卫生政策对北京市三级医院医患信任的影响分析

■ 董 屹王 晨李 娜郭 蕊杨 佳

卫生政策对北京市三级医院医患信任的影响分析

■ 董 屹①王 晨①李 娜①郭 蕊②杨 佳②

医患信任 卫生政策 三级医院

医患信任是医患关系的核心要素，而卫生政策在其中发挥着关键的引导作用。研究发现，北京市三级医院的医患信任总体水平较好，患者信任集中表现在医院声誉、技术能力和医院级别上。这一结果得益于国家和北京市出台的诸多卫生政策使三级医院在人才建设发展、高端医疗设备配备等方面的政策倾斜。然而，卫生政策的不完善，即医疗服务体系构建定位清晰和回归公益性定位准确缺少扎实的举措给医院的医患信任产生了不可忽视的影响。

Author's address：Beijing Tiantan Hospital Affiliated to Capital Medical University， No.6， Tiantan Xili， Dongcheng District， Beijing， 100050， PRC

医患信任是医患关系的核心要素，而卫生政策的公平、正义和可及是构建医患信任的重要前提和基础［1］。新医改以来，国家和北京市卫生行政部门出台了一系列旨在让人民群众享受优质医疗卫生服务、提升服务水平、打造服务团队、提高医疗卫生服务公平性和可及性的卫生政策，进而使人民群众提升健康获得感的同时，医患信任水平也得以提高。然而，一些卫生政策的实施效果还有未尽人意之处，构建和巩固医患信任依然任重道远。北京市作为全国优质医疗卫生资源与各地患者高度集中的地区，探讨卫生政策对医患信任的影响不仅有助于今后卫生政策的持续完善并增强其执行力，对于全国其他地区也将起到积极的示范与指导作用。基于此，本文旨在了解北京市三级医院医患信任现状，并探讨卫生政策对其医患信任的重要影响，为卫生政策制定者的科学决策提供支持。

1.1研究对象

2014年5月12~30日，首都医科大学基于信任理论的首都国际化大都市医患关系研究课题组以“优质医疗资源最集中”与“患者就医高度集中”为选取标准，在北京市医疗最密集的资源核心区（东城区、西城区）选取X医院、Z医院和B医院3所三甲医院作为研究现场，进行为期15天的实地观察和个人深入访谈。课题组采取质性研究中目的性抽样方法，在每所医院选取6名管理者（党委书记、院长）、12名医务人员（涉及内科、外科和中医科并按初、中、高级职称1∶1∶1比例抽取）、24名患者（分为门诊和住院）和6名其他工作人员（护士、门卫、送餐员等）共计144人作为研究对象。

1.2调查方法

本研究以质性研究中的实地观察和个人深入访谈作为调查方法。课题组自行设计并经几轮专家研讨修订半结构式访谈提纲，对3所医院管理者、医务人员、患者和其他人员进行实地观察和深入访谈。访谈内容包括：受访对象基本情况、医患信任现状、卫生政策出台和实施情况对医患信任的影响等。

1.3统计分析方法

课题组在对访谈对象录音进行整理后，采用主题框架法分析定性数据，并对其中部分数据进行量化处理，并通过引用访谈对象的典型表述对访谈问题进行归类并逐一分析。

1.4质量控制方法

为保证本研究的数据质量，课题组首先于2014年4月前往本次实地观察医院之一 （X医院） 对医务人员进行预访谈，并基于访谈效果对访谈提纲通过多轮专家论证会和课题组会议研讨及时做出调整；同时，在正式实地观察前对课题组成员进行观察培训。

2.1政策环境中医患信任总体水平较好

政策是国家或政党为实现一定历史时期目标而制定的行为准则，国家卫生政策亦如此。由于信任本身是嵌入在社会结构和制度之中的一种功能化的社会机制［2］，其必然会受到政策的影响。就北京市而言，受以往国家政策影响等原因，其医疗资源在全国处塔尖地位。北京市22所市属三级医院有18所在中心城区，占比81.8%，而核心区医疗资源则更加密集，以东城区为甚［3］。基于此，课题组在东城区选取2所三级甲等医院、西城区1所三级甲等医院作为研究现场。研究发现，144名受访对象认为医患信任总体水平较好（表1）。

表1　3所医院医患信任现状评价

可以说，医患信任总体水平较好与北京大医院每天慕名而来、擦肩摩踵的患者相吻合，更与北京市大医院的诊断实力相吻合。据2011年《中国卫生统计年鉴》的数据显示，2010年北京市医院入院与出院诊断符合率99.5%，住院手术前后诊断符合率99.7%，病理检查与临床诊断符合率93.9%。这得益于公立医院的庞大建设规模、高级别的诊疗水平和学术声誉等方面受到了国家和北京市出台的卫生政策的托举。医院是救死扶伤的场所，能否有效的诊疗疾病是患者信任与否的首位因素。就北京市而言，公立医院由于受到几十年的政策倾斜，在全市、乃至全国都享有良好的声誉和实力，从而也使医患信任处于较好水平。在受访的72名患者中，其信任主要表现在声誉信任、技术能力信任以及医院级别3个方面（表2）。

