重视半月板后根部撕裂

半月板根部是内、外侧半月板在胫骨髁间棘前后区域的附着点，分为前根和后根，将半月板牢固地锚定于胫骨平台，其完整性对维持正常半月板的位置和功能起十分重要的作用。半月板根部撕裂（MRTs）是指半月板胫骨附着点的撕脱或者半月板骨性附着点1cm以内的放射状撕裂，由Pagnani等在1991年首次报道。目前临床上半月板前根部撕裂较少见，因此半月板根部撕裂多指后根部撕裂。由于半月板后根部撕裂位置较为隐匿，操作空间狭小，临床上容易漏诊和忽视，但其对膝关节的功能却有着较大的影响。半月板后根部撕裂会导致半月板丧失将轴向负荷转化为环向应力的功能，从而加速膝关节的退行性变和骨关节炎的发展。

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半月板后根部的解剖

胫骨髁间棘是定位半月板后根部最常用的骨性标志。

内侧半月板后根部附着于胫骨内侧髁间棘顶点后方9.6mm，外侧0.7mm，中心点位于后交叉韧带胫骨止点前方8.2mm，内侧胫骨平台软骨缘外侧3.5mm。

外侧半月板后根部则附着于胫骨外侧髁间棘顶点内侧4.2mm，后方1.5mm，中心点位于后交叉韧带胫骨止点前方12.7mm，外侧胫骨平台关节软骨缘内侧4.3mm。

内、外侧半月板后根部中央主要附着纤维的足印区分别为30mm2和39mm2。

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生物力学及损伤特点

半月板是楔形结构，站立负重时，半月板受到来自股骨与胫骨轴向的压力负荷，产生向外挤压的应力。此时半月板内部的环形胶原纤维束受到牵拉，产生环形张力，对抗使半月板向外突出的应力，并通过半月板根部传导至胫骨，使轴向负荷相对均匀地通过关节面，并保护其下方的关节软骨，半月板通过这一机制能够吸收内、外侧间室50％～70％的负荷。当半月板根部发生撕裂后，将导致这一机制的缺失，使关节软骨暴露于超生理量的负荷，胫骨与股骨接触面积减小，接触压力增大，从而加速关节软骨的退变和损伤。Allaire等在一项对尸体的生物力学研究中指出，内侧半月板后根部撕脱的生物力学效应等同于半月板切除，内侧半月板后根部完全撕裂后，内侧间室的峰值接触压力增加了25％，而当内侧半月板后根部修复之后，峰值接触压力则恢复到正常水平。在外侧间室中，也观察到相似的趋势。Schillhammer等报道了外侧半月板后根部撕脱会导致峰值接触压力增大50％。经过修复后，峰值接触压力也能恢复到自然水平。

Ode等的研究也表明，在外侧半月板后根部完全撕裂的情况下，外侧间室的峰值接触压力增加了43％，接触面积减少了47％。外侧半月板后根部撕裂好发于年轻患者，并常与前交叉韧带撕裂伴随发生。这可能是由于膝关节外旋外翻伤时，股骨外侧髁与外侧胫骨平台后缘相撞击，容易导致外侧半月板后根部与前交叉韧带同时撕裂损伤。内侧半月板后根部撕裂则好发于中年女性，常伴有慢性、退行性骨关节病变。这可能是因为内侧半月板后根部位置相对固定，变形能力小，在膝关节外旋时，股骨内侧髁相对于胫骨平台向后方移位，使内侧半月板后根部承受了较大的压应力，容易导致其撕裂。有研究表明，外侧半月板后根部撕裂的患者合并发生前交叉韧带撕裂的风险较普通患者高10倍，而内侧半月板后根部撕裂的患者发生2度以上膝关节软骨损伤的风险则较一般人高6倍。

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诊断

半月板后根部撕裂在临床上总体可以分为创伤性撕裂和退变性撕裂两大类。创伤性撕裂一般有外伤史，好发于运动需求较高的年轻患者，多为外侧半月板后根部撕裂，常同时合并有膝关节韧带的损伤。退变性撕裂临床上较多见，约占70％左右，大多是由慢性、低能量的磨损机制引起，比如老年人经常下蹲，多为内侧半月板后根部撕裂。

临床表现：半月板后根部损伤的临床表现不是很典型，最常见的症状是膝关节后方疼痛、关节间隙压痛等非特异性症状。有时在上楼梯、下蹲时还会出现痛性弹响。Seil等介绍了一项简单有效的用于诊断内侧半月板后根部撕裂的查体方法。检查者将拇指置于关节间隙前内侧，在膝关节放松伸直时做内翻应力试验，当触诊到半月板向外突出时应怀疑有内侧半月板后根部撕裂。

