但切不可机械的套用，而忽视AP在特定病程阶段的合并情况。

1.3 局部和全身并发症 随着AP病程进展，其可在胰腺局部或周围形成不同形态特征的坏死性病灶。然而，既往指南对于AP局部并发症的定义和特征描述不够具体，这在一定程度上影响了AP的临床诊疗，也对国内外学术交流造成了困扰。基于此，新版指南修订后，增加了对AP局部并发症的定义和临床特点的描述，依据有无液体积聚和组织坏死，将局部并发症分为急性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚（acute necrotic collection，ANC）、胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocysts，PPs）和包裹性坏死（walled-off necrosis，WON）。其中，发病4周后持续存在的APFC，在形成包膜后则称之为PPs；而ANC被包膜完整包裹后则称之为WON［9］。这种方式体现出了在AP病程进展中不同情况下的疾病特征和可能的临床转归，有助于指导临床医生对不同病人进行个体化治疗，充分体现了精准诊疗的理念，也进一步提高了救治水平。此外，其他并发症如出血、血栓、梗阻、肠瘘、胰管断裂综合征、胰源性门静脉高压等也会对AP病人的转归产生不同程度的影响，同样值得关注。

对于AP全身并发症，本次指南的修订延续上一版指南对于系统性炎性反应综合征（SIRS）、器官功能障碍和腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）等内容的描述，增加了关于ACS的早期处理、器官功能监测和支持的推荐意见，更加强调了全身并发症治疗对AP转归的重要性。

2.1 早期治疗 由于AP是一种病因复杂、多因素共同参与的病理生理过程，其疾病的发展过程可能涉及到多个学科领域交叉，这也为AP的诊疗提出了更高的要求。因而，多科学综合治疗协作组（multi-disciplinary team，MDT）模式的广泛应用有助于改善AP病人预后，也是未来规范诊疗的必然趋势。目前，早期阶段治疗主要包括液体复苏、镇痛和营养支持治疗以及早期并发症的处理。病因治疗是预防AP复发的主要因素，尽早解除病因亦可能改善病人预后，也是早期治疗的重要内容。

2.1.1 目标导向性液体治疗 SIRS引起的组织灌注不足可导致微循环障碍，最终加重胰腺损伤并引起多器官功能衰竭［10］。既往指南推荐采用控制性液体复苏策略，然而该策略存在一定程度的局限性，即：虽然可以纠正临床补液过多、过快的问题，但也会导致补液不足或过慢等情况的出现，影响器官功能和控制炎症，延长病人的住院时间。因此，新版指南推荐，对于AP病人早期应用目标导向性液体治疗模式有助于改善组织灌注，指导液体入量［11］。其中，以乳酸林格液和生理盐水为首选，补液速度控制5~10 mL/（kg·h）［12］。通过监测尿量、平均动脉压、血清尿素氮水平及红细胞比容作为判断复苏是否有效的参考指标，充分体现出了目标导向液体治疗模式在临床治疗中的优势，具有很好的指导价值。

2.1.2 镇痛治疗 目前，针对AP的镇痛药物主要包括非甾体药物、阿片类药物等，镇痛方式主要包括硬膜外镇痛、自控镇痛与多模式联合镇痛等。然而，由于缺乏高质量的循证医学证据，国内外指南和专家共识鲜有报道［13］。但是，已有研究证实，充分镇痛可能改善机械通气SAP病人临床结局。因此，新版指南强调了镇痛在AP治疗的重要作用，并推荐按照围手术期急性疼痛进行治疗。

2.1.3 营养支持在AP治疗中的作用 传统的观点认为，AP的治疗需要严格禁食，目的是使胃肠道得到充分的休息，以免肠道内容物进一步刺激胰液分泌，加重胰腺负担。然而，近年来的研究表明，早期肠内营养支持对AP病人恢复有促进作用，有助于保护肠黏膜屏障，抑制胃肠道细菌易位，从而降低感染性胰腺坏死和全身炎性反应的发生风险［13-15］。因此，既往指南推荐一旦肠功能恢复，应尽早进行肠内营养支持，但是未对营养支持的最佳干预时机给出明确建议。鉴于上述现状，新版指南再次强调了营养支持在AP治疗过程中的重要作用，推荐在胃肠功能耐受的情况下，尽早（入院后24~72 h）开展经口或肠内营养；同时，对于不能经口进食的AP病人，优先选用鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养。

