专题笔谈

【引用本文】许 婧，张静萍. 腹腔感染治疗中抗生素使用的基本原则、争议与共识[J]. 中国实用外科杂志,2019,39(6):564-568.

腹腔感染治疗中抗生素使用的

基本原则、争议与共识

许 婧，张静萍

中国实用外科杂志,2019,39(6):564-568

摘要

复杂腹腔感染（cIAIs）是临床实践中的一大难题。它不仅是导致临床中高发病率及病死率的元凶，还消耗着大量的医疗资源。人口老龄化及其伴随的慢性疾病负担加重影响着cIAIs治疗的成功率，此外医院和社区环境中耐药菌的流行使得cIAIs的治疗更具挑战。在cIAIs的治疗中，除了外科手术、液体复苏之外，抗感染治疗占据着非常重要的地位。一旦怀疑或确诊cIAIs，须尽早给予抗感染治疗，起病初期由于缺乏病原学证据，经验性抗感染治疗尤为重要。抗感染治疗过程中，可根据病原体的培养及其药物敏感性实验结果调整抗感染药物的应用。

作者单位：中国医科大学附属第一医院感染性疾病科，辽宁沈阳110001

通信作者：张静萍，E-mail：[email protected]

复杂腹腔感染（complicated intra-abdominal infections，cIAIs）指源于空腔器官的感染扩散至腹腔内，伴发腹膜炎或腹腔脓肿形成的疾病，其病死率高达9.2%［1］，是临床实践中的一大难题［本文中腹腔感染（IAIs）主要指cIAIs］。不同地区、不同人群出现的IAIs，其发病严重程度、感染常见病原体及其耐药性均存在明显差异，从而影响IAIs的疗效与预后。因此，如何快速准确地评估IAIs严重程度及多重耐药菌感染危险因素、选择恰当的治疗方案十分关键。

感染的严重程度与抗感染治疗的成功率有着密切的关系，因而抗感染治疗前须评估IAIs病人治疗失败和死亡风险，以指导经验性抗感染治疗。

2010年美国感染疾病学会（Infectious Diseases Society of America，lDSA）联合美国外科感染学会 （surgical infection society，ISI）制定了cIAIs诊疗指南（以下称为IDSA指南），将IAIs病人分为“轻中度感染”及“高危或重度感染”。“高危”除了提示感染严重程度外，还预示着治疗失败可能增加。指南通过以下临床因素对cIAIs的严重程度进行评估：（1）初始干预滞后（＞24 h）。（2）疾病严重程度重（APACHE Ⅱ评分≥15）。（3）高龄。（4）基础疾病和器官功能障碍的程度。（5）低白蛋白血症。（6）营养不良。（7）腹腔累及范围及弥漫性腹膜炎。（8）未能充分清创或引流。（9）恶性肿瘤［2］。

2017年外科感染学会发布的IAIs的管理指南修订版（Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Managementof Intra-Abdominal Infection，以下称为SIS指南）在2010 IDSA指南基础上对评估感染严重程度的危险因素进行了进一步细化。该指南同样将IAIs分为“低危组”或“高危组”，“高危”指符合SSC脓毒症诊断标准或存在脓毒性休克的，或APACHE Ⅱ评分≥10分的病人。指南中规定满足以下条者为“潜在高危”病人：存在2种以上生理或表型危险因素导致不良后果的或患有弥漫性腹膜炎或感染灶处理不及时的病人。以下为指南中提到的生理或表型危险因素：脓毒症或脓毒性休克的表现，高龄或低龄以及病人的基础疾病，腹部感染的范围和病灶控制的程度，耐药菌或机会致病菌的出现和持续状态。2017年SIS指南中还提到了具有潜在高危因素的社区获得性腹腔感染（health care–associated intra-abdominal infections，HA-IAIs），包括：

90 d内住院≥48 h；既往30 d内居住于护理机构或看护机构；既往30 d内接受过静脉用药、切口处理或肾脏移植；既往 90 d内已接受了数日的广谱抗菌药物治疗；发生术后感染；已知存在耐药病原体定植或感染［3］。

