神经外科学 CNJ精选 [CNJ专访]天坛医院贺红卫: 硬脑膜动静脉瘘“小病”需高度重视 介入治疗的“诀窍”在哪里

神外前沿讯，硬脑膜动静脉瘘是个“小病”，一是在脑血管病种发病率很低，二是所表现的临床症状较轻，但“小病”更需要高度重视，因为发病率低而容易误诊误诊，而且即使正确诊治，但由于缺乏经验和规范的治疗，轻则给患者带来功能障碍而严重影响生活质量，重则有生命危险。

近年来，随着神经介入技术的发展，血管内栓塞已成为治疗硬脑膜动静脉瘘的重要手段。近日，北京天坛医院贺红卫教授、金恒伟博士在Chinese Neurosurgical Journal中华神经外科（英文）杂志（简称CNJ杂志）发表了题为《脑膜脑动静脉畸形介入治疗:栓塞血管与疗效研究》的研究。论文详情见文末。

借此机会，“CNJ精选”栏目专访了本文通讯作者贺红卫教授，贺红卫教授表示，硬脑膜动静脉瘘是一种有治愈机会的脑血管病，治疗上应以痊愈为最终目标。硬脑膜动静脉瘘的介入治疗一在于“到达瘘口”，二在于把瘘全部打光。对于大部分术者来说，前者是最大的难点，也是治疗成功的关键。顺利“到达瘘口”则需要术者在入路以及栓塞材料的选择上做出正确决策。而对于年轻医生而言，更重要的则是认识这个疾病，能够准确地作出诊断，在此基础上提高技术水平，不可盲目“下手”。

以下是访谈实录：

神外前沿：您为什么研究硬脑膜动静脉瘘？贺红卫：硬脑膜动静脉瘘在脑血管病里发病率不是很高，在出血性的脑血管疾病中也算是一种发病率比较低的疾病，但是这个疾病在天坛医院还算是比较常见的。在我读博士的时候，就主要做了硬脑膜动静脉瘘、脑血管畸形方面的一些研究，也发表过中英文，包括SCI文章，而且也属于三大出血性脑血管病之一，所以我对于这一方面比较关注。

神外前沿：硬脑膜动静脉瘘治疗上的选择是什么？主要方法是介入吗？贺红卫：以前没有介入的时候，硬脑膜动静脉瘘基本上就是通过外科手术治疗，但效果不太理想，比如单把一根血管阻断了以后，仍然无法完全阻断瘘。

有了介入以后，我们的微管到了瘘口的位置，就可以把整个瘘完全打光。瘘是多血管供血的，既有颅内的，也有颅外的；引流有窦引流，也有皮层静脉引流；引流方向有顺向，也有逆向；位置也分前、中、后颅凹底。

比较常见的眼动脉供血前颅凹底的硬脑膜动静脉瘘、颅内颅外供血的海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘、小脑幕缘的硬脑膜动静脉瘘以及窦汇区、横窦乙状窦区的硬脑膜动静脉瘘，另外还有一些后循环就是椎动脉供血的瘘，这个月我们做了两例，都特别成功。

神外前沿：海绵窦的血管结构比较复杂，那么海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘做起来会不会有很大困难？

贺红卫：海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘，我们现在有两种方式可以做，一个是动脉入路，一个是静脉入路。动脉入路一般走脑膜中动脉为主，这条道路如果达不到瘘口的话，我们也不希望把这个道路闭了，而是会跟踪观察，一两年或者半年以后再试一下，可能就能达到瘘口了，所以这条路一定要留着。只要到了瘘口，无论有多少血管供血，我们都可以打光，而且效果很好。

如果颅内外动脉确实不好走，比如说颅内（主要是脑膜垂体干）是很难进的，很多迂曲，管根本进不去，那我们也可以采用静脉入路。静脉入路也有两个，一个是经岩下窦静脉入路，一个是经面静脉-眼静脉入路，通过这两个入路，一般也能到达海绵窦瘘里。

有的瘘不显影，特别是经岩下窦入路，我们就是盲穿，按照岩下窦的标志来走，有时候也能达到。上周我们刚做了一个通过面静脉-眼静脉的，血管造影的时候面静脉还能看到，但手术的时候就不显影了，只显眼静脉，我们就根据患者的骨性标志，以及上一次血管造影的片子，找到面静脉的开口，最后也到了瘘口。有时也在DSA透视下直接穿刺粗大迂曲的眼静脉，置微导管到达海绵窦里，注胶栓塞，效果很好。