2.1.4 急诊ERCP的指征和时机 胆源性胰腺炎在我国较常见，但是对于如何把握最佳的ERCP手术指征仍存在诸多争论。有研究发现，对于可疑胆总管结石的AP病人，如果早期实施ERCP或在AP合并胰周大量积液的情况下施行胆囊切除手术，无疑会对病人造成二次打击，显著增加病人并发症发生率［16-17］。基于此，新版指南推荐，急诊ERCP仅适用于AP合并胆管炎（入院24 h内）或持续胆道梗阻（可放宽至入院后72 h内）的病人，而对于缓解胆源性胰腺炎的病情无益。相较于上一版指南，新版指南在胆源性胰腺炎ERCP处理指征的把握上更加严格和规范，同时也减少病人接受不必要的治疗。

2.1.5 ACS的处理 ACS是SAP早期的严重并发症，表现为腹内压增高及继发性器官功能障碍，是SAP病人死亡的重要原因。胃肠减压、导泻、镇痛等治疗方式可以有效降低腹内压，增加腹壁顺应性，一定程度上缓解SAP的疾病进展。对于合并大量腹腔或腹膜后积液的病人，可考虑进行穿刺引流，以减少腹腔内容物。新版指南延续并再次强调了对ACS病人早期采用积极保守治疗的策略，不建议早期进行开放手术［18］。

2.2 后期局部并发症的外科治疗 AP后期的局部并发症主要包括PPs、WON、出血、消化道瘘等。其中，无症状的PPs及WON无需外科干预；而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗，手术应遵循延迟、引流和清创的原则［19-20］。手术干预时机应至少延迟到发病4周以后。延迟手术至发病4周后是基于既往开腹手术时代积累的证据，即延迟手术病人预后优于早期手术者。在微创治疗日益广泛使用的今天，手术时机需重新考量，期待更多随机对照试验（RCT）研究结果。

新版指南推荐以视频辅助清创和内镜下清创为主的微创手术治疗方式，并将开放手术作为上述微创治疗失败的一种补充手段。目前，随着更多高级别循证医学证据的陆续发布，“Step-up”方式已经成为感染性胰腺坏死（infectious pancreatic necrosis，IPN）的首选治疗策略［21-22］。然而，并非所有病人均需要“Step-up”方式，对部分全身状态较好的IPN病人，新版指南推荐可考虑进行“一步法”手术。近年来，多项研究对外科“Step-up”和内镜“Step-up”进行了比较。TENSION研究报道，内镜“Step-up”和外科“Step-up”在病死率和并发症发生率差异无统计学意义（43% vs. 45%），但是内镜“Step-up”在住院时间（53 d vs. 69 d）和胰瘘发生率（5% vs. 32%）上优于外科“Step-up”［23］。此外，MISER研究也证实，内镜“Step-up”和外科“Step-up”在病死率（6% vs. 9%）和新发器官功能障碍（6% vs. 9% ）差异无统计学意义，而在主要并发症发生率（12% vs. 41%）和胰瘘发生率（0 vs. 48%）上，内镜“Step-up”可能更具优势［24］。然而，内镜“Step-up”并不适用于所有AP病人，对于两侧结肠后间隙以及盆腔腹膜后间隙感染的处理，外科“Step-up”优势更明显。同时，考虑到内镜手术需要有经验的内镜医生并使用大量高值耗材，现阶段，推荐外科“Step-up”作为IPN治疗首选。

基于上述现状，新版指南完善和更新了我国AP病人后期局部并发症的诊疗方案，在IPN的手术时机、治疗策略、干预方式等方面给出了明确的推荐意见，对AP的治疗决策具有重要的指导意义。

2.1 早期治疗 由于AP是一种病因复杂、多因素共同参与的病理生理过程，其疾病的发展过程可能涉及到多个学科领域交叉，这也为AP的诊疗提出了更高的要求。因而，多科学综合治疗协作组（multi-disciplinary team，MDT）模式的广泛应用有助于改善AP病人预后，也是未来规范诊疗的必然趋势。目前，早期阶段治疗主要包括液体复苏、镇痛和营养支持治疗以及早期并发症的处理。病因治疗是预防AP复发的主要因素，尽早解除病因亦可能改善病人预后，也是早期治疗的重要内容。

2.1.1 目标导向性液体治疗 SIRS引起的组织灌注不足可导致微循环障碍，最终加重胰腺损伤并引起多器官功能衰竭［10］。既往指南推荐采用控制性液体复苏策略，然而该策略存在一定程度的局限性，即：虽然可以纠正临床补液过多、过快的问题，但也会导致补液不足或过慢等情况的出现，影响器官功能和控制炎症，延长病人的住院时间。因此，新版指南推荐，对于AP病人早期应用目标导向性液体治疗模式有助于改善组织灌注，指导液体入量［11］。其中，以乳酸林格液和生理盐水为首选，补液速度控制5~10 mL/（kg·h）［12］。通过监测尿量、平均动脉压、血清尿素氮水平及红细胞比容作为判断复苏是否有效的参考指标，充分体现出了目标导向液体治疗模式在临床治疗中的优势，具有很好的指导价值。

