【深读】反保险欺诈在行动之上海篇

来源：中国银行保险报时间：2024-05-20 09:01

编者按：

近年来，以保险金诈骗、退保黑产、非法经营保险业务等为主要形式的涉保险金融犯罪，不仅严重侵害人民群众的合法权益和财产安全，严重扰乱保险行业正常经营和社会秩序，也给国家金融安全带来重大风险隐患。4月26日，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监督管理总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会，决定自4月底至11月底，开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击。到现在成效如何？有哪些探索和尝试？本版对上海地区的经验做法进行了专题报道。

云端发力 协同作战

——上海地区打击保险诈骗犯罪行为纪实

□记者 朱艳霞

近期，上海地区对雇主责任险保险诈骗行为进行集中打击，18名犯罪嫌疑人陆续被人民法院判决。《中国银行保险报》记者了解到，这是上海经侦部门联合保险行业利用“保险欺诈风险研判系统”进行反保险欺诈实战演练的一大成果。

“云端发力”

强化线索收集研判

强化线索收集研判是做好反保险欺诈工作的关键一环。

“我们与金融监管部门、行业协会在联合调研中发现，本市雇主责任险业务发展迅猛，保费规模超10余亿元，赔付率畸高。”上海市公安局经侦总队一支队二大队副大队长刘钦治告诉记者，上海经侦部门紧紧抓住高赔付率险种这个“牛鼻子”，陆续侦破了仇某某等人系列雇主责任险诈骗案。

刘钦治介绍，为跨前防范风险，上海经侦部门通过“保险欺诈风险研判系统”进行反保险欺诈实战演练，发现仇某某作为企业实际控制人，为牟取不法利益，为公司所聘用的200余名员工投保雇主责任险。其公司雇员焦某某、张某某等人陆续发生工伤事故，仇某某伙同保险理赔专员陈某采用诱骗工伤雇员签订虚假协议书、在转账时故意写错雇员账号导致因账号不存在而汇款被退回的方式获取虚假转账凭证等方法，虚构经济赔偿事实，骗取雇主责任险理赔款36万元。

在发现仇某某犯罪事实后，上海经侦部门立即总结研判维度，发现多家以相同方式骗取雇主责任险理赔款的企业，并组织开展集中收网，一举铲除了14家通过雇主责任险理赔来获利的犯罪企业，抓获犯罪嫌疑人18人，涉及赔案300余件。

该系列案件是上海警保联动“云端发力”反保险欺诈的一次深入探索。国家金融监督管理总局上海监管局相关部门负责人介绍，近年来，上海监管局深入推进大数据反保险欺诈工作，以保险风险数据为基础，结合“智慧公安”大数据平台，共建“保险欺诈风险研判系统”并投入使用，实现雇主责任险、航延险、信用保证保险风险模型的实战运用和落地打击。

与此同时，上海创新跨数据库建模打击模式，实现中国银保信“全国车险信息平台”和“保单登记管理信息平台”两大数据库、行业协会人身险综合信息平台与上海监管局EAST数据融合；打通与上海市财政局的医疗数据共享通道，已实现440万张医疗收费票据真实性查验功能；联合上海市司法局依托“随申办”平台上线委托鉴定便民服务系统，防控“人伤黄牛”欺诈风险。

近3年，上海保险业共向公安机关移送保险欺诈线索3657条，涉案金额超1.6亿元。

“五位一体”

形成协同作战合力

反保险欺诈工作离不开行业协作、各方协同。

2020年8月，平安财险上海分公司发现3笔个人借款保证保险保单存在异常，立即向上海市保险同业公会、上海市公安局经侦总队移送线索。针对个案暴露的案件风险，上海监管局与上海市公安局在辖内合作机制的框架下，利用“保险欺诈风险研判系统”完成信用保证保险风险研判工具的搭建工作，通过各方数据碰撞还原犯罪链条，发现犯罪轨迹涉及上海、安徽、江苏、山东等地。2021年8月，上海地区成功破获首例个人借款/信用贷款保证保险、个人借款合同信用保险诈骗案，涉案金额5200余万元，打掉犯罪团伙4个，抓获犯罪嫌疑人32人。

“上海地区已建立完善监管部门、公安司法机关、行业协会、保险机构、中国银保信‘五位一体’的反保险欺诈工作机制，通过信息互通、风险共研、打防结合、精准施策等举措提升工作合力。”上海监管局相关部门负责人举例称，辖内已合力破获特大虚增伤残等级骗取保险理赔金系列案件，打击常年连续作案的犯罪团伙12个，抓捕“人伤黄牛”等犯罪嫌疑人125名，涉案金额近亿元。

平安财险上海分公司总经理苏东表示，保险诈骗犯罪通过欺诈手段获得赔偿金，给保险公司带来巨大经济损失的同时，间接推高了保险产品的费率及价格，扰乱了保险市场的健康发展，破坏了公平竞争的市场环境。

保险公司也在不断加大反欺诈工作力度。苏东介绍，平安财险上海分公司持续完善内部风险管控机制，优化保险理赔流程，加大审查力度，加强对保险从业人员的反欺诈培训及警示教育。同时，依托行业信息共享平台，与监管部门、公安机关和行业协会共建数据串并预警机制，共同防范欺诈风险，提高发现和处置欺诈行为效率。

“开展联动一体作战，在数据共享、线索研判等方面支撑办案实际，可以有效挤压骗保犯罪滋生的空间。”刘钦治介绍，2021年至2023年，上海公安机关共立案保险诈骗案件190余起，抓获170余人。

精心部署

强力推进专项行动

为贯彻落实中央金融工作会议精神，一场反保险诈骗专项打击正在全国各地开展。

4月26日，公安部经济犯罪侦查局会同国家金融监督管理总局稽查局联合召开保险诈骗犯罪专项打击动员部署会，决定自4月底至11月底，开展为期7个月的保险诈骗犯罪专项打击。

记者了解到，当前，上海监管局正在联合上海经侦部门精心部署专项打击，双方将探索打击新型保险诈骗犯罪模式。

为高质量开展打击保险诈骗犯罪的专项行动，刘钦治表示，上海经侦部门将着力于三方面工作。一是坚持“精准打击”理念。结合上海公安“砺剑”打击整治专项行动，聚焦保险诈骗犯罪风险隐患，精准预警、精准打击、精准处置侵害保险企业合法权益的各类经济犯罪。二是建立更加紧密的“行业共治”机制。推动形成行政稽查和刑事打击无缝衔接、一体推进的常态化综合打击治理工作新格局。三是树立“优化营商”目标。以“打源头、端窝点、摧网络、断链条、追流向”为目标，营造护企利民优商的良好社会环境。

推进保险诈骗专项打击，上海监管局相关部门负责人介绍，下一步，将按照监管“长牙带刺”、有棱有角要求，一是指导行业协会和保险机构根据打击重点，搭建实体化协作平台，加强重点欺诈案件线索的排查、串并和移送。二是探索建立反保险欺诈长效机制。三是及时对辖内重点机构反保险欺诈专项打击开展情况进行督导，协调解决难点痛点问题。四是联合有关各方多层次、多渠道开展警示宣传，剖析典型案例以案说法，深入群众、深入一线开展宣传教育活动。

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