关于开展以手术安全核查制度为重点的“医疗核心制度抓落实”专项治理工作的通知

各级各类医疗机构：

为进一步加强医疗安全管理，提升医疗服务质量，确保患者身体健康和生命安全，根据原国家卫生计生委《医疗质量管理办法》有关“严格遵守医疗质量安全核心制度”和国家卫生健康委《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》要求，决定在全系统开展以手术安全核查制度为重点的“医疗核心制度抓落实”专项治理工作。重点抓手术安全核查制度和查对制度落实情况，严防手术患者、手术部位及术式发生错误和手术物品残留患者体内等情况发生。

一、整治对象

全区各级各类医疗机构，重点是区级医院和大型民营医院。

二、整治时间

2021年9月10日-2021年9月30日。

三、整治内容

包括医疗质量与安全组织管理体系是否健全、医疗核心制度是否齐全、制度制定是否符合医院实际、是否具有可操作性、是否纳入信息化管理、是否进行培训（医护人员知晓度）、是否纳入考核（奖惩挂钩）、是否开展日常检查（落实执行情况）、是否进行持续改进等。

（一）手术安全核查要点

1.定义：由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术器械和耗材等内容进行核查的工作。

2.适用范围：适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3.核查标识：手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.填写核查表：麻醉实施前核查由主刀医师主持，手术开始前核查由麻醉医师主持，患者离开手术室前核查由巡回护士主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5.核查流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名,并书写核对完成时间。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查,手术医师协助核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

（二）手术物品清点查对要点

1.清点原则

（1）严格执行“四次”清点制度，“四次”是指手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、术毕(缝完皮肤后)。

（2）一些特殊体腔，如膈肌、子宫、心包、后腹膜等，在关闭前、后，器械护士与巡回护士也应共同清点物品。

（3）术中临时添加的器械、数料，器械护士与巡回护士必须在器械台上至少清点两遍，检查其完整性，记录无误后方可使用。

（4）“三不交接”制度。器械护士在每例手术进行期间台上不交、接班；巡回护士病情、物品交接不清时，不交、接班；危重、复杂、急救不交、接班。

（5）清点物品时应坚持“唱点”原则，两人应同时大声读出所清点的数字。

2.清点内容

（1）器械:包括普通器械、内镜器械等。手术开始前，要严格核对器械数目、完整性，关节功能是否良好，自动拉钩、咬骨钳、窥阴镜等的螺丝有无缺少。手术中，随时检查易丢失的器械配件，如螺丝、螺帽、弹簧、支撑杄等。内镜器械

术前必须检查镜面有无破损或模糊不清，操作前后必须对操作钳、操作钩，配件、盖帽、胶皮等进行检查，确保其完整性。

（2）敷料:主要包括纱布垫、小纱布、小纱条、棉片、棉球等。清点时必须重新整理，检查其完整性并防止重叠及夹带。

（3）其他：包括手术刀片、电刀笔、束带、线轴、缝针、注射器及其针头、针头帽等次性用物。

3.清点时间

手术前，器械护士应提前15min刷手，对所需器械进行整理，并有序摆放，执行手术清点与查对制度。

（1）第一次清点:手术开始前整理器械时，由器械护士与巡回护士进行用物面对面的原位清点，对纱布垫、小纱布、小纱条、棉片、棉球、缝针、电刀笔、吸引头、刀片等物品至少清点两遍，由巡回护士一对一记录。清点记录后，两人再次核对手术护理清点单上的记录数目，有疑问时立即纠正，杜绝笔误

（2）第二次清点:在关闭体腔前，器械护士与巡回护士对术前及术中添加的用物至少清点两遍，并在清点单上写明清点数目，清点无误后方可通知手术医师关闭体腔。此次清点后，应对手术托盘上的器械及手术器械车上的器械数目，要有大致的区分并做到心中有数。

（3）第三次清点:第一层体腔关闭结束时，器械护士、巡回护士应对所有器械及用物进行清点，并在清点单上写明清点数目。

（4）第四次清点:手术结束、缝完皮肤时，手术护士与巡回护士清点所有用物，正确无误后，患者才可离开手术间，巡回护士同时在清点单上记录清点数目

4.清点注意事项

（1）手术中的所有用物均应清点；

（2）器械护士对不慎落下手术台的器械、纱布垫、小纱布、缝针、棉片等手术相关应及时提示巡回护士拾起，放于固定地方，任何人未经巡回护士许可，不得拿出手术间。

（3）深部脓肿或多发性脓肿切开引流时，创口内所填入的纱布数目，应详相关细记录在手术护理记录单“其他”栏内，并请主刀医师签名确认，以方便医师在手术后取出时与所记录数目核对。

