新三大常规（血常规、CRP、SAA）在临床的应用

　　导语

　　感染性疾病是临床常见病、多发病，威胁着人类健康。早期明确感染病原，对治疗极为重要，故寻找能早期诊断，检测疗效好且特异性高的实验室检测指标对临床及时诊断、有效治疗、降低病死率，同时避免抗生素滥用，减少耐药菌具有重要意义。

　　一、C反应蛋白（Creactive protein，CRP）

　　CRP

　　是急性时相反应蛋白，在感染发生后6-8小时开始升高，24-48小时达到顶峰。升高幅度与细菌感染的程度呈正相关。是鉴别细菌感染与病毒感染的指标，病毒感染时CRP一般不增高，但在自身免疫性疾病时也增高。临床应用相当广泛，包括急性感染性疾病的诊断和鉴别诊断，手术后感染的监测；抗生素疗效的观察；病程检测及预后判断等。

　　检测方法：

　　目前主要应用免疫化学法，如单项免疫扩散、火箭免疫电泳、胶乳法、免疫速率散射法比浊发和ELISA等。其原理都是利用特异性抗CRP抗体与待检标本中CRP反应，根据形成的沉淀环直径、沉淀峰高度、凝集程度、呈色程度或其他免疫反应结果判定待测标本阳性、阴性或CRP含量。

　　CRP特点：

　　1、急性时相反应蛋白

　　2、炎症急性期、恶性肿瘤、局部缺血、组织损伤——→肝脏分泌，数小时内急剧上升  是反应机体炎症状态的敏感指标

　　2、半衰期18h——→炎性反应控制后，迅速将至正常水平  炎症恢复的评价指标

　　4、增高幅度反应病情变严重程度

　　CRP生物学特征：

　　● 1、受多种细胞因子如IL-6、IL-1、TNF-a等的调节和诱导。

　　● 2、CRP与补体C1及FcTR的相互作用使其表现出多种生物活性，如宿主对感染的防御反应、对炎症反应的吞噬作用和调节作用等。

　　● 3、与受损细胞、凋亡细胞及核抗原的结合，使其在自身免疫疾病方面也起着重要作用。

　　健康状况下的CRP正常范围：

　　临床上一般＜10mg/L为正常，连续结果的前后比较更有意义。

所有年龄段

　　＜6mg/L（平均低于1mg/L）

　　新生儿：

　　＜2mg/L（平均0.32mg/L）

　　儿童：

　　＜2.2mg/L（平均0.16mg/L）

　　成年男性：

　　＜5.2mg/L（平均0.5.5mg/L）

　　女性：

　　＜4.6mg/L（平均0.42mg/L）

　　吸烟者：

　　中值为11.5mg/L

　　孕妇：

　　＜20mg/L

　　CRP的影响因素：

　　病人的年龄、营养状况、不良习惯、激素水平及疾病持续时间和感染类型、特别是对怀孕期妇女等因素，CRP的基线水平都会受到影响，所以应当结合临床的同时能够参考更敏感的指标综合判断。

　　1、多种样本类型：CRP主要面对门急诊病人特别是儿童病人，应做到静脉血、末梢血、血清血浆标本全部适应。

　　2、样本周转时间：TAT时间很短，常见要求为小于30min。

　　误区释疑：

　　CRP根据临床意义的不同分为hsCRP和常规CRP。常规CRP是区分细菌感染和病毒感染的指标，hsCRP是诊断和预防心血管事件发生、发展的有效指标，在冠心病、脑卒中、周围血管栓塞等疾病的诊断和预防中发挥着越来越重要的作用，可作为心血管疾病的一种独立危险因素。

　　二、血清淀粉样蛋白A (Serum Amyloid A，SAA)

　　SAA

　　● 1、是一种急性时相蛋白，在肝脏中合成，并与血浆高密度脂蛋白（HDL）结合，与CRP相仿，用以评估急性时相反应进程。

　　● 2、正常情况下血浆含量很少，当机体受到病毒、细菌、支原体、衣原体等抗原刺激后，肝脏合成大量的SAA入血。当抗原清除后则迅速下降。

　　● 3、SSA是个灵敏的参数，它在炎症反应大约5-6h后开始升高，且上升时间早于CRP，病毒感染时上升显著，病原清除后，SAA又迅速将至正常水平，因此可做为反应集体感染和炎症控制的敏感指标。

　　● 4、广泛应用于感染性疾病辅助诊断、冠心病风险预测、肿瘤患者的疗效及预后动态观察、移植排斥反应观察、类风湿性关节炎病情改善观察方面。临床上一般SAA浓度＜10mg/L为正常，与CRP参考范围一致。

　　SAA的检测方法:

