一文读懂原发性骨质疏松症，相当全面

2023-03-12 17:55:09    作者 ： 康复汇

原发性骨质疏松症是一种低骨量和骨组织微结构破坏导致骨骼脆性增加和易发生骨折的全身性骨骼疾病，是老年人常见病之一。

Ⅱ型：老年性骨质疏松症，多见于65岁以上。

雌激素缺乏。

降钙素减少。

甲状旁腺激素增多，1，25(OH)2D3合成减少。

营养缺乏（包括钙质、维生素C、蛋白质等）。

遗传因素。

其他（如酗酒、嗜烟、咖啡因、长期制动或废用）等。

身高缩短、驼背。

骨折：椎骨、髋骨、桡骨等处，局部肿痛，骨折引起的放射性剧痛。

骨影像学表现

骨量减少＞30%才显示：骨密度减低，骨小梁减少、间隙增宽，横形小梁消失，骨结构模糊，椎体双凹变形，或有椎体前缘塌陷呈楔形。

骨密度（BMD）检测

方法：双能X线吸收测量方法（DEXA）。按WHO制定白人妇女骨质疏松症的诊断标准为依据。

正常BMD：在正常青年人平均骨量峰值的1个标准差（1SD）之内。

低骨量：BMD低于正常青年人平均骨量峰值1～2.5SD之间。

骨质疏松症：BMD低于正常青年人平均骨量峰值的2.5SD。

严重骨质疏松症：BMD低于青年人平均骨量峰值的2.5SD，伴有1个或1个以上的骨折。

男性骨质疏松症的诊断标准：BMD低于2.0SD。

2实验室检查

对诊断、分型、评价骨丢失速度、预测骨折危险性、评估防治反应有价值。

骨形成指标

包括有血清碱性磷酸酶、骨钙素、Ⅰ型原胶原羟基端延长肽等。

骨吸收指标

包括空腹尿钙／肌酐比值、空腹尿羟脯氨酸／肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、血清抗酒石酸酸性磷酸酶、胶原交联N‐末端肽等。