感染的严重程度与抗感染治疗的成功率有着密切的关系，因而抗感染治疗前须评估IAIs病人治疗失败和死亡风险，以指导经验性抗感染治疗。

2010年美国感染疾病学会（Infectious Diseases Society of America，lDSA）联合美国外科感染学会 （surgical infection society，ISI）制定了cIAIs诊疗指南（以下称为IDSA指南），将IAIs病人分为“轻中度感染”及“高危或重度感染”。“高危”除了提示感染严重程度外，还预示着治疗失败可能增加。指南通过以下临床因素对cIAIs的严重程度进行评估：（1）初始干预滞后（＞24 h）。（2）疾病严重程度重（APACHE Ⅱ评分≥15）。（3）高龄。（4）基础疾病和器官功能障碍的程度。（5）低白蛋白血症。（6）营养不良。（7）腹腔累及范围及弥漫性腹膜炎。（8）未能充分清创或引流。（9）恶性肿瘤［2］。

2017年外科感染学会发布的IAIs的管理指南修订版（Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Managementof Intra-Abdominal Infection，以下称为SIS指南）在2010 IDSA指南基础上对评估感染严重程度的危险因素进行了进一步细化。该指南同样将IAIs分为“低危组”或“高危组”，“高危”指符合SSC脓毒症诊断标准或存在脓毒性休克的，或APACHE Ⅱ评分≥10分的病人。指南中规定满足以下条者为“潜在高危”病人：存在2种以上生理或表型危险因素导致不良后果的或患有弥漫性腹膜炎或感染灶处理不及时的病人。以下为指南中提到的生理或表型危险因素：脓毒症或脓毒性休克的表现，高龄或低龄以及病人的基础疾病，腹部感染的范围和病灶控制的程度，耐药菌或机会致病菌的出现和持续状态。2017年SIS指南中还提到了具有潜在高危因素的社区获得性腹腔感染（health care–associated intra-abdominal infections，HA-IAIs），包括：

90 d内住院≥48 h；既往30 d内居住于护理机构或看护机构；既往30 d内接受过静脉用药、切口处理或肾脏移植；既往 90 d内已接受了数日的广谱抗菌药物治疗；发生术后感染；已知存在耐药病原体定植或感染［3］。

社区获得性腹腔感染（community-acquired intra-abdominal infections，CA-IAIs）多由胃肠道内源性细菌感染所致，其致病菌与原发病灶的位置（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）有关。由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆以及近端小肠）引起感染的病原菌多为兼性或需氧革兰阳性菌以及革兰阴性菌。源于远端小肠、阑尾或结肠的感染以及伴有肠梗阻或肠麻痹的近端消化道穿孔，其致病菌多为厌氧菌，以脆弱拟杆菌为主。结肠穿孔所致病原体多为兼性和专性厌氧菌，如链球菌和肠球菌。目前，导致CA-IAIs的革兰阴性菌中以大肠杆菌最为常见［2，4］。CA-IAIs无须常规覆盖肠球菌及真菌［2］。对于CA-IAIs，应优先选择窄谱的抗菌药物，然而，若病人存在产超广谱β-内酰胺酶（Extended Spectrum Beta Lactamases，ESBLs）的肠杆菌感染的风险时，应对其加以覆盖［5］。

2.1 轻-中度CA-IAIs 轻中度CA-IAIs推荐使用的抗菌药物为：单药应用替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、莫西沙星、厄他培南和替加环素。甲硝唑与头孢菌素类（头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟）联合，或甲硝唑与氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）联合用药［2，5］。其中厄他培南及替加环素主要用于存在产ESBL肠杆菌感染风险的病人［5］。联合用药的优势在于具有更好的抗铜绿假单胞菌活性。由于大肠杆菌对氨苄西林/舒巴坦的广泛耐药［6］，2010年IDSA指南不再推荐该药用于cIAIs的常规经验治疗［2］。