MRI特征：MRI检查对于半月板后根部撕裂具有较高的敏感度和特异度，T2加权序列是最常用也是最有价值的序列。诊断时既要根据后根部撕裂的直接MR征象，也要借助于后根部撕裂的伴随MR征象，以进一步提高诊断的准确率。MRI诊断半月板后根部撕裂的直接征象主要包括以下3种：轴位的放射状撕裂，冠状位的“裂隙征”，以及矢状位的“幽灵征”。半月板后根部撕裂垂直于半月板，并与横断面垂直，因此其在轴位上呈放射状高信号。冠状位的“裂隙征”是指半月板后根部出现达到关节面的垂直线状高信号，呈宽窄不一的裂隙样改变。矢状位的“幽灵征”是指位于后交叉韧带胫骨止点前方的半月板后根部正常低信号的消失，或呈明显的高信号改变。MRI的伴随征象主要是指半月板脱位。正常情况下，冠状位上半月板边缘应与胫骨平台边缘齐平。当半月板根部撕裂后，环形张力丧失，受到股骨和胫骨挤压的半月板即向外周脱位。若内侧半月板外缘与胫骨平台边缘间的水平距离≥3mm，即定义为内侧半月板脱位；而外侧半月板由于板股韧带的作用，脱位则定义为外侧半月板外缘与胫骨平台边缘的水平距离≥1mm。也有学者将半月板突出长度／半月板最大径比值超过10％定义为半月板脱位。其他的MRI伴随征象还包括前交叉韧带损伤，特别是外侧半月板后根部撕裂的病例。

分型：LaPrade等根据半月板后根部撕裂的形态，将其分为5型：1型，后根部稳定性的部分撕裂；2型，距离根部附着处9mm范围内的完全放射状撕裂；3型，桶柄状撕裂伴后根部附着处完全断裂；4型，后根部附着处完全斜行或纵向撕裂；5型，半月板后根部附着处的撕脱骨折。其中，以2型撕裂最为常见。因此根据撕裂部位离后根部附着处的距离又将2型撕裂细分为3种亚型：2A型，距离根部附着处0～3mm内的撕裂；2B型，距离根部附着处3～6mm的撕裂；2C型，距离根部附着处6～9mm的撕裂。

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治　疗

目前半月板后根部撕裂的治疗方法主要包括非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗的适应证主要是老年患者或者伴有膝关节相应间室严重退变的患者（Kellgren－Lawrence分级＞2级）。改善症状的治疗包括休息，冰敷，物理治疗，非甾体类抗炎药物，关节腔注射药物，非负重支具保护，功能锻炼等。非手术治疗虽然对一部分患者短期内能够改善症状，但骨关节炎的进展仍在继续，后期需行关节置换手术的概率较高。因此，目前大多数学者都主张手术治疗。

通过膝关节镜手术治疗半月板撕裂已经是十分成熟的技术，本期史文骥等报道了86例老年半月板损伤患者采用关节镜治疗的术后疗效，认为即使对于老年患者也能取得满意的疗效。而对于半月板后根部撕裂这一特定类型，传统的手术方式包括半月板部分切除或次全切除术。如果患者存在明显的机械性撞击引起的绞锁和疼痛，那么半月板部分切除或次全切除术可以明显改善这类患者的症状。但半月板部分切除也会进一步加重膝关节的退变，Han等报道对46例半月板部分切除术患者进行了5年以上的随访研究，结果显示术后仅有56％的患者疼痛缓解，67％的患者对手术效果满意，高达35％的患者发生关节软骨不同程度的退变。Hulet等也认为，部分半月板切除术治疗半月板后根部撕裂会影响半月板结构的完整性，进一步导致关节软骨的退变和骨关节炎的发生。Krych等对26例行半月板部分切除术的患者进行了2年以上的随访，结果显示骨关节炎持续进展，5年后有超过50％的患者进行了全膝关节置换术。因此近年来，临床上多主张采用半月板后根部修复术。由于半月板后根部血运相对较丰富，修复后愈合的可能性高，因此对于急性、创伤性的半月板后根部撕裂患者，或者有症状的慢性半月板后根部撕裂，但无严重骨性关节炎（Kellgren－Lawrence分级≤2级）的中、青年患者，半月板后根部修复术会是更好的选择。目前最常用的半月板后根部撕裂修复手术方法主要包括经胫骨隧道技术和带线锚钉技术。

经胫骨隧道缝合修补术：1995年Shino等首次报道了2例经胫骨隧道缝合外侧半月板后根部撕裂的术式。2006年，Raustol等首次应用类似的方法，通过增加的后内侧间室入路，修复了1例内侧半月板后根部撕裂。此后，各种在此基础上衍生出来的术式层出不穷，主要包括胫骨隧道的钻取和半月板后根部缝合方式的改进。Kim等采用2根Ethibond缝线缝合撕裂的半月板后根部，再通过钻取5mm的胫骨单隧道将缝线拉出胫骨近端皮质，最后用3．5mm螺钉固定。Ahn等认为胫骨单隧道技术为单点固定，接触面积有限，力量小且不均匀，因此采用了胫骨双隧道技术，通过建立跨纵隔入路用2根缝线缝合半月板后根，再分别通过双隧道引出，打结固定于胫骨近端两隧道间的骨桥。本期刘晓宁等也报道了采用胫骨双隧道牵引拉出修复技术治疗内侧半月板后根部撕裂，利用缝合钩仅通过前方入路进行操作，也取得了满意的效果。

