医者谈罕见病｜罕见病的“罕见”，意味着什么

汉语中，“罕见”一词指“难得见到；很少见到”，人们通常将患病率相对较低的一类疾病称为“罕见病”，与之相对的是“常见病”。

有数据显示，目前全球已确认的罕见病超7000种，并以每年250-280种的速度递增，其中，80%以上的罕见病由遗传因素导致，50%在出生或儿童期发病。

大多数罕见病对老百姓来说别说遇到，可能连听都没听过，比如烟雾病。但我作为小儿神经外科医生，却时不时会在诊治中遇见这些备受折磨的患儿。

病人或家属问我最多的一个问题是：“王主任，患病率低到什么程度才算罕见病？”我通常回答他们：“世界范围内并不存在统一的罕见病患病率标准，不同的国家对罕见病的范围划定存在差异，不同的罕见病发病率也不同。”

以最先提出罕见病（Rare Disease）这一概念的美国为例，如果某个疾病在美国的患者人数少于20万，那么这个疾病就被认为是罕见病；欧洲国家通常认为如果罹患某种疾病的患者人数比低于1/2000，那么这种疾病就是罕见的。

在我国，2010年中华医学会医学遗传学分会曾经将“患病率小于1/50万或新生儿发病率小于1/10000”作为罕见病的中国定义，后续《中国罕见病定义研究报告2021》提出“新生儿发病率小于1/10000、患病率小于1/10000、患病人数小于14万的疾病”列入罕见病。

尽管发病率是定义罕见病的关键标准，但却不是唯一标准。政府部门在出台罕见病目录时，不仅会考虑一个疾病的患者群体数量，还会综合考虑国家的经济、社会发展和民众整体情况，也就是所谓的国情。因为一个疾病一旦被官方纳入罕见病目录，就意味着治疗这些疾病的药物可能纳入医保，极大减轻患者和家庭的经济压力，政府会通过各种措施强化罕见病管理，提高罕见病诊疗手段，医院、科研部门、药企等组织也会积极参与到罕见病的诊断和治疗中，更好地维护罕见病患者的健康权益。

罕见病之“罕见”

尽管不同国家对罕见病的界定有差异，但总体来看，世界范围内的罕见病普遍具有两个特征：一是患者人数相对较少，二是有效诊断和治疗较少。

在一次罕见病病友会议上，一个患者家属向我提问，他认为尽管患病率低，但中国人口基数大，各种罕见病患者的绝对人数加在一起是个庞大的群体，为什么还那么容易被忽视呢？

我说，我很赞同全国罕见病学术团体主委联席会议秘书长王琳教授的一个观点，王教授在解读《中国罕见病定义研究报告2021》时指出：“罕见病是病种多，但不是绝对的患病人群多。每种病很分散，发病率也不同”，这意味着从总量上来看，可能所有罕见病患者的人数确实不少，但当我们谈论罕见病的患者人数时，通常指的是某个特定罕见病的患者人数，而并不是所有罕见病患者的人数加总，当这些患者分散到不同的疾病，他们就变成了一个很小的群体。

以我日常接诊较多的I型神经纤维瘤病为例，这一疾病目前已纳入我国《第二批罕见病目录》，作为一种常染色体显性遗传病，它的发病率为1/3000-1/2600，属于发病率较高的罕见病病种，这意味着全国14亿人口中约有50万人是I型神经纤维瘤病患者。

我曾经在诊室接待过来自五湖四海的I型神经纤维瘤病患儿，有的家长误以为是孩子身上长了胎记，有的家长误以为是孩子出现了皮肤病。有段时间，门诊里神经纤维瘤病患儿的数量相对偏多，和我一起出门诊的研究生感叹：“王老师，我都快误以为这是常见病了！”

我笑着回答她：“人一辈子相熟的人据说不超过3000多，结合发病率数据，你一辈子才有可能和1个神经纤维瘤病患者成为熟人，你觉得这算常见病还是罕见病呢？”

确诊难、无药可医、有药用不起

“诊断难、治疗难”是罕见病的典型特征，而导致罕见病很难有效诊断和治疗的核心因素就是它的“罕见”。

因为罕见，人们对这些疾病知之甚少，别说是老百姓，即便是专业的医务工作者，很大可能会在诊治过程中“错过”或者误诊罕见病。因为罕见病发病率低，大多数医生在日常诊治过程中鲜有遇见，针对罕见病的研究也寥寥可数。

“现实中没见到过、书本上没读到过”，再加上多数罕见病都非常复杂，患儿容易并发多种疾病，因此当医生首次遇到某种罕见病时，要想快速准确做出正确诊断并合理采取有效的治疗措施，“难上加难”。所以罕见病领域常会说一句话：“罕见病罕见，但能诊断治疗罕见病的医生，更罕见。”

即便被诊断出，也很可能因药物有限而导致患儿难以得到有效治疗。有数据称，目前全球95%的罕见病无药可治，余下5%的罕见病中，能生产救命药物的厂家屈指可数。罕见病陷入“缺医少药”的困境，“确诊难、无药可医、有药用不起”成为压在罕见病患者和家庭身上沉重的三座大山。