2.2 高危或重度CA-IAIs 对于高危CA-IAIs（APACHE Ⅱ评分＞15），其经验性用药可选用更广谱的抗革兰阴性菌药物，同时覆盖肠球菌［2］。首选哌拉西林/他唑巴坦、多利培南、亚胺培南西司他汀、美罗培南或头孢吡肟联合甲硝唑治疗，头孢他啶联合甲硝唑为替代方案［3］。对于不能耐受β内酰胺类抗生素的高危病人，可给予氨曲南、甲硝唑、万古霉素联合治疗。注意避免氨基糖苷类或氟喹诺酮类与β内酰胺类联合应用治疗此类感染［3］。对于有肠球菌感染高风险的病人（包括免疫功能不全以及近期有抗生素暴露的病人），若哌拉西林他唑巴坦或者亚胺培南/西司他汀治疗效果不佳，可联合氨苄青霉素或万古霉素覆盖肠球菌［3，5］。高危病人应根据细菌培养和药敏结果及时调整治疗方案。由于肠杆菌属对于喹诺酮类抗菌药物的耐药性逐年升高，只有医院调查显示大肠埃希菌对于喹诺酮类的敏感度＞90%才建议应用喹诺酮类。因头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟对产ESBL的大肠杆菌及肺炎克雷伯菌无效，不推荐此类三代头孢菌素与甲硝唑的联合用药［2］。哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱较广，对铜绿假单胞菌和厌氧菌具有抗菌活性，故可用于重度IAIs的治疗［5］。然而，哌拉西林/他唑巴坦在产ESBLs细菌感染的治疗中仍存在争议［7-8］。

社区获得性腹腔感染（community-acquired intra-abdominal infections，CA-IAIs）多由胃肠道内源性细菌感染所致，其致病菌与原发病灶的位置（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）有关。由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆以及近端小肠）引起感染的病原菌多为兼性或需氧革兰阳性菌以及革兰阴性菌。源于远端小肠、阑尾或结肠的感染以及伴有肠梗阻或肠麻痹的近端消化道穿孔，其致病菌多为厌氧菌，以脆弱拟杆菌为主。结肠穿孔所致病原体多为兼性和专性厌氧菌，如链球菌和肠球菌。目前，导致CA-IAIs的革兰阴性菌中以大肠杆菌最为常见［2，4］。CA-IAIs无须常规覆盖肠球菌及真菌［2］。对于CA-IAIs，应优先选择窄谱的抗菌药物，然而，若病人存在产超广谱β-内酰胺酶（Extended Spectrum Beta Lactamases，ESBLs）的肠杆菌感染的风险时，应对其加以覆盖［5］。

2.1 轻-中度CA-IAIs 轻中度CA-IAIs推荐使用的抗菌药物为：单药应用替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、莫西沙星、厄他培南和替加环素。甲硝唑与头孢菌素类（头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟）联合，或甲硝唑与氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）联合用药［2，5］。其中厄他培南及替加环素主要用于存在产ESBL肠杆菌感染风险的病人［5］。联合用药的优势在于具有更好的抗铜绿假单胞菌活性。由于大肠杆菌对氨苄西林/舒巴坦的广泛耐药［6］，2010年IDSA指南不再推荐该药用于cIAIs的常规经验治疗［2］。

2.2 高危或重度CA-IAIs 对于高危CA-IAIs（APACHE Ⅱ评分＞15），其经验性用药可选用更广谱的抗革兰阴性菌药物，同时覆盖肠球菌［2］。首选哌拉西林/他唑巴坦、多利培南、亚胺培南西司他汀、美罗培南或头孢吡肟联合甲硝唑治疗，头孢他啶联合甲硝唑为替代方案［3］。对于不能耐受β内酰胺类抗生素的高危病人，可给予氨曲南、甲硝唑、万古霉素联合治疗。注意避免氨基糖苷类或氟喹诺酮类与β内酰胺类联合应用治疗此类感染［3］。对于有肠球菌感染高风险的病人（包括免疫功能不全以及近期有抗生素暴露的病人），若哌拉西林他唑巴坦或者亚胺培南/西司他汀治疗效果不佳，可联合氨苄青霉素或万古霉素覆盖肠球菌［3，5］。高危病人应根据细菌培养和药敏结果及时调整治疗方案。由于肠杆菌属对于喹诺酮类抗菌药物的耐药性逐年升高，只有医院调查显示大肠埃希菌对于喹诺酮类的敏感度＞90%才建议应用喹诺酮类。因头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟对产ESBL的大肠杆菌及肺炎克雷伯菌无效，不推荐此类三代头孢菌素与甲硝唑的联合用药［2］。哌拉西林/他唑巴坦抗菌谱较广，对铜绿假单胞菌和厌氧菌具有抗菌活性，故可用于重度IAIs的治疗［5］。然而，哌拉西林/他唑巴坦在产ESBLs细菌感染的治疗中仍存在争议［7-8］。