3诊断

绝经后的中、老年妇女及老年男性存在上述临床表现及体征，骨密度降低或骨X线显示有骨质疏松症影像学改变可作诊断。

通过调整生活方式进行三级预防。

一级预防

从儿童、青少年做起，合理生活方式（包括体育锻炼、尤其负重、有氧运动、日光浴、戒烟酒等），合理饮食，增加骨峰值。

二级预防

人到中年，尤其妇女绝经期后，骨量丢失加速，在此3年内在医师指导下，适当采取雌激素补充疗法，以及预防性补钙及活性维生素D，积极控制各种危险因素，定期检测骨密度。

三级预防

到老年，对退行性骨质疏松症患者，应积极进行抑制骨吸收，促进骨形成药物治疗，加强防摔倒、防碰撞、防绊脚、防颠簸等措施。

合理营养、补钙、维生素D，提高免疫功能，改善生活方式、提高自我保健意识，积极进行科学干预。对骨折患者，应采取适当治疗措施（如手术，内固定）。

2合理饮食

适量蛋白质、低脂、低糖、低盐饮食，足量钙质（800～1500mg／d），维生素D、C，丰富食用纤维，充分水分。

维持标准体重：身高（cm）－105＝体重（kg），不超过±5%。

3保持心态平衡

心情愉快，环境舒适、和谐，生活规律，态度乐观，调动主观能动性，树立战胜疾病信心，尤其合并骨折、瘫痪患者，要有恒心、耐心、坚强意志配合治疗，恢复机体功能。

适当有氧运动、负重和其他体育锻炼：包括散步、慢跑、保健操、跳舞、爬楼梯、游泳、骑自行车、太极拳等，酌情选练。

针灸疗法

调和气血、疏通经络、化瘀消肿、镇静安宁、镇痛，选择适当穴位进行。

磁穴疗法

调节体内内分泌功能，利于骨质增长、再生，提高骨密度。

拔罐疗法

疏通气血，缓解肌紧张，达到镇痛作用。对颈、腰背痛症状缓解有效。

敷贴疗法

外敷法：按照经络走向，选择穴位或痛处敷药。

按摩疗法

通过手法，于体表特定的部位进行按摩，调节肌肉张力，缓解局部疼痛。

维生素D：维生素D2或D3：400～800I U（25～40μg）／d。

骨化三醇［1，25（OH）2D3］：0.25～0.5μg／d。

阿法骨化醇［1α（OH）D3］：0.5～1μg／d。

2降钙素（Calcitonin，CT）

抑制骨吸收，减慢骨量丢失，增强骨强度，降低骨折发生率，具有镇痛作用。

密钙息注射剂（Miacalcin，鲑鱼降钙素SCT），50～100I U，肌注，或皮下注射，每日或隔日1次，或每周注2次。

密钙息鼻吸剂：200I U／滴，每日或隔日1次，或使用3个月停3个月，依从性好，副反应小，可连续使用数年。

益钙宁注射剂（Elcitonin，ECT，鳗鱼降钙素）：20I U／次，肌注，每周1次，疗效较密钙息差。

3二膦酸盐（抑制破骨细胞）

阿仑膦酸盐（Alendromate，福善美）

用法：10mg／d或70mg／周，空腹晨服，立位或坐位，半小时内不进食。

4选择性雌激素受体调节剂（SERM）

雷诺昔芬（Raloxifene）60mg／d。促进骨形成药物（骨转换低者用）

依普黄酮600mg／d。

氟化钙类：特乐定、氟钙定。

5性激素替代疗法（HRT）

可延缓或防止骨量丢失。

尼尔雌醇（Nilestriol，戊炔雌三醇）：1～2mg，每2周1次。

联合用安宫黄体酮6～10mg／d，每3～6个月用7～10天。

替勃龙（Tibolone，甲异炔诺酮）：1.25～2.5mg／d。

注意血钙和血尿

补钙和维生素D时，注意复查血钙和尿钙，以免产生高钙血症和高尿钙症，以致发生尿路结石，若尿钙＞300mg／d和尿钙／尿肌酐比值＞0.3时，应暂停服用。

长期雌激素替代治疗

要密切衡量其利弊，可能增加乳癌及子宫内膜癌的发生率，应定期妇科及乳腺检查，并应注意防止血栓栓塞症的危险，由于有如此危险性，现已较少应用此疗法。

二膦酸盐

治疗期间注意服药方法，防止药物对上消化道损伤。

防止增加跌倒风险的各种因素

骨密度检测

正常者，每3～5年复查1次。骨量低者：每2年复查1次。

长期终生治疗

应注意经济能力，药物的依从性和安全性。

2转诊

继发性骨质疏松的疾病的防治要与有关专科密切配合治疗，必要时转科治疗。

骨质疏松症（osteoporosis）是最常见的骨骼疾病。《原发性骨质疏松症基层诊疗指南（实践版•2019）》主要针对原发性骨质疏松症，内容包括识别高危人群、准确诊断、强调鉴别诊断、合理用药、规范疗程、疗效评估及预防、分级诊疗及转诊。关于原发性骨质疏松症的治疗，指南主要涉及以下内容。

一 治疗目标

改善骨骼生长发育，促进成年期达到理想的峰值骨量；维持骨量和骨质量，增加骨密度，预防增龄性骨丢失；避免跌倒和骨折。无论哪种类型的骨质疏松，其治疗及预防的原则相同。

二 基础措施

1.调整生活方式 ：保持 健康 的生活方式，包括加强营养，均衡膳食；规律运动，防止跌倒；充足日照；戒烟、限酒；避免过量饮用咖啡及碳酸饮料；尽量避免或少用影响骨代谢的药物。

2.骨 健康 基本补充剂 ：补充钙和维生素D为骨质疏松症预防和治疗的基本措施。

（1）钙剂：任何类型骨质疏松均应补充适量钙剂，使元素钙的总摄入量达800~1 200 mg/d。充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼 健康 有益。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。常用碳酸钙D3片，每片含碳酸钙1.5 g（相当于钙600 mg）/维生素D3125 U，口服，每次1片、1~2次/d。

（2）维生素D：推荐成人维生素D摄入量为400IU（10 μg）/d；65岁及以上老年人推荐摄入量为600IU（15 μg）/d；维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800~1 200 IU/d。如维生素D滴剂（胶囊型）口服，每次1粒、1~2次/d。应用时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度，防止发生高钙血症和高磷血症。

三 抗骨质疏松药物

抗骨质疏松药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及其他机制类药物。

1.适应证 ：

（1）经DXA检测骨密度确诊为骨质疏松症的患者。

（2）已经发生过椎体或髋部脆性骨折者。

（3）低骨量但具有高骨折风险或发生过某些部位（肱骨上段、前臂远端或骨盆）脆性骨折的患者。

2.骨吸收抑制剂 ：常用的有双膦酸盐、降钙素、雌激素等。

（1）双膦酸盐类：是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物。双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。双膦酸盐类药物主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠等。常用口服制剂阿仑膦酸钠片，每次70 mg，每周1次；或每次10 mg，每日1次。空腹服用，服药后30 min保持坐位或站位，避免进食。静脉用药如唑来膦酸静脉注射剂，5 mg静脉滴注，至少15 min以上，每年1次，药物使用前应充分水化。

双膦酸盐类药物总体安全性较好，但需注意可能会出现一些不良反应，如：①胃肠道反应。②一过性“流感样”症状：首次口服或静脉输注含氮双膦酸盐可出现一过性“流感样”不良反应，如3 d内不能缓解，可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。③肾脏毒性：肌酐清除率