谢克亮教授：ICU患者镇痛镇静新理念的经验分享

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重症患者镇痛镇静理念进展

重症医学大事记

首先，我们来梳理中国重症医学40年大事记：20世纪70年代末，为满足危重病患者救治的需要，国内部分医院开始设立独立的医疗单元用以抢救出现“三衰”（心功能衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭）的患者，此为重症监护病房（ICU）的前身；1982年，陈德昌教授在北京协和医院成立了外科重症监护室，这是国内第一个ICU；1997年，中国病理生理学会成立危重病医学专业委员会，2001年以来，中国病理生理学会危重病医学专业委员会先后成为APACCM、WFSICCM、全球脓毒症联盟（GSA）的团体会员；2005年至2009年，中华医学会成立重症医学分会，中国医师协会成立重症医学医师分会；2013年至2018年期间，中华医学会重症医学大会开设中美、中欧联合论坛，中国与“一带一路”沿线的18个国家与地区的重症医学学术团体签订友好合作协议。纵观中国重症医学建设与发展的40年，重症医学直面挑战、责无旁贷。

重症治疗理念变迁

刘大为等人于2019年发表在《中华内科学杂志》、题为“重症治疗：群体化、个体化、器官化”一文告诉我们，重症治疗经历了群体化、个体化、器官化的策略变迁，现阶段重症治疗已有了群体化治疗的基础，个体化治疗已有章可循，器官化治疗也初露端倪（表1）。

表1 重症治疗策略的变迁

镇痛镇静治疗的必要性

ICU患者常处于强烈的应激环境之中，例如自身严重疾病如原发疾病、手术、创伤、烧伤、癌性疼痛和翻身造成的疼痛刺激；隐匿性疼痛如气管插管、伤口护理、引流管拔除，以及导管插入等相关治疗操作造成的刺激；ICU的持续噪音、灯光刺激、高强度的医源性刺激等造成患者睡眠障碍；患者受到病房环境的影响，对自身疾病和生命的担忧，对诊断与治疗措施的不了解与恐惧等，都会造成焦虑情绪加剧；疼痛、失眠、经鼻或经口的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感，以及身体其他部位的各种管道限制等，会让患者躁动。因此，综合上述因素考量，镇痛与镇静应作为ICU患者的常规治疗措施。

我们来看已发表的ICU患者镇痛镇静现状。马朋林教授等人于2010年发表在J Crit Care、针对中国31家三级甲等教学医院所有转出ICU的清醒的机械通气患者进行调查，结果显示，在400多例接受机械通气的ICU清醒患者中，出现不适经历的比例高达96.9%，其中疼痛患者比例高达77.9%，其他不适经历包括口渴（78.5%）、情绪低落（66.3%）、睡眠不良（60.1%）、疲劳（58.3%）、紧张害怕（38.7%）等。

另一项针对巴西118个ICU的多中心两阶段研究（前瞻性队列随机后进行聚类随机对照试验）进行的二次分析，纳入5719例ICU入院后拟在48小时内进行机械通气的重症患者，研究者定义的目标镇静水平是RASS评分为-3~0分；镇静过深是RASS≤-4分；镇静不足是RASS≥1分。在研究观察期间，达到目标镇静水平的患者比例在入ICU后第2天为29.9%，在第17天最高比例仅达为45.7%。因此，该项研究提示，入ICU后48小时内镇静过度与镇静不足的发生率高达70%。

eCASH理念实现全程舒适

国内外镇痛镇静管理指南更新迭代，中国学者的镇痛镇静理念也在不断变迁。镇痛与镇静是ICU治疗的重要组成部分，合理的镇痛镇静可以发挥以下作用：①减轻或消除患者焦虑、躁动，甚至谵妄的不良反应；②减少不良刺激，以及不良刺激造成的交感神经系统过度兴奋，消除或减轻疼痛以及不适感；③减轻器官应激负荷、保护器官储备功能、维持机体内环境稳定；④帮助和改善患者睡眠，诱导遗忘，从而减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆。镇痛镇静是器官化治疗的重要环节之一，这是因为镇痛镇静可以消除或减轻疼痛与躯体不适、改善睡眠质量、诱导遗忘、减轻或消除焦虑与躁动、降低代谢率、减少氧耗、做到安全舒适、保护器官功能。