HA-IAIs的致病菌通常具有更广泛的耐药性，包括铜绿假单胞菌和不动杆菌、产ESBL的克雷伯菌和大肠杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），肠球菌和念珠菌［9-10］。因此在这类感染中，对上述病原体各自感染的风险评估就显得尤为重要［3］。经验性抗感染治疗可采用多药联合的方案以降低术后并发症发生率和病死率［9］，再根据所在医院病原菌的培养结果以及药物敏感情况调整用药［2］。抗感染治疗可选用美罗培南、亚胺培南/西司他汀、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦单药用药，或头孢他啶或头孢吡肟与甲硝唑联合用于治疗多药耐药革兰阴性菌。必要时可联合氨基糖苷类或多黏菌素类抗菌药物［2］。若病人存在多药耐药菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）感染的高危因素（包括近期抗生素暴露史；居住于疗养院或者长期留置导管的病人；术后IAIs），可给予美罗培南、多利培南联合氨苄西林，或单药应用亚胺培南［5］。对于HA-IAIs的病人，特别是近期行腹部手术或存在吻合口漏的病人，建议针对念珠菌给予经验性抗真菌治疗［5］。若HA-IAIs病人存在感染耐万古霉素肠球菌（VRE）风险，包括既往有肠球菌感染或定植，免疫妥协、长期在ICU住院、近期应用万古霉素，可给予利奈唑胺或达托霉素治疗［5］。

HA-IAIs的致病菌通常具有更广泛的耐药性，包括铜绿假单胞菌和不动杆菌、产ESBL的克雷伯菌和大肠杆菌、肠杆菌属、变形杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），肠球菌和念珠菌［9-10］。因此在这类感染中，对上述病原体各自感染的风险评估就显得尤为重要［3］。经验性抗感染治疗可采用多药联合的方案以降低术后并发症发生率和病死率［9］，再根据所在医院病原菌的培养结果以及药物敏感情况调整用药［2］。抗感染治疗可选用美罗培南、亚胺培南/西司他汀、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦单药用药，或头孢他啶或头孢吡肟与甲硝唑联合用于治疗多药耐药革兰阴性菌。必要时可联合氨基糖苷类或多黏菌素类抗菌药物［2］。若病人存在多药耐药菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）感染的高危因素（包括近期抗生素暴露史；居住于疗养院或者长期留置导管的病人；术后IAIs），可给予美罗培南、多利培南联合氨苄西林，或单药应用亚胺培南［5］。对于HA-IAIs的病人，特别是近期行腹部手术或存在吻合口漏的病人，建议针对念珠菌给予经验性抗真菌治疗［5］。若HA-IAIs病人存在感染耐万古霉素肠球菌（VRE）风险，包括既往有肠球菌感染或定植，免疫妥协、长期在ICU住院、近期应用万古霉素，可给予利奈唑胺或达托霉素治疗［5］。

急性胆囊炎通常是无菌性炎症［11］，若感染源在手术时已确切处理，术后无须给予抗菌药物治疗［5］。若临床表现和影像学检查提示感染则需要紧急干预，其抗感染治疗须覆盖肠杆菌科细菌［11］。肠球菌在胆道感染中的致病性尚未得到证实，对于社区获得性胆道感染无须覆盖该菌。然而对于免疫妥协人群，尤其肝移植术后的病人，须注意覆盖肠球菌［2］。2018年东京指南（Tokyo Guidelines 2018，TG18）根据其病情严重程度将急性胆囊炎分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，以此评估预后并指导进一步治疗［12］。对于轻中度社区获得性胆道感染，其抗感染治疗可选用头孢唑啉、头孢噻肟或头孢曲松。针对存在严重生理功能紊乱或高龄、免疫妥协人群的社区获得性胆道感染可给予亚胺培南/西司他汀、美罗培南、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦，或环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟联合甲硝唑治疗。胆管-肠术后出现的胆管炎无论其症状严重与否，建议按照重症社区获得性胆管炎行抗感染治疗。对于医院获得性胆管炎，建议在重症社区获得性胆管炎治疗基础上联合万古霉素治疗［2］。