（4）术中如送冰冻切片、病历标本检查时，严禁用纱布等手术用物包裹标相本，特殊情况下必须登记。

（5）手术中器械护士应随时监控所有物品，特别是缝针数目，做到心中有数。

（6）手术中严禁将纱布、纱垫等敷料裁剪制作成其他敷料使用。

（7）小纱条、棉片等物品严禁重叠在一起清点，必须将其摊开检查正、反两面是否一致。

（8）手术间任何人员在手术未结束前，不得将任何手术用物带出手术间或挪为他用，也不得将其他用途的物品弃入手术敷料桶内，以免导致清点错误。

（9）应使用安全的手术用物，纱布、纱球、纱条、脑棉片等应有显影线，有尾线的纱布，手术前、后检查牢固性和完好性，防止手术过程中的断裂、遗留。

（10）手术台上被污染的器械，由器械护士与巡回护士清点无误后，在手术台上用无菌垃圾袋密闭保存，防止在清点过程中加重污染。

（11）发现器械在使用过程中有性能上或外观上的缺陷时，器械护士应用丝线做标记，方便术毕时更换。

5.清点意外的处理

其目的是确保手术用物不遗留在患者体腔和防止连台手术用物清点不清。对清点过程中发生的任何意外，除确认不在患者体内外，还应填写手术特殊事手术中物品的清点与核对件报告表(包括患者的一般信息、事件过描述、手术组人员的签名),并在科内保留存档。

四、整治步骤

（一）自查自纠阶段：9月10日-9月15日

各级各类医疗机构组织医务、质控、麻醉、护理等科室对照医疗核心制度特别是手术安全核查和手术物品清点查对制度要求，开展自查自纠，对在自查中发现的问题和隐患，提出下一步改进措施，同时报区卫生健康局。

（二）督导检查阶段:9月16日-9月25日

区卫生健康局组织区病历、护理、麻醉等质控中心专家对重点医疗机构开展以手术安全核查制度为重点的“医疗核心制度抓落实”专项督查，督促有关医疗机构认真贯彻执行医疗核心制度，并对典型问题进行全区通报。

（三）整改落实阶段:9月26日-9月30日

针对前期自查和督查中发现的问题，召开专题会议研究改进措施，提出整改意见，逐一抓好整改落实。

（四）持续改进阶段：长期

运用医疗质量管理工具和医疗核心制度考评办法，促进医务人员自觉遵守医疗核心制度，逐步形成贯彻落实医疗核心制度的长效工作机制。

五、整治要求

（一）提高认识

各级各类医疗机构要高度重视医疗核心制度建设工作，严格落实医疗管理的主体责任，进一步完善本机构医疗核心制度、配套文件和工作流程，夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线。同时加强对医务人员的培训、教育和考核，加强对医务人员医疗行为规范性的监督管理，确保医疗核心制度得到有效落实。

（二）多措并举

各医疗机构在严格落实医疗核心制度的同时，要充分利用信息化手段提高医疗核心制度执行的规范性和科学性，通过电子病历、知识库、智能提醒等多种方式，以电子化形式嵌入医务人员工作站，促进医疗核心制度落实，规范医疗服务行为，保障医疗安全。区卫生健康局探索运用信息化手段对医疗机构医疗核心制度落实情况进行实时监控，逐步实现对违反医疗核心制度行为的自动发现、自动提醒和自动干预。

（三）持续改进

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗核心制度执行机制，运用医疗质量管理工具开展医疗核心制度执行情况评价，建立本单位医疗核心制度执行评价考核指标体系，及时收集相关信息，促进医疗质量持续改进。

（四）严肃问责

区卫生健康局和各医疗机构要建立违反医疗核心制度责任追究和问责机制，将遵守医疗核心制度纳入医疗服务监管、医疗质量管理、医疗卫生行业综合监督等日常工作。对于违反有关规定的医疗机构和人员进行警示、约谈、责令整改、通报批评，情节严重的依法依规追究相关责任。对问题严重或多发且造成严重后果的医疗机构和个人，要严肃追究责任。

请各医疗机构将本次专项整治自查报告于2021年9月17日之前报区卫生健康局医政科教中医科，联系人：张方雷，联系电话：15058839636。

宁波市鄞州区卫生健康局

2021年9月20日