欧洲ESICM前主席Vincent JL教授（图1）于2016年提出了eCASH理念，即早期舒适化、使用镇痛、最小化镇静、最大化人文关怀的缩写，eCASH理念的终极目标是为ICU患者实现全程舒适。

图1 笔者（右）与博士后导师Vincent JL教授（左）合影

（图由作者本人提供）

重症患者多模式镇痛的进展

多模式镇痛理念

多模式镇痛是指联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于这些药物或方法作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减少，从而达到不良反应降低，以及最大化的效应/副作用比，多模式镇痛是ICU镇痛的大势所趋。

基于生理学机制的镇痛用药方案包括：阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用；硬膜外腔阻滞或其他局部麻醉技术；非甾体类抗炎药物（NSAIDs）抑制炎症反应、抑制环氧化酶（COX）-2过量表达，降低术后痛觉超敏反应。eCASH理念提倡的镇痛原则是个体化镇痛与多模式镇痛，个体化镇痛讲求针对不同病症的疼痛，选择不同药物；多模式镇痛则是以阿片类药物为基础，采用多模式镇痛方案减少阿片类药物的剂量。但是需要强调一点，阿片类药物仍然是ICU患者镇痛的核心用药。

相较单独使用阿片类药物，John W Devlin等人于2018年发表在Crit Care Med的临床实践指南，针对阿片类药物的辅助药物用于危重患者的疼痛管理给出了建议：推荐使用对乙酰氨基酚，奈福泮，低剂量氯胺酮，神经病理性止痛剂（如加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林），静脉、直肠给药或口服NSAIDs作为阿片类药物的辅助用药，以降低危重患者的疼痛强度、减少阿片类药物的用量；不推荐静脉注射利多卡因、COX-1抑制剂类的NSAIDs、局部镇痛药物、吸入性挥发性麻醉剂，非甾体类抗炎药局部凝胶作为阿片类药物的辅助用药可用于危重患者的疼痛管理。

新型镇痛药物

1  

丁丙诺啡

丁丙诺啡可以发挥多受体调节作用，有效镇痛、减少不良反应：①部分激动μ受体：有效镇痛；对呼吸系统的抑制作用以及欣快感具有天花板效应；对胃肠道的影响轻微；躯体依赖性低，滥用潜力与戒断症状轻微；减少免疫抑制和对下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴的影响；减少自杀倾向、焦虑、抑郁情绪；较低的烦躁发生率。②拮抗δ受体：发挥抗阿片效应；心肌保护作用；对胃肠道影响轻微；呼吸抑制作用轻微。③拮抗κ受体：减少抑郁、烦躁、自杀倾向、焦虑与敌意；不易成瘾与耐受；减少免疫抑制。④激动阿片孤儿受体：增强脊髓镇痛；减少脊椎上的镇痛；减少阿片奖赏效应；不易耐受（Pain and Therapy，2020）。丁丙诺啡主要在肝脏中代谢，从胆汁排泄，粪便中排出，且在肾脏不发生蓄积，是老年人和肾功能损伤患者理想用药之一。

传统阿片类药物与μ受体结合，激活抑制神经功能的信号通路，并与不良事件相关。而丁丙诺啡的部分激动效应限制了μ受体的活性，这可以产生镇痛，但可能限制与不良事件相关的途径，有助于提高安全性与患者满意度，因此丁丙诺啡的不同剂型被美国食品药物监督管理局（FDA）批准用于急性疼痛、慢性疼痛、阿片类药物使用障碍或阿片类药物依赖的患者（J Pain Res，2021）。

