活动报道丨泰然说·大咖讲 之辩证讨论复杂PCI桡动脉大腔入路解决方案（COBRA解决方案）！

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会议伊始， 曲鹏教授向所有与会专家致以热烈欢迎，并在致辞中表示，借助2022东北心血管病线上论坛的学术平台以及泰尔茂公司的支持，本次会议邀请了许多优秀的冠脉介入医师，针对复杂PCI手术的桡动脉入路解决方案进行深入的探讨。随着冠状动脉介入技术的发展，经桡动脉途径因穿刺部位并发症少、损伤小，且不影响抗凝药物的使用等优点，广泛为PCI术者所接受。值此大会，希望术者们共同辩证的讨论桡动脉入路在复杂PCI手术当中的意义，尤其是围绕COBRA解决方案，从而进一步推动PCI手术经桡动脉入路的发展。

朱成刚教授：复杂PCI手术大腔桡动脉入路，从经验到理念之COBRA

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为解决股动脉入路并发症发生率高、或部分患者需要体外循环支持等临床需求，经绕动脉入路近年来逐渐取代经股动脉入路成为冠脉介入诊疗的常规路径， 2018 ESC指南更是推荐桡动脉入路作为PCI的首选路径。会议当中， 朱成刚教授结合相关临床研究和病例，与大家分享了对于复杂PCI手术，经桡动脉大腔入路解决方案（COBRA）的临床依据与实战经验。

目前，对于经桡动脉处理复杂PCI手术最大的矛盾在于，大部分复杂PCI手术要求使用7Fr系统以满足更复杂的器械兼容需求，但是部分患者的桡动脉内径无法满足7Fr系统入路的条件。对此，临床一般通过选择股动脉入路/无鞘技术或薄壁鞘的使用来解决这一问题。7Fr GSS薄壁鞘拥有与7Fr普通鞘相同内径的同时，外径仅相当于6Fr普通鞘，能够为耐受6Fr系统的患者提供7Fr系统的器械兼容性，极大的方便了临床术者的操作需求。在国际多中心COLOR临床实验的研究结果显示，对于复杂PCI手术，应用薄壁鞘的7Fr TRA相比7Fr TFA，手术成功率相同的同时并发症的发生率更低；同时阜外医院开展的REDUCE-RAO临床实验结果显示，应用7Fr GSS薄壁鞘处理复杂PCI手术，在围手术期内RAO的发生率相比于采用7Fr普通鞘有下降的趋势，同时围手术期桡动脉超声结果显示，应用7Fr GSS TRA组的患者在桡动脉血流速度上显著的快于7Fr普通鞘组的患者，更是指向了7Fr GSS TRA组的患者在远期桡动脉的闭塞率上可能优于7Fr普通鞘组的患者。

朱成刚教授基于以上临床实验的结果，向大家介绍了COBRA解决方案的内涵，即复杂PCI手术推荐常规使用7Fr薄壁鞘及7Fr大腔指引导管组成的大腔桡动脉入路系统，在保证手术成功率和较低并发症率的同时，极大的丰富术者对于多种复杂器械的使用需求。

随后，通过2个精彩的复杂PCI病例对COBRA解决方案的临床价值进行了阐述。第一个病例为右冠CTO，前降支、对角支分叉病变且血管成角较大。手术经右侧桡动脉应用7 Fr GSS建立通路，并通过双腔微导管行反转导丝技术（RWT）将导丝顺利送入对角支，最后通过DK-Crush双支架术式完成闭塞段的开通；术后1个月，再采用7 Fr GSS和7 Fr 普通鞘分别从右侧桡动脉、股动脉建立入路，通过R-CART技术成功开通右冠闭塞段，取得较为理想的结果。第二例病例为冠脉CTO病变，球囊无法顺利通过，术中采用7 Fr GSS从右侧桡动脉和左侧远端桡动脉分别建立入路，由于球囊迟迟无法沿导丝通过闭塞段，遂切换至激光处理，在其辅助下顺利完成手术。

最后，朱成刚教授总结，对于复杂PCI手术，使用7Fr系统能够应对绝大多数的复杂PCI手术的需求。如果在手术初始阶段选择6Fr系统，在遇到一些特殊情况时，不得不切换至7Fr系统，会增加手术的时间以及复杂程度。因此，建议术者在遇到复杂PCI手术时，优先选择7Fr 薄壁鞘及大腔指引导管引导的经桡动脉大腔入路解决方案，以更加安全迅速的应对不同类型的复杂PCI手术，即推荐复杂PCI手术中常规应用COBRA解决方案。

