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严重不良事件报告表(SAE) 新药临床研究批准文号: 编号: 报告类型 首次报告 随访报告 总结报告 报告时间: 年 月 日 医疗机构及专业名称
电话: 申报单位名称
电话: 试验用药品名称 中文名称: 英文名称: 药品注册分类及剂型 分类:中药 化学药 治疗用生物制品 预防用生物制品 其它 注册分类:第 类 剂型: 临床研究分类 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ 期 Ⅳ期 生物等效性试验 临床验证 临床试验适应症: 受试者基本情况 姓名拼音缩写: 出生日期: 年 月 日 性别: 男 女 身高(cm): cm 体重(Kg): Kg 合并疾病及治疗:有 无 1. 疾病: 治疗药物: 用法用量: 2. 疾病: 治疗药物: 用法用量: 3. 疾病: 治疗药物: 用法用量: SAE的医学术语(诊断)
SAE情况 死亡 年 月 日 导致住院 延长住院时间 伤残 功能障碍 导致先天畸形 危及生命 其它 SAE发生时间: 年 月 日 研究者获知SAE时间: 年 月 日 对试验用药采取的措施 继续用药 减小剂量 药物暂停后又恢复 停用药物 SAE转归 症状消失(后遗症 有 无) 症状持续 SAE与试验药的关系 肯定有关 可能有关 可能无关 肯定无关 无法判定 SAE报道情况 国内: 有 无 不详; 国外: 有 无 不详 SAE发生及处理的详细情况:
报告单位名称: 报告人职务/职称: 报告人签名:
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