术后认知异常的几种情况：POD

2024-07-01 13:27| 来源: 网络整理| 查看: 265

本文由“梧桐医学”授权转载“ 叮铃铃……… ”烤鸡魔幻的声音将我的美梦打断“你好，麻醉科,请讲” “你好，这里是骨科病区，16床，68岁女性患者，四天前全麻下行肱骨闭合复位内固定术，术后恢复良好。现在患者突然出现精神错乱、烦躁、睡眠障碍、寒战、肌颤，不能平卧，不知贵科怎么考虑？和麻醉有关吗？”POD？POCD？PND？ P、O、C、N、D这些字母在我大脑中都匆匆过了一遍，到底是哪一个“D“呢？Hai，我相信迷糊的可不止我自己，你是不是也想知道他们的区别呢？我们一起来了解一下吧~

术后谵妄 P-O-D postoperative delirium 0 1定义一种术后急性波动性的精神状态改变，其特征是注意力不集中，意识紊乱和思维紊乱，并且不是由于预先存在的神经认知障碍或在唤醒水平严重下降（如昏迷）的情况下发生的。0 2临床分型谵妄分为三种类型：过度活跃型、低活跃型和混合型。最常见的类型是低活跃型，其次是混合型和过度活跃型。过度活跃型：常表现为对周围环境非常敏感，出现幻视幻听，情绪紧张、恐惧，觉醒阈值提高等，此类型最易被发现，所以治疗较为及时。低活跃型：常表现为面无表情、嗜睡、警觉性降低、精神运动迟缓、言语减少等，容易误诊为抑郁症，由于难以发现，因此预后最差，包括死亡率增加以及住院时间延长等。混合型：为上述两种情况交替出现。0 3评估方法目前临床上缺乏诊断POD的特异性检查方法，其主要通过神经心理学量表依据病人的临床表现进行诊断。

神经心理学量表测试：意识模糊评估表（CAM）、ICU 意识模糊评估表（CAM-ICU）是一套适用于非精神科临床医师的简单易行、快速准确的临床诊断方法，广泛应用于老年病人谵妄的快速诊断，有着良好的信度和效度，是目前临床、科研较为常用的评估方法。

其他方法：众多科研爱好者在电生理检查（如EEG）、神经影像学检查（如NMRI）、生物标志物（如S100β、BDNF）、神经递质（5-HT）等方面也在寻找诊断POD的客观证据，目前仍在探索中。

0 4危害POD是老年群体最常见的手术后并发症之一，大约5%～15%的非心脏手术老年患者发生了POD，其中髋部手术患者其发生率约为21.5%，而心脏手术出现POD 的几率则更高，可达50%。术后谵妄严重影响患者的恢复，延长患者住院时间、增加再住院率和死亡率，并与长期认知功能损害相关，给患者和整个社会带来了严重的社会问题和经济压力。0 5预防采用多模式方式预防

术前综合评估：从身体、心理和社会因素全面评估，制定个体化围术期优化策略。术前神经认知筛查是必要的，另外还须了解患者基本情况，包括高龄、教育程度、阻塞性睡眠呼吸暂停和脑血管事件史，术前总蛋白、白蛋白和血红蛋白等实验室指标，以及手术类型、手术持续时间、失血量和麻醉方式等，尽早发现术前虚弱患者可预测其发生POD 的危险性。

避免围术期多药治疗

避免长时间禁食水：指南建议术前2 小时可饮用清饮料，可减少术后胃肠道功能障碍、术后恶心呕吐及谵妄。

适当增加体力活动：体力活动与脑血流量增加、神经元再生、细胞增殖、突触可塑性相关。体力活动的增加会使海马体积增加，从而改善认知功能，降低术后谵妄发生率。

采用综合策略：疼痛和用于治疗疼痛的药物均与谵妄的发生有关。研究证明术后疼痛是术后谵妄的独立预测因素，而术前疼痛水平也与术后谵妄发生风险之间存在直接关系。阿片类药物的使用会增加谵妄风险，而非甾体类抗炎药镇痛作用的同时，还可减轻神经炎症的作用，从发挥而可能降低谵妄风险。此外，区域麻醉可使谵妄发生率降低20%～40%。

避免使用可诱发术后谵妄的药物：如阿片类药物、苯二氮卓类镇静药物、氯胺酮、抗胆碱能药物、组胺受体拮抗剂等。可应用α2 受体激动剂右美托咪定预防谵妄的发生。

保持血流动力学稳定，监测局部脑氧饱和度和脑电图研究表明脑灌注压每降低10mmHg，POD发生风险增加一倍。术中低血压持续时间，低血压程度与术后谵妄不相关，而术中血压波动增加是术后谵妄的预测条件。提高睡眠质量包括使用低剂量氟哌啶醇或低剂量非典型抗精神病药物。褪黑激素和褪黑激素受体激动剂具有相当好的效果，有预防谵妄的潜能。α2 受体激动剂右美托咪定有助于重症监护室中谵妄患者的防治。

术后认知功能障碍 P-O-C-D Postoperative cognitive dysfunction 0 1定义手术后出现中枢神经系统并发症。表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍。 0 2POCD前世今生POCD其实没有正式定义。神经障碍手册（DSM）和国际疾病分类（ICD）都不承认它是一个独立个体。在 DS M的范围内充其量可以将POCD视为一种轻微的神经认知障碍，其病因不明，DSM只把谵妄和痴呆视为明确定义的疾病。然而，POCD不同于临床上普通人群的神经认知障碍（NCD），它不是一个疾病的临床诊断。POCD作为麻醉和手术后出现的认知改变，一直缺乏正式的临床诊断标准，因此相关的临床管理与研究结果也并未得到其他相关学科和领域的广泛认可。0 3评估方法既往POCD的筛查主要是借助于专业的神经心理学量表进行神经精神功能测验而确定，并未考虑患者术后是否存在认知功能降低的主诉，同时也未针对患者的日常生活活动（ADLs）进行评估。它与现有NCD的临床诊断标准脱节，因此在新的命名中将麻醉和手术后出现的认知改变归类到第五版神经障碍手册（DSM-5）中的NCD之下。在更名之后，建议用PND描述术前和术后12个月内发生的，包含POD在内的所有围手术期认知功能改变，不再采用“术后认知功能障碍（POCD）”这一名词。