多年诊疗历程中，我遇到过许多个罕见病孩子。星星（化名）是来自西南某省的4岁孩子，最终确诊幼年性透明蛋白纤维瘤病。第一次在门诊见到他时，我被他满头鸡蛋大小的包块惊住，后来发现不仅头上有，膝关节和口腔里也有，多次就诊都难以确诊。

翻遍所有能找到的资料，我终于查到这是一种罕见的常染色体隐性遗传病，国内仅报道过1例病例，全球范围内也不过百例。尽管这个疾病目前无药可治，但至少我帮助星星和家属搞清楚了孩子到底得了什么病，让他们聊以慰藉。

还有一个诊断为Cogan综合征的10岁孩子冉冉（化名），他的爸爸是医生，孩子先后出现视力下降、听力下降、面瘫等症状，问诊多家医院都未能明确病因。为了让孩子改善听力，这个爸爸花费20万给儿子植入人工耳蜗。手术前需要通过核磁完善检查，但核磁检查可能对人工耳蜗造成损害，为避免损害发生，我多番查阅资料，在确认1.5T的磁共振机器对人工耳蜗影响微乎其微后实施了检查。

术中发现患儿多组颅神经损害，术后我们联合了儿神经外科、儿神经内科、放射科、眼科、耳鼻喉科、儿风湿免疫科、病理科、儿血液肿瘤科等多个科室会诊，多方合作终于确定病因，而后实施了针对性化疗。目前该病世界范围内仅仅有250例报道，而该患儿是国内第一例有病理支撑的病例。

寻找病因途中的迷茫、困惑和受挫

回顾这些年来和罕见病患儿的相处，我能记起最终帮这些孩子确诊疾病时的激动场景，但更多的是在寻找病因途中的迷茫、困惑和受挫，尤其是当我发现如果眼前的孩子早些被确诊，他很可能预后会更好，甚至存在康复的可能性时，我内心充满了巨大的惋惜感，我迫切地希望自己为他们多做点什么，来让这群罕见病孩子早些被“看见”，让他们在成长旅途中不再孤单，让他们的生命能和普通孩子一样精彩。

于是，我开始利用短视频平台做健康科普，希望越来越多的人能够认识罕见病，降低因为不了解而错过最佳治疗机会的概率。

以狭颅症为例，作为一种相对罕见的疾病，越早发现，治疗效果越好，治疗的成本也越低。如果出生6个月前发现，微创手术只需要在头上开一个2cm左右的切口，费用一般只要1-2万；如果3-4岁发现，就难以再实施微创手术，而要实施颅骨重建手术，费用约为10万；如果8-10岁甚至更大年龄才发现，患儿很可能会出现脑积水、小脑扁桃体下疝、颅高压等病症，手术效果有限，甚至可能导致终身残疾。

我曾在某期科普视频中给家长们提供了一个在家自测孩子是否存在狭颅症的方法，一名来门诊就诊的妈妈告诉我，她通过自测的方法怀疑自家孩子可能是狭颅症，特地带孩子来找我再看一看。经过检查，我发现孩子确实罹患狭颅症。幸好家长的意识强，发现得早，通过微创手术，消除了孩子成长过程中的这个绊脚石。

罕见病是个医疗问题，更是个社会问题

“及时发现、积极治疗、改善愈后”是罕见病治疗追求的目标，要实现这个目标，保障罕见病患者的健康权益，不仅需要个体努力，更需要全社会共同努力。

首先，应当积极采取各种措施，提升全社会对罕见病和患者群体的关注度，对罕见病知识的认知度，让更多的人知晓罕见病，关爱罕见病患者，这个群体不仅不应当被忽略，相反，应该投入更多时间精力去关心和帮助他们。

其次，应当投入更多资源在罕见病的研究和治疗上，建立健全罕见病保障机制。通过科研资源的合理倾斜，引导更多的科研人员、一线医生投入罕见病的研究；通过立法和税收减免、研发支持、快速审批等政策支持，规范和支持孤儿药的研发，鼓励更多的企业参与罕见病药物研制生产，改善罕见病药物的可及性；通过普惠和特惠相结合的医疗保障制度，满足罕见病患者就医基本需求，多渠道降低就医负担。

罕见病大多数情况下都没有很好的治疗方案，多数情况下治疗就是随访及对症治疗。大多数因为基因变异造成的疾病，目前尚无办法针对病因治疗。我们希望通过早期诊断，干预致死性致残性神经功能的损害，在罕见病的综合治疗方案上贡献自己的力量。

2008年2月29日，欧洲罕见病组织发起并组织了第一届国际罕见病日。在没有2月29日的年份，2月28日就是国际罕见病日。2月29日这一日期的选择或许是想让公众感受到四年一次的“罕见”，但正如同平年的2月28日也是国际罕见病日一样，罕见病距离普通公众并没有想象中那么远。罕见病是个医疗问题，更是个社会问题，或许，它和你我仅一步之遥。

（作者王晓强系上海交通大学医学院附属新华医院神经外科行政副主任）

王晓强