2.2卫生政策颁发实施对构建医患信任的推动作用

2.2.1卫生政策为医院人才建设奠定坚实基础。人力资源是医疗卫生领域的第一资源，也是核心资源。公立医院总体较好的医患信任现状与它拥有优秀的人才队伍密切相关。对此，X医院患者表示：“北京是核心地区，最权威的医生都在这里，必须信任”。研究的3所医院拥有院士、长江学者和知名专家教授组成的阶梯式医疗团队，每所医院获得高级技术职称的医务人员达到400多人，很多医生在全国都享有很高的知名度。观察发现，在问及患者信任医生的主要因素时，受访患者认为首位是医生的技术水平（表3）。

现实中，由优秀医学专家组成的医疗团队是国家多年人才政策培养和选拔的结果，也得益于卫生政策的出台与实施。可以肯定地说，公立医院属于承担国家、区域和当地医疗卫生服务的主力军，历来受到党和政府以及各级卫生行政部门的高度重视，而人才培养、引进、选拔又是重中之重的事情。通过文献发现，伴随新医改推进，3所医院除享受中国科学院、中国工程院院士推选、教育部的长江学者计划、“杰青”等政策外，国家和北京市卫生行政部门还有一系列人才政策等。这些政策的出台实施，实现了北京三级医院群英荟萃以及各领风采的居顶级诊疗塔尖地位的局面。2013年，北京市属三级医院门诊量达9271万人次，外地患者占30%。在观察3所医院中，每天门诊量达到近万人。在访谈中有患者表示：“医生的技术是信任医生的原因，能不能把病治好是患者最关心的。”

2.2.2卫生政策为高精尖医疗设备的引进打开窗口。研究发现，公立医院硬件设备之精良亦是赢得患者信任的重要因素。优秀的医疗队伍和在国内外居领先的诊疗设备相得益彰，国家一系列关于三级医院设备配置和管理的政策出台让医院发展如虎添翼。观察发现，3所医院都拥有PET-CT、SPECT-CT、3.0T核磁共振仪等价值十几亿的医疗设备，而这与政策支持密不可分，如原卫生部关于《乙类大型医用设备阶梯配置指导意见（2009-2011年）》（卫办规才发［2009］182号）中就规定：“医疗机构配置大型医用设备机型应当根据医疗机构的功能定位、医疗技术水平、服务力、学科发展和群众健康需求等因素按阶梯逐级有序对应配置”，还包括大型医用设备的具体分型等。可以说，“人才”与“设备”的兼备使北京三级医院拥有了让患者仰视慕名和希求健康的声誉信任和技术信任的同时，也成为了“全国看病中心”。北京市年诊疗近2.2亿人次，日均70万外地患者来看病［4］，这一情况让北京的公立医院不堪重负。

表2　受访患者对三甲医院的信任表现

表3　受访患者信任医生的原因

2.3卫生政策的不完善对医患信任的制约作用

据国家卫生和计划生育委员会2014年《深化医改：文件汇编》所整理的文件数量显示，新医改以来，国家层面出台的政策文件有200多个，北京市政府和卫生行政部门出台的政策文件也有几十个。诸多政策出台旨在解决群众“看病难，看病贵”问题，在让人民群众真正享受到“医改红利”的同时，也让医院“回归公益性、调动积极性”，构筑医患信任。但同时，政策亦有不完善之处，也不同程度地影响了医患之间的信任。

2.3.1卫生政策中医疗服务体系构建定位清晰缺少扎实的举措，大医院人满为患，影响了医患之间的信任。早在1989年，原卫生部就出台了《医院分级管理办法（试行草案）》和《综合医院分级管理标准（试行草案）》，明确规定三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育教学、科研任务区域性以上的医院，一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。然而，该政策由于诸多因素并没有得到很好的贯彻落实。2009年新医改启动后，面对越来越严重的医疗资源“倒三角”状况，国家提出了“保基本、强基层、建机制”的改革目标，国家财政向基层医疗卫生机构投入大量资金，也先后出台了向城乡社区卫生服务中心和村卫生室倾斜的有关政策，但收效并不明显。中国社会科学院在《医改蓝皮书》中就指出：“优质医疗资源有进一步集中在城市尤其是大城市的趋势”，“对基层医疗服务机构医护人员的诊疗技术普遍缺乏信任”［5］。公立医院依然人满为患，社区卫生服务中心门可罗雀。如2003-2013年北京市社区卫生服务中心、二级医院和三级医院诊疗人次占比［6］详见图1。