围术期神经认知功能障碍 P-N-D perioperative neurocognitive disorders 0 1定义

它是由原来的术后认知功能障碍( POCD) 更名而来，更名之后，建议用PND描述术前和术后12个月内发生的，包含POD在内的所有围手术期认知功能改变，不再采用“术后认知功能障碍（POCD）”这一名词。

更名之后，POD的随访由原来的术后24～72 h，延长至术后7d( 或出院前) ，术后神经认知障碍的随访时间由之前的术后7 d、1个月，延长至术后7 d、1 个月、12 个月甚至更长，随访内容也较之前有所增加，包括对患者认知能力的主观评价和患者ADLs 的评价。0 2临床分型与诊断术前存在的认知功能障碍轻度神经认知紊乱( mild NCD) 的诊断标准

患者自己、家属或者医务人员证明其存在认知紊乱

经客观的神经精神量表检测，结果低于对照组或者正常人群1～2 个标准差

不影响日常生活

严重神经认知紊乱( major NCD) 诊断标准

患者自己、家属或者医务人员证明其存在认知紊乱

经客观的神经精神量表检测，结果低于对照组或者正常人群＞2 个标准差

影响日常生活

精神量表方面，建议使用简易精神状态检查 ( mini-mentalstate examination ， MMSE ，包括定向、记忆、语言、计算注意等方面 ) 来做术前筛查。

POD 生在术后7d内或者出院前的谵妄，并且其诊断标准是沿用DSM-5 谵妄的诊断标准，谵妄诊断的金标准注意障碍( 指向、集中、维持和转移注意力的能力降低) 和意识障碍( 对环境的定向减弱) 急性发作( 通常数小时至数日) ，与平常基线的注意力和意识相比有变化，在1d中症状有波动的趋势;伴有其他认知功能障碍( 如记忆缺陷、定向不良、语言障碍、视觉空间能力障碍或知觉障碍) 第1 条及第3 条的异常表现无法用已有的、已确定的或正在进行的神经认知疾病来更好地解释，患者无觉醒水平的严重下降( 例如昏迷) ;病史、体格检查或实验室检查的证据支持以上的异常表现是由躯体疾病、物质中毒/戒断、药物不良反应或多种病因导致的谵妄检测的量表推荐谵妄评定方法量表(CAM) ，用于谵妄的临床辅助诊断具有较好的效度和信度。神经认知恢复延迟神经认知恢复延迟(DNＲ) 发生在出院以后到出院30d以内，符合上述轻度神经认知障碍( mild NCD) 和严重神经认知障碍( major NCD) 诊断标准。客观的神经精神量表建议使用相关的视觉再生( 视觉记忆) ，韦氏词汇( 听觉记忆) ，数字符号( 视知觉、视觉扫描、眼球运动、记忆) ，数字广度( 集中注意能力、瞬时记忆力以及抗信息干扰) ，关于注意和运动速度的经典测量理论(CTT) 等量表检测。术后NCD 手术后30 d～12 个月，根据DSM-5 中的诊断标准诊断为术后轻度神经认知障碍或者术后重度神经认知障碍。术后12个月后出现的认知障碍根据DSM-5中的诊断标准诊断为轻度NCD或者重度NCD，但这部分患者如果是首次诊断NCD，其发病与手术及麻醉可能无任何关联。

03 评估方法诊断依赖于对患者进行一系列神经心理测试，观察其功能是否下降。Z-评分法是目前得到共识最多的诊断方法。Z-评分是对观察值偏离平均值的标准偏差数的衡量。通过从观测值（x）中减去平均值（μ）并除以标准差（σ）来计算，即：z=x-μ/σ。Z值＞两个标准差被认为是异常和PND的诊断。常用于评估PND的量表有：视觉再生、韦氏词汇、数字符合实验、雷伊听觉语言学习测试、数字广度、Stroop颜色单词实验等。0 4危害导致患者生活质量下降，延长住院周期、增加病死率。PND发病率高，对患者术后恢复及生活质量影响大，给社会及家庭造成沉重的经济负担，近年来成为重要的公共卫生问量。0 5预防术前预防年龄较大、体弱的患者可以咨询老年病学家，并且应考虑联合外科、老年病和麻醉门诊。需要考虑高血压、肥胖、糖尿病和吸烟等血管危险因素与普通人群的认知能力下降有关。因此，优化这些特征有助于降低PND 和痴呆的风险。术中预防使用经过处理的脑电图(pEEG) 监测低脑电双频指数(BIS) 水平下的累积时间研究得出了混合的结果，越来越多的证据表明，pEEG 监测可降低PND 和谵妄的发生率。

参考文献： 1. Needham MJ,Webb CE, Bryden DC.,Postoperative cognitive dysfunction and dementia: what we need to know and do[J]. Br J Anaesth, 2017, 119: i115-125. 2. 李镇, 高逸龙, 高金贵. 术后谵妄研究进展[J]. 临床医学进展, 2021, 第11卷(5):2279-2287. 3. 刘健慧, 胡佳勇, 杜雪等. 围手术期神经认知功能障碍的现状与未来[J]. 同济大学学报(医学版), 2020, 第41卷(1):9-18.

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