急性胆囊炎通常是无菌性炎症［11］，若感染源在手术时已确切处理，术后无须给予抗菌药物治疗［5］。若临床表现和影像学检查提示感染则需要紧急干预，其抗感染治疗须覆盖肠杆菌科细菌［11］。肠球菌在胆道感染中的致病性尚未得到证实，对于社区获得性胆道感染无须覆盖该菌。然而对于免疫妥协人群，尤其肝移植术后的病人，须注意覆盖肠球菌［2］。2018年东京指南（Tokyo Guidelines 2018，TG18）根据其病情严重程度将急性胆囊炎分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，以此评估预后并指导进一步治疗［12］。对于轻中度社区获得性胆道感染，其抗感染治疗可选用头孢唑啉、头孢噻肟或头孢曲松。针对存在严重生理功能紊乱或高龄、免疫妥协人群的社区获得性胆道感染可给予亚胺培南/西司他汀、美罗培南、多利培南、哌拉西林/他唑巴坦，或环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟联合甲硝唑治疗。胆管-肠术后出现的胆管炎无论其症状严重与否，建议按照重症社区获得性胆管炎行抗感染治疗。对于医院获得性胆管炎，建议在重症社区获得性胆管炎治疗基础上联合万古霉素治疗［2］。

2010年IDSA指南推荐所有阑尾炎病人均应给予抗感染治疗，主要覆盖兼性革兰阴性菌以及厌氧菌，具体用药同社区获得性IAIs的治疗。2017世界急诊外科协会（WSES）指南建议急性阑尾炎若无坏疽、穿孔、脓肿或腹膜炎证据，仅须针对厌氧菌给予预防性抗感染治疗，若病灶得以清除，术后不需要应用抗菌药物［5］。

急性坏死性胰腺炎引发的感染其致病菌与结肠穿孔相关感染的致病菌类似，包括需氧的革兰阴性菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌以及脆弱拟杆菌［13］。经验性抗感染治疗可选用其他IAIs所选用的抗菌药物。在明确感染之前对严重坏死性胰腺炎病人给予预防性抗感染治疗很常见，但无相关证据支持。如果明确感染的病人既往接受过抗感染治疗，应将该病人视为医院获得性感染选用抗菌药物［11］。

2010年IDSA指南推荐所有阑尾炎病人均应给予抗感染治疗，主要覆盖兼性革兰阴性菌以及厌氧菌，具体用药同社区获得性IAIs的治疗。2017世界急诊外科协会（WSES）指南建议急性阑尾炎若无坏疽、穿孔、脓肿或腹膜炎证据，仅须针对厌氧菌给予预防性抗感染治疗，若病灶得以清除，术后不需要应用抗菌药物［5］。

急性坏死性胰腺炎引发的感染其致病菌与结肠穿孔相关感染的致病菌类似，包括需氧的革兰阴性菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、厌氧菌以及脆弱拟杆菌［13］。经验性抗感染治疗可选用其他IAIs所选用的抗菌药物。在明确感染之前对严重坏死性胰腺炎病人给予预防性抗感染治疗很常见，但无相关证据支持。如果明确感染的病人既往接受过抗感染治疗，应将该病人视为医院获得性感染选用抗菌药物［11］。

长期使用抗菌药物会引起肠道菌群的改变，导致艰难梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）。CDI是导致住院病人腹泻的最常见原因。在应用抗菌药物治疗期间和之后的1个月内，CDI的风险增加了6倍［14］。几乎所有的抗菌药物都与CDI有关，其中克林霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素和氟喹诺酮类药物与其关系最为密切［15］。CDI发生不仅与抗菌药物种类有关，还与抗菌药物的使用剂量、联合使用情况以及暴露时间有关。抗菌药物使用剂量越大、联合种类越多以及疗程越长出现CDI的风险越

高［16］。CDI病人首先要停用可能引发感染的抗菌药物，同时进行抗感染治疗。CDI治疗方案的选择主要根据疾病严重程度、临床分型和既往治疗效果进行。对于初发轻中度CDI，治疗首选甲硝唑口服，当其治疗无效时选用非达霉素或万古霉素口服。重度CDI的治疗可给予万古霉素或非达霉素口服。对于发生肠梗阻的CDI病人，抗感染治疗应采取甲硝唑静脉注射联合万古霉素口服或结肠滴注。对于首次复发的CDI，如果初次治疗时已选用甲硝唑，则选择万古霉素，当用标准方案治疗初次CDI时，则选用万古霉素剂量递减疗法或冲击疗法。若初始治疗选用万古霉素，可口服非达霉素。对于多次复发CDI，可选用万古霉素剂量递减或冲击疗法，口服万古霉素，接着给予利福昔明或非达霉素口服或粪便移植［17］。