2  

艾司氯胺酮

氯胺酮被认为有助于减少躁动、控制疼痛，促进阿片类药物与苯二氮䓬类药物的戒断反应，预防呼吸抑制，并可能治疗慢性重症患者的抑郁和焦虑（J Intensive Care Med，2016）。艾司氯胺酮已获批上市，投入临床应用，其具有轻度兴奋循环、对呼吸系统影响轻微、缓解支气管痉挛、减少阿片类药物用量等特点，应用于ICU患者镇痛镇静具有一定的优势。

3  

右美托咪定

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿、抗焦虑作用，对呼吸系统影响轻微，而且还对心、肾、脑等器官产生保护作用，适用于ICU机械通气患者的镇静。

4  

神经阻滞技术

神经阻滞技术包括轴索、区域、局部阻滞技术，可联合阿片类药物成为多模式镇痛的重要组成部分之一。

5  

其他技术

相关指南推荐的其他技术包括：提供按摩：可用于危重患者的疼痛管理；音乐疗法：减轻诊疗操作与非诊疗操作过程中的疼痛；冷疗法：也可用于危重患者的疼痛管理；推荐有条件的中心采用放松技术；不推荐网络治疗或催眠。

重症患者个体化镇静的进展

重症患者镇静再思考

《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能和器官储备能力，以选择合适的药物及剂量，确定最好的个体化治疗方案，达到最小的不良反应与最佳的疗效。这也带来了我们对于ICU患者镇静的新思考——实施器官功能导向的个体化镇静。

对于血流动力学不稳定的患者，需要评估导致血流动力学不稳定的病因，选择对循环影响相对较小的镇痛镇静药物，并在镇痛镇静同时积极处理循环问题；对于肝肾功能不全的患者，需要积极评估肝肾功能，并选择合适的药物及其剂量、给药方式，同时根据肝肾功能情况对药物的剂量进行及时调整；对于呼吸功能衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强的患者，需要选择合适的镇痛镇静深度，尽可能减少患者的自主呼吸驱动、减少对肺组织的牵张损伤。

重症医学科医师应依据患者的器官功能状态设定动态的镇静目标（表2）：针对处于器官功能“失代偿期”的患者，设定“深镇静”目标，降低代谢与氧耗，改善氧供需平衡，实现器官功能保护（Critical Care and Shock，2014）；而对于器官功能“代偿期”的患者，设定“浅镇静”目标，抑制躁动，预防意外拔管，降低感染发生率，促进其器官功能的恢复（Chest，2005）。

表2 依据器官功能水平制定镇静目标

共识指南推荐意见

镇痛镇静药物对患者各器官功能的影响是必须重视的问题之一，不同原发疾病患者的器官功能状态不同，《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》推荐，应结合患者的病情及器官功能状态，制定个体化的“分层镇静”治疗方案，以避免不良事件的发生。针对重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，深度镇痛、镇静联合肌松能明显改善预后；非重度ARDS或病情好转的ARDS患者，可实施轻度的镇痛镇静策略。颅脑损伤患者可通过镇痛镇静治疗控制躁动、谵妄，对脑损伤具有保护作用的同时，又可能影响意识的观察，尤其是在颅脑损伤早期或颅高压明显时，即脑损伤的严重阶段，应给予充分的镇痛镇静。在休克抢救期、优化期应给予深镇静，以满足器官保护、稳定血流动力学稳定、有利于氧供需平衡的目的；休克稳定期、恢复期给予浅镇静，改善灌注，缩短机械通气时间及ICU住院时间，使患者安全舒适地度过ICU病程。

共识推荐常用镇静药物特点详见（表3），其中右美托咪定可视为无人工气道患者的基础镇静药，咪达唑仑或丙泊酚可作为建立人工气道患者深镇静的基础镇静药，再与其他镇静药联合应用。镇静药剂量应随评估随时调整。

表3 常见镇静药物特点对比

小结

镇痛镇静的策略应以实现器官功能保护为导向，根据不同疾病特点，选择最合适患者的疾病特征的药物，以及恰当的给药方式，实施个体化的镇痛镇静策略（图2）。

图2 器官功能导向的精准镇痛镇静策略

医师简介

谢克亮 教授

天津医科大学总医院

编辑：MiLu.米鹭

校对：Michel.米萱