曹阳教授：经桡入路7 F系统的并发症及处理策略

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自首例桡动脉入路PCI报道以来，这一新型介入方式在冠脉介入领域掀起了全新浪潮，而桡动脉入路也不负众望，以其更为便捷的止血方式、更好的患者舒适度、更快的术后恢复速度等诸多优点得到广泛认可，并发展成为股动脉入路的有效替代方案。但桡动脉入路同样存在其它的问题，就此， 曹阳教授从7Fr桡动脉入路系统的并发症和处理策略的角度，辩证的介绍了应用COBRA解决方案处理复杂PCI手术的优势与局限。

临床中部分患者桡动脉解剖存在变异（成角、严重迂曲、双侧桡动脉等），虽然临床可通过一定的技术手段完成手术介入，但不可避免地会对血管造成影响，从而引发桡动脉痉挛、血管壁损伤等并发症。当应用外径较大的入路系统时，体重较小的女性患者或合并糖尿病、血管迂曲的患者行桡动脉穿刺时更容易发生此类的并发症。对此，曹阳教授总结，术者一般可通过以下措施预防和处理此类并发症：

1.充分镇静，尽量消除患者的紧张和焦虑情绪；

2.穿刺点要充分麻醉，以减轻因疼痛引起的血管痉挛；

3.术前充分应用血管扩张类药物，如硝酸甘油等；

4.根据病人具体情况选择合适的鞘管、导管和导丝；

5.手术操作时动作要尽可能轻柔，减少对血管的刺激和牵拉，遇到阻力时须避免盲目强行进入，应在透视指导下进行，必要时可以行血管造影引导。

此外，桡动脉的并发症严重还可能引起前臂血肿、出血性紫癜、假性动脉瘤、桡动脉闭塞、甚至是骨筋膜室综合征。如何减少以及正确的处理此类的并发症，是广大术者在经桡动脉入路处理PCI时应当引起重视的课题。

所幸随着各类器械的发展以及临床处理策略的进步，越来越多的并发症被防患于未然。例如外径更小的鞘管、表面更顺滑的导管、通畅止血处理策略、或止血贴片等。

总的来说，传统的7Fr系统由于其通路外径较大，更容易导致桡动脉并发症的发生，可能会致使局部血管闭塞甚至骨筋膜室综合征。因此，及早发现、及早处理，同时应用先进的解决方案是应对桡动脉并发症的关键。值得注意的是，7 Fr GSS薄壁鞘相比于普通7Fr血管鞘具有壁更薄、外径更小的特点，是市场上最细的7 Fr血管鞘，能够极大的减少桡动脉的损伤，同时其独有的M Coat亲水涂层更是可以减少对血管壁的刺激且操作时更为顺滑，为COBRA解决方案提供器械上的强力支持。

董海教授：7 Fr系统在复杂PCI手术中的重要意义

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7 Fr系统以其更强的支撑性和兼容性为冠脉介入医师提供了一个极佳的复杂PCI介入选择，尤其是在股动脉入路穿刺困难的情况下，应用7 Fr系统行桡动脉入路PCI无疑更为便捷。就此， 董海教授结合其院内实际病例讲解COBRA解决方案的临床应用价值。

首先，董海教授就COBRA解决方案进行了简短介绍，该解决方案旨在通过桡动脉专用器械和大腔治疗策略，提倡患者在条件允许的情况下，首选7 Fr薄壁鞘和7Fr指引导管引导的经桡动脉大腔入路方法处理复杂PCI手术。泰尔茂7 Fr GSS薄壁鞘不仅拥有和6 Fr普通鞘相当的外径，其无编织设计使其在弯折过后也可恢复形状，满足临床对产品耐用性的需求。同时，泰尔茂7 Fr Heartrail Ⅱ指引导管具有IL强支撑头型、薄壁大腔设计和毛细表面处理等特点，能够为经桡动脉大腔入路理念提供更为安全、灵活和主动的解决方案，有助于复杂PCI手术的顺利进行。