LaPrade等通过对比配对的10对尸体分别应用单隧道和双隧道技术修复内侧半月板后根部，发现两种方法在生物力学性能上无明显差异。半月板后根部的缝合方式包括简单垂直褥式缝合、水平褥式缝合、十字缝合等，均有学者报道。通过前方入路进行缝合操作时，由于内后间室空间狭小，视野不佳，操作困难，易造成医源性软骨损伤。而后内侧入路或跨纵隔入路对于一些医生来说技术上并不太熟悉，并且有可能破坏后纵隔血供，因此有学者通过针刺松解膝内侧副韧浅层（pie－crusting）带来增加后内侧间室的操作空间。本期彭奇等认为pie－crusting松解的效率不高，且有损伤神经、血管的风险，因而推荐使用小针刀进行膝内侧副韧带浅层的松解。总体来说，采用胫骨骨道技术可以有效修补撕裂的半月板后根部，固定牢固，且钻取骨道所产生的生长因子、骨髓间充质干细胞等能促进半月板的愈合，因而是一种较好的方法。其缺点是需建立胫骨隧道，可能会影响交叉韧带重建术的骨道；并且悬吊固定存在蹦极效应，可能会影响愈合。最近也有学者认为单纯的经胫骨隧道缝合修补技术不足以解决内侧半月板后根部撕裂后向外脱位的问题，需结合后内侧关节囊附着部的松解和内侧半月板中心化技术。

带线锚钉修补术：2007年，Engelsohn等首次介绍了在后内侧入路的辅助下采用带线可吸收锚钉修补内侧半月板后根部撕裂的手术方法，通过在半月板后根胫骨附着点拧入1～2枚带线锚定，利用锚钉缝线直接缝合半月板根部并打结固定。2008年，Choi等报道了采用带双股缝线的金属锚钉来修补内侧半月板后根部的手术技术。此后，Kim等、Jung等也都相继报道了类似的方法，并取得了较好的疗效。此项技术需建立高位后内侧入路，使锚钉有一个合适的置钉角度，并避免与股骨内髁相撞击。带线锚钉修补术的优点是属于原位固定，不需要建立胫骨隧道，减少骨质创伤，避免影响伴随的交叉韧带的重建，同时也不用在胫骨近端植入内植物，避免了软组织激惹。但对于骨质疏松患者，锚钉产生松动、脱出的风险增大，可能导致固定失败。并且锚钉尖端较锐利，置钉过程中可能损伤半月板和软骨。此外，锚钉缝合的线结较大，在关节内有可能引起卡压，因此最近有学者更倾向于采用无结技术修补撕裂的半月板后根部。

其他：边对边缝合技术是利用半月板后根部止点残留的半月板与断端半月板组织进行直接缝合，然后两端打结固定。Wang等报道了镜下直接缝合修补半月板后根部撕裂的手术方式，取得了优良的结果。Ahn等采用全内技术缝合外侧半月板后根部撕裂，临床疗效满意，半月板脱位明显减少。边对边缝合技术对半月板后根部撕裂类型有一定的要求，适用于后根部止点留有较多稳定的残余半月板，且近、远端半月板组织形状良好，无明显缺损的患者。而对于半月板根部的撕脱或完全撕裂的患者，还是更推荐经胫骨隧道技术和带线锚钉技术。也有学者采用自体股薄肌来加强重建撕裂的内侧半月板后根部，使其重新附着于解剖足印区，恢复环形张力，提供软骨保护。此外，近期还有部分学者报道了胫骨高位截骨术对于内侧半月板后根部损伤合并内翻畸形的患者有不错的疗效，Nha等对31例符合条件的患者实行了胫骨高位截骨术，其中20例进行了2次关节镜探查，发现10例完全愈合，6例不完全愈合，4例未愈合，说明即使不修复半月板，只纠正下肢力线对于半月板后根部撕裂也能有较好的愈合率。也有报道可同时采用半月板后根修补术和胫骨高位截骨术来治疗半月板后根部撕裂合并膝内翻畸形。

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展望

总而言之，随着半月板后根部撕裂后引起的膝关节退变问题日趋严重，人们正逐渐提高对半月板后根部的重视，其诊断和治疗已成为近年来运动医学界研究的热点之一。相信随着医疗技术的进步，对于半月板后根部撕裂将有更深入的认识和更好的处理方式。

来源：中国骨伤

作者：浙江省人民医院骨科 毕擎

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