观察发现，门诊医生每天要面对几十甚至上百名患者，每天繁忙的工作使很多医生在工作中不敢喝水、不上厕所。在有限的时间里，工作量繁重与诊疗时间短形成了鲜明对比，也成为患者不信任医生的原因之一。在受访26名门诊患者中，诊疗平均时间11分钟，最短只有2分钟。访谈中，B医院患者表示：“排队要等好几个小时，看上大夫，一共治了两三分钟就让出去了”。在Z医院，有的患者为了看病，头一天夜晚12点多就开始排队，而且外地患者占到了相当比例。由于医生工作量超满荷，医患沟通就显得不足，如X医院患者表示：“病人抱着很大希望来就诊，但被医生几句话就打发了”，B医院患者表示，“患者通过看病医生谈话方式、语气怎样，技术解释得是否专业，是不是让人心服口服，决定信不信这个医生”。因此，当满腹疑问的患者遇到无暇应对的医生，其医患信任会打上折扣。然而，目前存在的“越到基层医疗卫生机构则药品种类越少”，致使每天有三分之一的患者来三级医院主要寻求买药服务，这无疑给医院门诊带来不小的压力。而且，三级医院本应着力解决疑难重症的诊断与治疗，但现状却是“大小病通吃”。这种局面，一方面是医院收益的需要，另一方面是患者对基层医疗卫生机构的不信任。

面对这样违背医改初衷的现实，国务院办公厅2015年3月出台了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2010年）》，提出“医疗卫生资源总量不足、质量不高，机构与布局不合理，服务体系碎片化，部分公立医院单体规模不合理扩张等问题依然突出”［7］。这是首次在国家层面上制定的医疗服务体系规划，重在调整结构、系统整合、促进均衡。随后，国务院办公厅在2015年9月出台了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其中明确提出要建立“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的分级诊疗体系［8］。北京市在2014年提出要建立“以人民健康需求为导向的服务体系”，“构建合理的分级医疗体系”，“建立‘金字塔’型的分级医疗体系”［9］。这些政策的出台，当然对于缓解北京三级医院的就诊压力起到重要作用，对增进医患信任也如雨露甘霖，但效果如何，还需要时间的检验。

图1　2003-2013年北京市社区卫生服务中心、二级医院和三级医院诊疗人次占比

2.3.2卫生政策的回归公益性定位准确缺少切实可行的举措，医患的不同压力，影响了医患之间的信任。在国家改革开放的大背景下，20世纪80年代中期，医改开始了“摸着石头过河”的历程。1985年，国务院批转卫生部《关于卫生改革若干政策问题的报告》，报告指出要“放宽政策，简政放权，多方集资，把卫生工作搞活”。在这样的改革思路下，核心是放权让利，扩大公立医院自主权。卫生行政部门先后出台了“药品加成留用政策”和“对使用新设备和新仪器，开展新服务项目的收费放开”等政策，以弥补政府对公立医院投入的不足。由于政府对于公立医院补偿模式的改变，政府责任的“缺位”，使公立医院在建设发展“不找市长找市场”的政策背景下开始追逐经济效益。2009年，新医改正式启动，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，认为公立医院“公益性淡化”，要“回归公益性”，明确“推进公立医院补偿机制改革”，“逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”，“推行医药分开，逐步取消药品加成”，“有效减轻居民就医费用负担”等。新医改为人们描绘了一个美好蓝图。到2011年，原北京市卫生局官员指出：“从当前看，药品收入占了医院总收入的50%，少的也能有40%，这使得一些医院很关注自身的药品运行和收益情况”［10］。2012年5月，北京市委办公厅印发了《北京市公立医院改革试点方案》［11］，其主要举措就是在三级医院试点“医药分开”，最主要目的是切断医院、医生与药品销售之间的利益联系，切断医院对药品加成的依赖。但问题是，如果取消药品加成收入，财政补贴就必须跟上。如果跟不上，医院为了维持自身运行和建设，就可能导致更加依赖高新项目，加重患者就医负担，而事实也是如此。新医改以来，虽然患者用于支付医疗费用相对数降低，而绝对数却逐年上升。有数据显示，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重由2008年的40.4%下降到2012年的34.4%（下降的原因是因为个人绝对卫生支出的涨幅低于政府和社会绝对卫生支出的涨幅）。但从实际支出金额来看，个人卫生支出的金额从2008年的5875.86亿元上升到2012年的9654.44亿元，增加了3778.69亿元［4］。政府对卫生费用的涨幅投入相当的部分是用于城乡居民医保。就北京市而言，2013年医院诊疗人次占比为67%，其中三级医院占比高达45%、社区卫生服务中心占比不足22%。2013年北京市医保统筹基金支出中65%用于门诊补偿支出，其中只有12%流向了社区医疗卫生机构，88%流向了大医院。在流向三级医院的医保资金中，高达58%用于门诊。也就是说，患者在云集大医院的同时，不仅把医保门诊报销费用大部分用在了大医院，也在大医院费用攀升中个人要承受日益增多的费用。面对生命的一唯，面对健康的不可预，使医患信任不能不变得敏感。