紧随其后，董海教授展示了1例应用7 Fr GSS处理复杂PCI手术的精彩病例。患者为45岁男性，因反复发作胸痛、持续时间延长，且经冠脉CTA评估为LAD重度狭窄，故急诊行介入治疗。术中应用7 Fr GSS经桡动脉建立入路，并送入7 Fr Heartrail IL指引导管，经冠脉造影提示为前降支和对角支分叉病变，90%-95%狭窄。根据患者病变情况，考虑采用DK-Crush术式，先通过球囊对LAD和对角支分别进行预扩处理，再在IVUS指导下完成LAD支架植入；由于支架植入后对角支残余狭窄为90%，遂另送入药物球囊对其行进一步处理。术中经冠脉造影提示，虽出现轻度血管内膜撕裂但血流动力学情况良好，于是考虑进一步处理LCX重度狭窄段，但在此过程中对角支发生急性闭塞，后经R-CART技术将导丝送入其中，并通过Crush双支架术式完成对角支开通。

最后，董海教授总结，7 Fr系统为PCI手术提供了更便利和安全地选择，尤其是在术中需要使用双支架术时，能够给术者提供良好的操作空间，因此建议COBRA解决方案作为复杂PCI手术的首选入路方案。此外，经药物球囊处理过的分支，即使出现轻度内膜撕裂也要提高警惕，保留导丝多观察，本例手术较为幸运，导丝可再入血管真腔。

经验分享与讨论

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曲鹏教授：各位专家在会中详实的从理论、策略及病例的角度展现了COBRA解决方案在复杂PCI手术中的应用价值

窦克非教授：REDUCE-RAO数据显示，7 Fr Cordis组的术后桡动脉闭塞发生率为10.9%、7 Fr GSS组为14.2%；值得注意的是，7 F Cordis组发生术后桡动脉闭塞的患者在1个月后随访中显示仍为闭塞状态，但7 Fr GSS组术后发生桡动脉闭塞的患者中有5例再通。由于过往研究中缺乏对于术后24 h内的桡动脉闭塞发生率统计，而远期桡动脉闭塞率可能存在一定偏差，目前推测这一点可能与7 Fr GSS组术后即刻血流动力学情况更佳有关，但具体原因仍需更多随访数据的积累。此外，亦有数据显示，体重低、外周血管疾病、桡动脉入路直径偏小将提高术后桡动脉入路闭塞的发生率。但总的来说，7 Fr GSS在临床操作体感方面、术后获益方面均有一定优势，值得为其行进一步探索。

韩志刚教授：薄壁大腔鞘为经桡动脉入路行复杂PCI手术提供了一个非常优良的器械选择，其临床优势是毋庸置疑的，值得进一步放宽其临床适应症，将其推广至我国各种术式PCI介入的临床应用中。

刘海伟教授：现如今，双支架术式在分叉病变PCI中的应用正呈逐渐减少的趋势，而药物球囊相对更为便捷，也可有效减少分支再狭窄发生率。但对于（1,1,1）型分叉病变且边支血管管腔面积较大的情况，双支架术式或更为安全，以避免药物球囊扩张后产生边缘夹层等不良情况，最终仍需行DR-Crush术式。总的来说，采用7Fr系统经桡动脉处理能够为术者提供更多的便捷。

栾波教授：目前我院中心常规应用6Fr鞘管行常规桡动脉PCI，但对于钙化程度较高的冠脉病变而言，7Fr系统更有利于术者送入较大尺寸的旋磨头进行预处理，此外，若需要在腔内影像学、双腔微导管等技术或器械辅助下行PCI，7Fr大腔系统的优势将更为明显，更便于术者进行导丝的操控。

温尚煜教授：我院当前正积极开展7 Fr大腔鞘的临床应用，“只要路子宽，就不容易出问题”，在为复杂冠脉病变患者进行介入治疗时，7 Fr鞘管将更便于术者操作。值得注意的是，即使应用6 Fr鞘管，术者亦可应用国产双腔微导管进行交换以完成术式。

总 结

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在短短一个半小时的会议期间，数位与会专家围绕COBRA解决方案的临床应用策略展开激烈讨论，通过精彩的复杂PCI介入病例和详实的并发症及其处理策略等理论知识，充分讨论了COBRA解决方案之于复杂PCI手术的重要意义，由此带来了一场无与伦比的学术讲座。相信在严格把握适应证、提高术者的手术技能情况下，COBRA解决方案的应用能够在临床中大放异彩，为广大临床术者带来全新的介入体验、为广大患者带来更安全、舒适的手术感官！返回搜狐，查看更多