长期使用抗菌药物会引起肠道菌群的改变，导致艰难梭菌感染（clostridium difficile infection，CDI）。CDI是导致住院病人腹泻的最常见原因。在应用抗菌药物治疗期间和之后的1个月内，CDI的风险增加了6倍［14］。几乎所有的抗菌药物都与CDI有关，其中克林霉素、阿莫西林/克拉维酸、头孢菌素和氟喹诺酮类药物与其关系最为密切［15］。CDI发生不仅与抗菌药物种类有关，还与抗菌药物的使用剂量、联合使用情况以及暴露时间有关。抗菌药物使用剂量越大、联合种类越多以及疗程越长出现CDI的风险越

高［16］。CDI病人首先要停用可能引发感染的抗菌药物，同时进行抗感染治疗。CDI治疗方案的选择主要根据疾病严重程度、临床分型和既往治疗效果进行。对于初发轻中度CDI，治疗首选甲硝唑口服，当其治疗无效时选用非达霉素或万古霉素口服。重度CDI的治疗可给予万古霉素或非达霉素口服。对于发生肠梗阻的CDI病人，抗感染治疗应采取甲硝唑静脉注射联合万古霉素口服或结肠滴注。对于首次复发的CDI，如果初次治疗时已选用甲硝唑，则选择万古霉素，当用标准方案治疗初次CDI时，则选用万古霉素剂量递减疗法或冲击疗法。若初始治疗选用万古霉素，可口服非达霉素。对于多次复发CDI，可选用万古霉素剂量递减或冲击疗法，口服万古霉素，接着给予利福昔明或非达霉素口服或粪便移植［17］。

一旦怀疑或确诊cIAIs，须尽早给予抗感染治疗，此时由于缺乏微生物培养及药敏结果，经验性抗感染治疗就显得尤为重要。目前，cIAIs治疗中抗菌药物的选择面临着两难的窘境：首先，抗感染治疗需要为病人提供最佳的治疗方案。其次，抗感染治疗还需尽可能地避免筛选耐药。若治疗cIAIs时所选抗菌药物不能覆盖致病菌，可能导致治疗失败；若过度使用抗菌药物，可能导致新的感染（例如艰难梭菌感染）以及多药耐药菌的出现。cIAIs的治疗建议将cIAIs病人根据其危险因素分为“中低危”和“高危或重症”两组，因为“高危或重症”病人更易出现耐药菌感染，常需广谱抗菌药物治疗。此外，当地医院或区域病原体流行病学研究可为经验性抗菌药物的选择提供参考，而病原微生物培养及药物敏感度实验可为抗菌药物的精准化应用提供指导依据。HA-IAIs，存在耐药风险的CA-IAIs，重症感染病人须在术中行穿刺液或引流液培养，因为当临床培养鉴定出病原体时，可根据其药敏结果选用抗菌药物。在治疗IAIs时，如果初始选择药物的抗菌谱较窄，则须升级抗菌药物；若经验用药的抗菌谱太广，则可给予降阶梯治疗。

一旦怀疑或确诊cIAIs，须尽早给予抗感染治疗，此时由于缺乏微生物培养及药敏结果，经验性抗感染治疗就显得尤为重要。目前，cIAIs治疗中抗菌药物的选择面临着两难的窘境：首先，抗感染治疗需要为病人提供最佳的治疗方案。其次，抗感染治疗还需尽可能地避免筛选耐药。若治疗cIAIs时所选抗菌药物不能覆盖致病菌，可能导致治疗失败；若过度使用抗菌药物，可能导致新的感染（例如艰难梭菌感染）以及多药耐药菌的出现。cIAIs的治疗建议将cIAIs病人根据其危险因素分为“中低危”和“高危或重症”两组，因为“高危或重症”病人更易出现耐药菌感染，常需广谱抗菌药物治疗。此外，当地医院或区域病原体流行病学研究可为经验性抗菌药物的选择提供参考，而病原微生物培养及药物敏感度实验可为抗菌药物的精准化应用提供指导依据。HA-IAIs，存在耐药风险的CA-IAIs，重症感染病人须在术中行穿刺液或引流液培养，因为当临床培养鉴定出病原体时，可根据其药敏结果选用抗菌药物。在治疗IAIs时，如果初始选择药物的抗菌谱较窄，则须升级抗菌药物；若经验用药的抗菌谱太广，则可给予降阶梯治疗。

（参考文献略） （2019-05-02收稿）

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