神外前沿：您提到了后循环，好像无论手术还是介入都是比较有挑战的？

贺红卫：后循环就是有些椎动脉的一些分支，上个月月底，我们有个手术，做了两个多小时，微导管头端就是到不了瘘口，当时已经很累了，但是舍不得闭椎动脉，最后还是下定决心闭了，闭了之后，整个瘘完全没有了。我们也做过一个特别好的，通过椎动脉引流一个瘘，进去以后通过打胶完全都好了。

神外前沿：硬脑膜动静脉畸形，如果治疗效果不好，那后果是什么？

贺红卫：有的会出现耳鸣而影响休息，这是最主要的后遗症；另外，海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘栓塞不全，可能会有眼睛外凸、红肿、外翻、眼胀，静脉压力高等；甚至还有脑出血，特别是逆向引流的颅内压增高可引起脑出血；还有些压迫神经的，眼球运动也会受到影响。

神外前沿：也就是对功能的影响占很大比例？

贺红卫：是的。

神外前沿：致命性的脑出血占比多吗？

贺红卫：有致命性的脑出血，比如前颅凹底的，可能会出现前颅凹脑出血。但脑出血占比比较小，大部分还是耳鸣杂音、眼凸这些功能性症状。

神外前沿：这和功能神外的微血管减压是不是很相似？

贺红卫：不太一样，微血管减压解决不了血管内的问题，因为血管和三叉神经是紧贴着的，血管波动触动三叉神经，引起三叉神经痛，所以放一个海绵垫或者球囊进去就是为了分开血管和三叉神经，而硬脑膜动静脉瘘的动脉基本上和各个血管网络沟通了，而且这个病变大部分是自发性的，少部分是外伤引起的。

神外前沿：原理也是压迫相关的神经和组织了？

贺红卫：不是压迫。是动脉血进入海绵窦里，影响海绵窦区静脉回流不好，造成了颅压、眼压高，因为静脉流不过去了只能往外顶。我见过一个患者，眼球摘去，装了假眼，最后还是压力高，因为他只看了眼科，很多眼科大夫和神经科接触少，所以可能不知道硬脑膜动静脉瘘这个病。

眼上静脉迂曲扩张，眼球突出（图片由受访者提供）

神外前沿：现在介入的治疗效果怎么样？这类疾病能做介入的医院多吗？

贺红卫：因为介入技术的发展，大部分医院都能做，但是做的效果就参差不齐了。对于天坛医院来说，虽然有些是多个瘘口的，病情影像很复杂，但只要微导管到了一个瘘口，凭借我们的临床经验，就能保证把所有的瘘口都打光。

神外前沿：您有没有统计天坛医院治疗这个疾病的有效率？

贺红卫：前几年是基本治愈或者大部分栓塞，剩下一点伽马刀治疗。现在只要经过我们治疗的基本都能痊愈。

神外前沿：每年手术量？

贺红卫：天坛医院神经介入科每年的手术量都是递增的，去年介入栓塞手术一千四五百例。昨天我们就做了八台栓塞手术，硬脑膜动静脉瘘大概占我们所有病例的十分之一。可以说现在对于这类疾病已经很深入了解了，所以做起来也比较得心应手。

神外前沿：硬脑膜动静脉瘘治疗的挑战是否就在于“到达瘘口”？

贺红卫：是的，一切困难就在于微导管头端怎么“到达”瘘口。

神外前沿：那么您所说的治疗效果参差不齐，原因也在“到达”的路径吗？

贺红卫：可能有的医生即便到了瘘口，也治疗不全，这就是经验或者知识水平方面的问题了。但对我们来说，只要能到达瘘口，基本就能全部打光。这是对我们临床大夫的要求。

神外前沿：能否顺利到达瘘口取决于哪些要素？

贺红卫：主要是栓塞材料如微导管、微导丝的选择以及路径的选择。也就是说，主要取决于走动脉还是走静脉，栓塞瘘口纯用胶来打还是用弹簧圈与胶同时使用。

神外前沿：现在介入和手术有合作的情况吗？

贺红卫：有。但是现在主要是动脉瘤、动静脉畸形合作的比较多，我们有杂交复合手术室，瘘做的病例小，但也是有的。

神外前沿：您现在做的介入手术中，什么类型的比较多？

贺红卫：我们现在主要有三大块：颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘。这三个的发病率也是以颅内动脉瘤为最高，脑血管畸形次之，脑膜动静脉瘘最低。

神外前沿：硬脑膜动静脉瘘的病因是什么？

贺红卫：硬脑膜动静脉瘘详尽、确切的发病机制现在还不太明确，但临床中我们发现自发性的脑膜动静脉瘘多见于女性，五六十岁的居多，猜测是跟绝经后雌激素下降有关，但是现在还没有明确的结论。