2.1.2 镇痛治疗 目前，针对AP的镇痛药物主要包括非甾体药物、阿片类药物等，镇痛方式主要包括硬膜外镇痛、自控镇痛与多模式联合镇痛等。然而，由于缺乏高质量的循证医学证据，国内外指南和专家共识鲜有报道［13］。但是，已有研究证实，充分镇痛可能改善机械通气SAP病人临床结局。因此，新版指南强调了镇痛在AP治疗的重要作用，并推荐按照围手术期急性疼痛进行治疗。

2.1.3 营养支持在AP治疗中的作用 传统的观点认为，AP的治疗需要严格禁食，目的是使胃肠道得到充分的休息，以免肠道内容物进一步刺激胰液分泌，加重胰腺负担。然而，近年来的研究表明，早期肠内营养支持对AP病人恢复有促进作用，有助于保护肠黏膜屏障，抑制胃肠道细菌易位，从而降低感染性胰腺坏死和全身炎性反应的发生风险［13-15］。因此，既往指南推荐一旦肠功能恢复，应尽早进行肠内营养支持，但是未对营养支持的最佳干预时机给出明确建议。鉴于上述现状，新版指南再次强调了营养支持在AP治疗过程中的重要作用，推荐在胃肠功能耐受的情况下，尽早（入院后24~72 h）开展经口或肠内营养；同时，对于不能经口进食的AP病人，优先选用鼻胃管或鼻空肠管进行肠内营养。

2.1.4 急诊ERCP的指征和时机 胆源性胰腺炎在我国较常见，但是对于如何把握最佳的ERCP手术指征仍存在诸多争论。有研究发现，对于可疑胆总管结石的AP病人，如果早期实施ERCP或在AP合并胰周大量积液的情况下施行胆囊切除手术，无疑会对病人造成二次打击，显著增加病人并发症发生率［16-17］。基于此，新版指南推荐，急诊ERCP仅适用于AP合并胆管炎（入院24 h内）或持续胆道梗阻（可放宽至入院后72 h内）的病人，而对于缓解胆源性胰腺炎的病情无益。相较于上一版指南，新版指南在胆源性胰腺炎ERCP处理指征的把握上更加严格和规范，同时也减少病人接受不必要的治疗。

2.1.5 ACS的处理 ACS是SAP早期的严重并发症，表现为腹内压增高及继发性器官功能障碍，是SAP病人死亡的重要原因。胃肠减压、导泻、镇痛等治疗方式可以有效降低腹内压，增加腹壁顺应性，一定程度上缓解SAP的疾病进展。对于合并大量腹腔或腹膜后积液的病人，可考虑进行穿刺引流，以减少腹腔内容物。新版指南延续并再次强调了对ACS病人早期采用积极保守治疗的策略，不建议早期进行开放手术［18］。

2.2 后期局部并发症的外科治疗 AP后期的局部并发症主要包括PPs、WON、出血、消化道瘘等。其中，无症状的PPs及WON无需外科干预；而当胰腺坏死合并感染时需要手术治疗，手术应遵循延迟、引流和清创的原则［19-20］。手术干预时机应至少延迟到发病4周以后。延迟手术至发病4周后是基于既往开腹手术时代积累的证据，即延迟手术病人预后优于早期手术者。在微创治疗日益广泛使用的今天，手术时机需重新考量，期待更多随机对照试验（RCT）研究结果。

新版指南推荐以视频辅助清创和内镜下清创为主的微创手术治疗方式，并将开放手术作为上述微创治疗失败的一种补充手段。目前，随着更多高级别循证医学证据的陆续发布，“Step-up”方式已经成为感染性胰腺坏死（infectious pancreatic necrosis，IPN）的首选治疗策略［21-22］。然而，并非所有病人均需要“Step-up”方式，对部分全身状态较好的IPN病人，新版指南推荐可考虑进行“一步法”手术。近年来，多项研究对外科“Step-up”和内镜“Step-up”进行了比较。TENSION研究报道，内镜“Step-up”和外科“Step-up”在病死率和并发症发生率差异无统计学意义（43% vs. 45%），但是内镜“Step-up”在住院时间（53 d vs. 69 d）和胰瘘发生率（5% vs. 32%）上优于外科“Step-up”［23］。此外，MISER研究也证实，内镜“Step-up”和外科“Step-up”在病死率（6% vs. 9%）和新发器官功能障碍（6% vs. 9% ）差异无统计学意义，而在主要并发症发生率（12% vs. 41%）和胰瘘发生率（0 vs. 48%）上，内镜“Step-up”可能更具优势［24］。然而，内镜“Step-up”并不适用于所有AP病人，对于两侧结肠后间隙以及盆腔腹膜后间隙感染的处理，外科“Step-up”优势更明显。同时，考虑到内镜手术需要有经验的内镜医生并使用大量高值耗材，现阶段，推荐外科“Step-up”作为IPN治疗首选。

