文献学习‖中枢神经系统间叶性非脑膜上皮来源性肿瘤（下）

2021年WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版（CNS 5）对间叶性非脑膜上皮性肿瘤做了相当大的改动。一方面，删除了许多在软组织中常见但在中枢神经系统中罕见的肿瘤类型（如脂肪瘤、血管脂肪瘤、冬眠瘤、脂肪肉瘤、骨瘤、骨肉瘤、骨软骨瘤、上皮性血管内皮瘤、血管肉瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、韧带样纤维瘤病、肌纤维母细胞瘤、炎性肌纤维母细胞瘤）；另一方面，增加了新的肿瘤类型（点此了解详情）。

事实上，这个新版本只涵盖了具有特殊组织病理学或分子特征的肿瘤类型，并且在中枢神经系统中独特发生，或者因为与其他组织相比，它们在中枢神经系统中相对常见。

本文主要介绍对保留的已有肿瘤类型的新认识，以及最近文献中描述的潜在的新兴肿瘤类型。

一、对已有肿瘤类型的新认识

1、横纹肌肉瘤文献中关于中枢神经系统横纹肌肉瘤详细的组织病理学和分子特征的报道很少。正如在软组织肿瘤中的报道，原发性中枢神经系统腺泡型横纹肌肉瘤涉及PAX3和FOXO1基因融合（图1M–P）。有证据表明，这些融合可诱导肿瘤细胞表达Olig2，使在中枢神经系统中诊断具有挑战性(图1O)。具有FOXO1或PAX3融合的原发性中枢神经系统腺泡型横纹肌肉瘤通常发生在儿童和年轻人，肿瘤位于松果体或后颅窝。在松果体区，需要进行鉴别诊断的具有肌源性分化的儿童肿瘤包括：非典型畸胎样/横纹肌样瘤、髓母细胞瘤伴异源性分化、含有横纹肌肉瘤成分的畸胎瘤、松果体始基瘤、伴横纹肌母细胞分化的松果体母细胞瘤。可以结合临床资料、组织病理学和免疫组织化学来明确诊断。

WHO CNS5列出了以下基本诊断标准:1）恶性原始肿瘤，至少免疫组化显示出局灶性的骨骼肌分化谱系；2）不含有非横纹肌肉瘤成分。诊断困难的病例中需要确认FOXO1基因融合。

图1：横纹肌肉瘤。（M）低分化肿瘤细胞片状分布，（N）肌源性分化，（O）PAX3融合病例中Olig2免疫组化表达，（P）肌原蛋白免疫组化表达。

2、脊索瘤

目前WHO CNS5明确了脊索瘤四种临床病理类型: 经典型，软骨样，去分化（以往认为是经典型脊索瘤放疗后恶性变）以及SMARCB1缺失的低分化脊索瘤。最后一种亚型主要见于儿童(86%)，中位年龄为7岁(1~42岁)，女性略多(男女比例1:1.5)。该肿瘤主要位于颅底(占64%)，但也可能出现在骶尾部(占27%)，更罕见的部位是脊柱的可活动区(占9%)。组织学上，它们由粘着成片的上皮样细胞或梭形细胞组成，无软骨样黏液基质，无空泡状细胞(图2 Q-R)。既往研究已经报道了一组具有经典形态学和SMARCB1（INI1）缺失的病例， 目前尚不确定它们与低分化脊索瘤是否为相同的临床病理类型。结合免疫组化brachyury表达和SMARCB1（INI1）缺失可以进行诊断(图2 S-T)。

图2：SMARCAB1缺失的脊索瘤。（Q）上皮样细胞，（R）纺锤形细胞，（S）Brachyury免疫组化表达，（T）肿瘤细胞中INI1表达的缺失。

有证据表明，SMARCB1缺失的低分化脊索瘤预后差，转移几率高（30%）、死亡率高（43%）。目前，中枢神经系统DKFZ分类方案(12.5版本)中还没有明确的针对该肿瘤的甲基化分类。然而，最近关于SMARCB1缺失的中枢神经系统肿瘤的研究结果表明，SMARCB1缺失的低分化脊索瘤组成了一种不同的聚类。

WHO CNS5列出了以下基本诊断标准:1）：中轴骨肿瘤；2）黏液样或软骨样基质中黏附的空泡状细胞形成分叶状；3） Brachyury免疫组化阳性。在对于上皮样/实体肿瘤，必须确认SMARCB1 (INI1)表达缺失来证实低分化脊索瘤的诊断。

二、新兴肿瘤类型

1、硬脑膜血管平滑肌瘤

血管平滑肌瘤在软组织肿瘤中是众所周知的，WHO CNS5将其归为周细胞(血管周围)肿瘤(图3 A-D)。硬脑膜血管平滑肌瘤临床表现及影像学表现与软组织血管平滑肌瘤相似， 成人发病年龄在40 - 60岁之间，影像上T2加权像呈高信号，注射造影剂后呈明显强化。部分病例出现了p.Gly41Cys GJA4突变，这在不同器官(肝脏、皮肤、眼眶、软组织)的其他血管性肿瘤中已有报道。此外，DNA甲基化谱表明硬脑膜血管平滑肌瘤形成了一个独特的的表观遗传学亚组， 将其与软组织血管平滑肌瘤、其他血管肿瘤、炎性肌纤维母细胞瘤和脑膜瘤区分开来。由于其位于硬脑膜，且具有独特的甲基化谱，因此这种良性肿瘤可能的命名术语是“硬脑膜血管平滑肌瘤”。需要进一步研究来确认是否应将其纳入WHO下一版的中枢神经系统肿瘤分类中。

图3，硬脑膜血管平滑肌瘤，（A）血管腔扩张、血管壁厚度不一，形成海绵状结构；（B）肌样细胞在血管周围同心排列；（C）血管腔内衬有CD34阳性染色的内皮细胞；（D）管壁的肿瘤细胞弥漫阳性表达h-caldesmon。

2、NTRK重排的梭形细胞肿瘤

NTRK基因融合已证实存在于多种中枢神经系统和软组织肿瘤中，包括暂定肿瘤类型“NTRK重排的梭形细胞肿瘤”(SCN-NTRK)，该肿瘤类型已纳入2020年WHO软组织肿瘤分类中。由于该肿瘤与一些其他软组织肿瘤的组织病理学和分子特征重叠，关于SCN-NTRK的谱系和命名仍然存在争议。

最近的系列报道包括了软组织和中枢神经系统病例，显示二者具有类似的组织病理学、免疫表型和分子特征(梭形细胞肿瘤，CD34和S100共表达，CDKN2A纯合缺失)，并有独特的甲基化表现(图4 E-H)。此类肿瘤多见于儿童和年轻人。虽然最近的一项研究证明SCN-NTRK在所有部位具有相似的特征，但SCN-NTRK可能未得到充分诊断，需要进一步的中枢神经系统的 SCN-NTRK病例来确认其在WHO下一版中枢神经系统肿瘤分类中的位置。

图4，NTRK重排的梭形细胞肿瘤，（E）脑实质的浸润；（F）梭形细胞增殖；（G）CD34弥漫性阳性表达；（H）S100的强表达。

参考文献：

Tauziède-Espariat A, et al. Acta Neuropathol Commun. 2023 Feb 3;11(1):22.

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撰稿：薛凤君，赵传

审校：盖菁菁，张俊平

排版：郜志孟