神外前沿：在脑膜动静脉瘘的治疗上，您觉得基层和青年医生有哪些可以学习和借鉴的经验？

贺红卫：首先要认识这个疾病，因为脑膜动静脉瘘不像动脉瘤那么明显，很多年轻医生拿到CT片子，诊断不出来是什么病。病人可能并不了解，耳朵有杂音就去看耳鼻喉，有的眼睛突或眼睛红肿就去看眼科，但医生要知道有这个病，才能诊断出来。

第二，从治疗上来说，要有临床经验，不能轻易下手，而一旦下手就要保证完全做掉，这就要求水平达到一定程度。比如说脑膜中动脉，就只有一条路，如果通过这条路只打了一半，没打全的话，我就“没路可走”了，会很麻烦。就像爬山一样，原本是有一条小路可走的，但现在就只能爬岩石了，很难爬到顶。

材料上我们主要用的是Onyx胶来拴塞，海绵窦区往眼静脉外跑的，我们可能要加点弹簧圈来做。但是有些医院尝试从瘘里静脉端往里打，进行球囊封堵，据我所知死亡率很高，因为静脉引流进来以后，它还要往前挤，有时候球囊顶不住看，就导致静脉闭塞、颅压高。

神外前沿：那硬脑膜动静脉瘘治疗的原理就是通过栓塞等手段使通路重新正常起来吗？

贺红卫：对，硬脑膜动静脉瘘的动脉和静脉互相沟通了，我们就把瘘口堵上，让静脉走静脉，动脉走动脉。比如说，海绵窦里面原来是静脉血，动脉血进来之后，压力高了，血流不动就会往外胀往外突；再比如外侧裂静脉、心静脉引流就容易引起出血，因为它是逆向流的。

附论文中文摘要

脑膜脑动静脉畸形介入治疗:栓塞血管与疗效研究

Chinese Neurosurgical Journal中华神经外科（英文）杂志;第一作者：金恒伟，通讯作者：贺红卫，单位：北京市神经外科研究所  首都医科大学附属北京天坛医院

目的：探讨未破裂脑膜脑动静脉畸形介入治疗效果，比较软脑膜支栓塞和硬脑膜支栓塞对于缓解症状是否有差异。

方法：回顾性分析天坛医院神经介入科2010年1月至2015年12月接受介入治疗的脑动静脉畸形患者，425例患者中，共30例脑膜脑动静脉畸形患者入组。详细记录入组患者的人口统计学资料、血管构筑特征、介入治疗相关信息及患者随访信息。改良Rankin评分(mRS)，Engel分级和视觉模拟评分法（VAS）分别用于评估患者随访过程中的神经功能、癫痫和头痛情况。

结果：本研究显示脑膜脑动静脉畸形约占所有bAVM患者的7.1%。30例脑膜脑动静脉畸形患者中，破裂出血9例，未出血21例。21例未出血患者中，失访4例，表现为癫痫者10例，头痛5例，局灶性神经功能障碍2例。17例患者中，有6例经脑膜脑动静脉畸形的软脑膜供血支栓塞，4例经硬脑膜供血支栓塞，另外7例同时经软脑膜和硬脑膜供血支栓塞。经硬脑膜供血支栓塞，或者同时经软脑膜和硬脑膜供血支栓塞的患者症状缓解率高于经软脑膜供血支栓塞的患者（100%/85.7% vs 66.7%）。

结论：未破裂脑膜脑动静脉畸形的患者，硬脑膜供血支栓塞可能较软脑膜供血支栓塞更有利于症状的缓解。本研究结论需要大样本数据进一步验证。

论文版权页

Embolization of feeding arteries and symptom alleviation of mixed dural-pial arteriovenous malformations

原文发表在Chinese Neurosurgical Journal中华神经外科（英文）杂志

DOI: 10.1186/s41016-018-0111-1

主要作者简介

第一作者 金恒伟，医学博士，首都医科大学附属北京天坛医院住院医师，曾赴加拿大多伦多大学，多伦多西部医院访学交流。长期从事出血性脑血管疾病的基础和临床研究，擅长颅内动脉瘤、脑动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘等出血性脑血管病的诊断和介入治疗。以第一作者发表国内外论文10余篇，其中SCI论文6篇，参编脑血管病专著一部。

通讯作者贺红卫，医学博士，博士后，首都医科大学附属北京天坛医院主任医师，副教授。1990年大学毕业，一直从事神经外科专业临床科研工作。对临床各复杂颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘，以及脊髓血管畸形等出血性脑血管疾病的神经介入治疗有较高的造诣。并从事科研工作，取得一项国家国家专利，参与国家级科研并结题有6项，参编专业书籍4部，发表专业论文近30多篇，其中SCI论文10余篇。目前担任中华医学会神经外科分会神经介入学组秘书，北京医学会介入分会神经介入学组副组长等。