在观察访谈中，就政府投入方面，Z医院管理者表示：“这些年的医改，一直觉得不成功。原来我们医院100%全额拨款，后来降到20%拨款，一大堆的钱都要我们自己承担。”X医院医生表示：“政府的投入情况，直接影响医院和医生的生存问题。政府增加投入，保障医院的发展，医生的生计，医生就能全心全意的看病，不用考虑养活医院的问题。”X医院的管理者认为：“投入不足你把问题转嫁给医院了，说医院乱开药，多开（检查）造成的，什么原因，医院还得生存啊。”X医院受访患者表示：“同样成分和功效的药物，品种纷繁复杂，价格却参差不齐，看同一个病，不同的大夫开不同的药，患者花不同的钱，难怪患者不信医生，如果不能从根本上改变医生吃回扣、医院乱加成、药品招标形同虚设的问题，那就不能让患者满意”。Z医院医生表示：“医生也要养家糊口，如果医生不能通过自己正当的诊疗过程获取应有的价值，必然会通过其他途径获取。比如说，面瘫患者一般不用做CT，但是完成任务，增加科室收入，同时也为了自我保护，所以一般都给病人做CT”等。于是，大检查、大处方或多科室开处方、红包、回扣等逐利行为降低了患者对医院和医生的整体信任。由此可见，公立医院“回归公益性”，其医改的定位是准确和顺应民意的，但它是一个系统改革、涉及各方面利益格局的调整，而目前系统举措不利也不可避免地影响了医患之间的信任。

［1］ 刘月树.我国医患信任问题探析：因由与重建［J］.南京医科大学学报，2012，4（51）：120.

［2］ 尼克拉斯·卢曼.信任：一个社会复杂性简化机制［M］.瞿铁鹏，李强，译.上海人民出版社，2005：123.

［3］ 中国新闻网.北京医疗资源过度集中，市长“对症下药”［EB/OL］.（2015-04-08）［2016-7-26］. http：//www.chinanews.com/ jk/2015/04-08/7193041.shtml.

［4］ 东方网.北京成“全国看病中心”，折射医疗资源失衡［EB/OL］.（2014-05-20）［2016-6-26］. http：//pinglun.eastday.com/ p/20140520/u1a8098142.html.

［5］ 中国社会科学网.医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014-2015）［EB/OL］.（2014-11-25）［2016-7-26］.http：//www.cssn.cn/ts/ ts_scfj/201412/t20141225_1456671.shtml.

［6］ 健康界.朱恒鹏：看病不求人，为何中国这么难？［EB/OL］. （2015-02-27）［2016-5-23］. http：//www.cn-healthcare.com/ article/20150227/content-470628.html.

［7］ 国务院办公厅.关于印发全国医疗服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知［Z］.国办发［2015］14号.

［8］ 国务院办公厅.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见［Z］.国办发［2015］70号.

［9］ 北京市人民政府.关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见［Z］.京政发［2014］30号.

［10］ 时代医药招商网.方来英：北京医疗资源不均衡问题年底有望解决［EB/OL］.（2011-08-12）［2016-7-4］.http：//www.iesoo.com/ consulting/consultingShow_23225.htm.

［11］ 中共北京市委办公厅.北京市公立医院改革试点方案［Z］.京发［2012］15号.

王 晨：首都医科大学附属北京天坛医院院长

E-mail：[email protected]

Study on the impact of healthcare policy in doctor-patient trust in tertiary hospital in Beijing

/ DONG Yi，WANG Chen， LI Na， GUO Rui， YANG Jia// Chinese Hospitals. -2016，20（10）：52-55

doctor-patient trust， healthcare policy， tertiary hospital

Doctor-patient trust plays a pivotal role in doctor-patient relationship， and health policy is one of leading factors in it. The study found that the doctor-patient trust in tertiary hospitals is overall good. And the trust concentrated expression in patients with hospital reputation，technical ability and tertiary level. The results came from the support from policies conducted by national and Beijing's health administration departments in terms of hospital construction and development in the talent， equipped with advanced medical equipment and other aspects. However， health policy was not completed such as lack of implementable countermeasures to assure role and public interest in healthcare system deeply impacts doctor-patient trust.

北京市哲社规划办特别委托项目（13JDSHD001）

①首都医科大学附属北京天坛医院，100050 北京市东城区天坛西里6号

②首都医科大学卫生管理与教育学院，100069 北京市丰台区右安门外西头条10号

2016-08-01］（责任编辑 王远美）

中国医院2016年10期