　　目前主要应用酶标免疫测定，放射免疫测定，免疫散射法或免疫比浊法。原理同酶标免疫法。正常值：＜10mg/L，由测定方法确定。

　　SAA的发展：

　　1962年  淀粉样变性前体物质

　　1979年  非感染性炎症指标

　　1979年  肿瘤检测指标

　　1982年  急性时相反应蛋白

　　1993年  感染性疾病指标

　　1993年  动脉粥样硬化与血栓形成独立预测指标

　　SAA的特点：

　　1、急性时相反应蛋白

　　2、感染、炎症、外伤、肿瘤—→肝脏分泌，5-6h内升高约1000倍  反应机体炎症状态的敏感指标

　　3、半衰期只有50min—→炎症反应控制后，迅速将至正常水平  炎症恢复的评价指标

　　4、增高幅度反应病情严重程度

　　SAA应用体会

　　1、快速诊断细菌和病毒感染的新试验。

　　2、与病毒感染的相关性更高。

　　3、升高与疾病的严重程度呈正相关。

　　4、在特殊病毒感染、风湿性疾病如：手足口病、EB病毒感染、CMV感染、轮状病毒感染、疱疹性口炎、川崎病等上升较显著。

　　5、知道临床治疗和判断预后。

　　6、与CRP联合检测能有效鉴别病毒和细菌感染，避免抗生素滥用。

　　7、poct及时检测，快速、精准。

　　检验要求：

　　1、多种样本类型：因和CRP的联合应用更具备临床价值，面对门急诊病人特别是儿童病人，应做到静脉血、末梢血、血清血浆标本全部适应。

　　2、异构体的影响：以单抗为原料的试剂盒，专一性强，可避免与SAA异构体的交叉，结果更准确，但成本会有所增加。

　　临床开展依据：

　　1、是否对诊断有帮助

　　2、标本采集是否方便

　　3、报告快速

　　4、价格合理

　　5、病家接受

　　三、SAA与CRP联合检测

　　● SAA、CRP联合检测更能体现优势互补，对真菌、病毒感染的诊断和鉴别诊断多一份依据。

　　● SAA/CRP比值更能体现单项指标不能反应的临床意义。

　　感染性疾病中与CRP的比较

比较

　　细菌感染

　　病毒感染

　　SAA

　　比CRP升高更早、下降更快、幅度更大★★★

　　明显增高★★★

　　CRP

　　明显增高

　　不增高或略增高

　　意义：

　　SAA、CRP联合检测对临床判断并非是简单的重复检查，二是1+1＞2，两者优势互补，使儿科感染性疾病临床诊断的准确性提高。加上血常规检查，被称为临床检验新三大常规。

　　文献报道：

　　● 1、SAA、CRP联合检测，有助于早期诊断新生儿败血症及鉴别细菌感染与病毒感染，病毒感染时SAA的敏感性明显高于CRP。病毒感染者SAA检测敏感性为100%，CRP检测对病毒感染不敏感，而细菌感染者SAA与CRP均升高，病毒感染者仅SAA升高，而CRP不升高 因此同时检测SAA和CRP有助于新生儿败血症的早期诊断并有助于鉴别细菌和真菌感染。

　　● 2、SAA和CRP对小儿感染性疾病的早期鉴别诊断价值

　　细菌感染组急性期血清SAA和CRP水平明显高于对照组及病毒感染组（P＜0.01），病毒感染组急性期血清SAA水平也明显高于对照组（P＜0.01），CRP水平差异无显著性，但血清SAA/CRP比值却明显高于细菌感染组（P＜0.01）。结论：联合检测SAA和CRP有助于小儿感染性疾病的早期诊断，尤其血清SAA/CRP比值的诊断更有意义。

　　● 3、SAA、CRP与血常规张WBC计数联合检测有助于儿科医生对患儿病情进行初步诊断，病情评估，指导治疗，减少不必要抗生素的应用，有利于儿童的健康成长。

　　四、血常规、CRP、SAA

　　临床常见组合

检测指标

　　临床诊断辅助

　　常见治疗方案

　　WBC正常+CRP正常

　　依赖经验推理，可能为非细菌感染原因导致

　　依赖经验推理

　　WBC正常+CRP↑

　　提示存在细菌性或病毒感染的可能

　　抗生素（对病毒感染无效）

　　WBC正常+SAA↑+CRP正常

　　提示存在病毒感染的可能

　　★★★契合循证医学的要求

　　抗病毒

　　WBC↑+SAA↑+CRP↑

　　提示存在细菌性感染的可能

　　抗生素

　　相关性

　　五、案例

　　患者：男、12岁、主诉‘’咳嗽、头痛2天、伴呕吐”、门诊查体情况尚可、体温39.5℃。

　　检验：WBC：正常、CRP:6.2mg/l、中性粒细胞:65%、SAA:80mg/l。

　　诊断：根据患者体征及CRP+SAA+WBC联合检测结果，初步诊断为病毒性上呼吸道感染。经过蒲地蓝口服治疗，嘱咐患者多喝水多休息，三天后门诊复查SAA＜6mg/l，症状体征消失，体温正常。

　　分析：入院时WBC、CRP、中性粒细胞正常；SAA升高，是典型的病毒感染症状。出院时SAA恢复正常，也印证了感染时上升快、治愈后下降快的特点。临床用药准确得当，节省了患者费用，也避免了抗生素滥用。

　　以上病例可以看出，通过非特异性感染指标的组合使用，从而获得快速的、特异性辅助诊断效果是应用的创新；血常规、 CRP、SAA的联合应用，能够有效避免抗生素的滥用，从而提高人民身体素质，对国家和社会都有积极的意义。

　　一则重要通知！

　　美小护们