基于上述现状，新版指南完善和更新了我国AP病人后期局部并发症的诊疗方案，在IPN的手术时机、治疗策略、干预方式等方面给出了明确的推荐意见，对AP的治疗决策具有重要的指导意义。

目前，全球AP年发病率呈上升趋势。针对AP的预防需要基层医疗机构、综合三级医疗机构和疾病预防控制中心的共同努力，需要更加完善的三级预防措施，共同保障AP病人的生活质量［25］。其中，病因治疗是预防AP反复发作的主要方式。针对酒精性胰腺炎病人，有研究发现，短期戒酒干预可以显著降低AP反复发作的频率，极大改善病人的生活质量［26］。对于胆源性胰腺炎病人，可依据具体情况同期或延期完成胆囊切除术，降低胆源性因素所致的AP反复发作的风险［27-28］。此外，除了上述针对病因的治疗外，临床医生还需要制定详细的随访策略指导病人进行针对性的随访。然而，目前国内外指南仍缺少对于AP病人随访策略的描述，导致AP病人康复后的随访工作多依据临床医生的经验进行。此外，由于随访策略不完善，对于可能合并远期并发症的病人，缺少必要的辅助治疗，导致其整体治疗效果不佳，严重影响病人生活质量。基于此，新版指南的修订内容增加了关于AP病人的随访策略，对于康复后的AP病人仍需要进行规律随访，其中MAP病人需要随访至出院后6个月，MSAP和SAP病人至少随访至出院后18个月，这样可以最大程度保障在随访期间对AP病人新出现的并发症进行及时有效的治疗。

综上所述，随着对AP认识的不断加深，加之国内外高质量临床研究数据的相继报道，新版指南从AP的诊断、治疗和随访等方面进行了修订，其在忠于上一版指南的原则下，进行了一定程度的更新，既与国际上重要指南保持一致，也结合了我国目前AP的诊治现状和疾病特点，使得指南内容更详尽、更清晰，临床指导性更强。相信也会在一定程度上降低病人病死率，改善病人生活质量和预后，对进一步规范我国AP的临床诊治发挥积极的作用。

目前，全球AP年发病率呈上升趋势。针对AP的预防需要基层医疗机构、综合三级医疗机构和疾病预防控制中心的共同努力，需要更加完善的三级预防措施，共同保障AP病人的生活质量［25］。其中，病因治疗是预防AP反复发作的主要方式。针对酒精性胰腺炎病人，有研究发现，短期戒酒干预可以显著降低AP反复发作的频率，极大改善病人的生活质量［26］。对于胆源性胰腺炎病人，可依据具体情况同期或延期完成胆囊切除术，降低胆源性因素所致的AP反复发作的风险［27-28］。此外，除了上述针对病因的治疗外，临床医生还需要制定详细的随访策略指导病人进行针对性的随访。然而，目前国内外指南仍缺少对于AP病人随访策略的描述，导致AP病人康复后的随访工作多依据临床医生的经验进行。此外，由于随访策略不完善，对于可能合并远期并发症的病人，缺少必要的辅助治疗，导致其整体治疗效果不佳，严重影响病人生活质量。基于此，新版指南的修订内容增加了关于AP病人的随访策略，对于康复后的AP病人仍需要进行规律随访，其中MAP病人需要随访至出院后6个月，MSAP和SAP病人至少随访至出院后18个月，这样可以最大程度保障在随访期间对AP病人新出现的并发症进行及时有效的治疗。

综上所述，随着对AP认识的不断加深，加之国内外高质量临床研究数据的相继报道，新版指南从AP的诊断、治疗和随访等方面进行了修订，其在忠于上一版指南的原则下，进行了一定程度的更新，既与国际上重要指南保持一致，也结合了我国目前AP的诊治现状和疾病特点，使得指南内容更详尽、更清晰，临床指导性更强。相信也会在一定程度上降低病人病死率，改善病人生活质量和预后，对进一步规范我国AP的临床诊治发挥积极的作用。

参考文献

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［1］ 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.急性胰腺炎诊治指南(2014)［J］. 中国实用外科杂志，2015，35(1):4-7.

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（2021-05-13收稿）

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