《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》解读

2023-08-28 23:47| 来源: 网络整理| 查看: 265

2. 药物治疗

HUA 经非药物干预疗效不佳时即可采用药物治疗，但方案制定时强调个体化、分层、达标、长程管理，逐步调整剂量，避免在短期内血尿酸水平波动过大诱发痛风急性发作。对于涉及到肾脏分期时，共识采用的是 2012 年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）提出的慢性肾病肾小球滤过率分期法。

（1）降尿酸药物：对于降尿酸药物的选择，国外指南建议将抑制尿酸合成的药物作为首选药物，国内指南则认为要根据患者的HUA 分型以及药物各自特征进行个体化选择。此共识并未就首选药物进行特别推荐。黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇和非布司他，以及促进尿酸排泄的苯溴马隆仍然是目前国内最常用的降尿酸药物。药物均需从小剂量开始，而后根据血尿酸及肾脏功能进行调整。要注意别嘌呤醇的严重超敏风险，推荐中国患者在使用前进行基因筛查。噻嗪类利尿剂可能增加别嘌呤醇发生超敏反应的风险，尽量避免同时使用。对于化疗所致的 HUA 以及一些难治性 HUA，可考虑使用新型的降尿酸药物，如尿酸酶以及选择性尿酸重吸收抑制剂等。

（2）碱化尿液治疗：对于接受降尿酸药物治疗的HUA 患者，推荐将尿 pH 值维持在 6.2~6.9。可采用的药物有碳酸氢钠以及枸橼酸盐。枸橼酸盐不仅可以碱化尿液，还可抑制内源性结石形成，具有溶石以及抑制新结石形成的作用，但急性肾损伤或慢性肾衰竭、严重酸碱平衡失调及肝功能不全患者禁用。

（3）痛风急性期用药：建议将秋水仙碱或非甾体抗炎药（NSAIDs）作为急性关节炎发作的一线治疗药物，上述药物有禁忌或疗效不佳时再考虑糖皮质激素。

（4）降尿酸治疗初期痛风急性发作的预防：建议首选口服小剂量秋水仙碱进行预防，秋水仙碱无效时采用NSAIDs，秋水仙碱和NSAIDs 疗效不佳或存在使用禁忌时改用小剂量糖皮质激素，预防治疗维持 3~6 个月。（5）痛风石治疗：如需治疗痛风石，建议将血尿酸降至 300 μmoL/L 以下并维持 6 个月以上，严重者可考虑手术治疗，但患者术后仍须接受规范化综合治疗。

3. 中医中药

共识指出，一些中药对于急性痛风发作、降尿酸以及尿酸性肾病等也有帮助，口服中药、中药外敷、熏洗、灌肠以及针灸等均可尝试。

4. 多学科联合诊疗

强调多学科联合诊疗是此共识最大的特点。针对HUA 的常见合并症，共识给出了详细的解答及建议。

（1）HUA与肾脏疾病：HUA 与肾脏疾病互为因果关系。既可因尿酸盐沉积直接导致慢性尿酸盐肾病、急性尿酸性肾病和尿酸性肾石症，又可因肾脏疾病影响尿酸的排泄，发生继发性 HUA，进而进一步加重肾脏疾病。

①慢性尿酸盐肾病： HUA 患者出现肾功能损害、尿酸性肾石症患者血尿酸超过 480 μmoL/L即开始降尿酸治疗，治疗目标值480 μmoL/L，应开始药物降尿酸治疗。HUA 合并冠心病二级预防时优先使用阿托伐他汀。阿司匹林对尿酸代谢的影响与剂量相关，中等剂量阿司匹林（3 g/d）反而能促进尿酸排泄。考虑到小剂量阿司匹林可使患者的心、脑血管获益，因此对合并HUA 的患者不建议停用。HUA 是造影剂相关急性肾损伤的独立危险因素，HUA 患者接受冠状动脉CT 成像或冠状动脉造影应关注造影剂相关急性肾损伤的风险，避免使用高渗性对比剂，或尽量减少对比剂剂量。对于合并 HUA 的心力衰竭患者，首选非噻嗪类利尿剂。

（4）HUA 与神经系统疾病：HUA 与多种神经系统疾病相关，但在有些神经系统疾病中，HUA为增加风险因素，有些神经系统疾病中 HUA 则起保护作用。

①HUA与缺血性卒中：HUA 可促进缺血性卒中发生，增加卒中后早期死亡及复发。但对脑梗死溶栓患者而言，高血尿酸水平却可能存在保护作用。因此，共识指出，虽然低血尿酸水平可以减少缺血性卒中的发生及不良预后，但对急性缺血性卒中溶栓的患者，建议短期内将血尿酸保持在较高水平。

② HUA 与神经退行性疾病：高尿酸水平对神经退行性疾病常表现为保护性作用。血尿酸水平升高有助于降低阿尔茨海默病的发生率，可保护阿尔茨海默病患者的认知功能损伤，血尿酸水平升高还有助于减少帕金森病的发病率并延缓其进展。因此，共识指出，将血尿酸水平控制在合理范围内才最有利于患者的整体健康。

小结

总之，HUA相关疾病多学科诊治专家共识的提出有利于对HUA患者更好地进行分层管理及诊治。但是一些观点、数据还需完善，细则尚需统一，还需要各学科专家共同努力，为下一步制定HUA相关疾病的诊治指南做好准备。