医院感染现患率调查个案登记表

一、一般情况

科室：

床号：

病例号

：

姓名：

性别：

男

女

年龄：

（岁

月

天

）

临床诊断：

（

1

）

（

2

）

（

3

）

二、医院感染情况

医院感染：

存在

不存在

医院感染部位：呼吸道（上、下）

消化道

泌尿道

皮肤软组织

血液

手术切口（

A 

表浅切口

B

深部切口

C 

器官或腔隙）

其他（注明部位）

医院感染诊断：

病原体：

是否多重耐药菌

（

1

）

（

1

）

是

否

未知

（

2

）

（

2

）

是

否

未知

三、主要经血传播疾病情况

HBsAg

阳性：

是

否

未查

未回

抗

-HCV

阳性：

是

否

未查

未回

抗

-HIV

阳性：

是

否

未查

未回

四、抗菌药物使用情况

抗菌药物使用：

是

否

目的：

治疗用药

预防用药

治疗

+

预防

联用：

一联

二联

三联

四联及以上

治疗用药前后送细菌培养：

是

否

五、手术相关情况

手术：

是

否

手术前曾应用抗菌药物：是

否

手术切口等级：Ⅰ

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

无

Ⅰ级切口围手术期用药：是

否

麻醉方式：

全麻

硬膜外

腰麻

其他

六、高危因素：

侵袭性操作：

应用动静脉插管：是

否

胃肠道置管：是

否

应用泌尿道插管：是

否

引流管：

是

否

静脉输液：是

否

异物植入：是

否

气管切开：是

否

易患因素：

糖尿病

冠心病

肝硬化

低蛋白血症

哮踹

长期卧床

高龄

＞

75

岁

激素免疫抑制剂

昏迷

ＷＢＣ计数＜１、５