《新英格兰医学杂志》综述：出了ICU之后，患者和家属都怎么样了？

危重症患者转出ICU之后往往持续存在获得性肌无力、衰弱、手术相关创伤、心境障碍等多种复杂合并症，其家属和护理人员也面临焦虑、抑郁、PTSD等心理健康问题。

《新英格兰医学杂志》（NEJM）昨日发表综述，总结转出ICU之后，危重症患者及其家属和照护者的结局数据，并强调我们需要「超越ICU、出院以及30日和90日生存率」等短期目标，而将ICU治疗作为危重症患者连续照护工作的一部分，以改进存活患者及其家属的远期功能。

我们在此简介这篇综述。

危重症医学领域已在多种最复杂疾病的患者生存方面取得重大进展。与此同时，人们也逐渐认识到危重症之后的复杂和持续性疾病。危重症会导致或加重多方面疾病，这些疾病可在危重症之后持续数年，而且可能并非完全可逆。而COVID-19疫情导致了历史上数量最多的危重症存活者及其家庭。

危重症之后，针对患者及其家属的连续照护工作（从重症监护病房[ICU]到社区或初级保健机构）必须成为标准治疗，并且在各方面同时发展的情况下着重基础科学研究，以阐明疾病的多种机制。只有透明、公开报告ICU远期结局，才有可能实现以下目标：获得启动和继续ICU治疗的知情同意、使治疗方案与患者及其家庭价值观保持一致，以及确保可以解释这些结局所产生的高昂人力和经济成本。

患者转出ICU后的结局

图1概述患者结局及其对照护者、子女和跨专业ICU团队的影响。表1列出了最常见后遗症。

图1. 危重症之后，患者、家属和医疗团队的ICU连续照护工作结构概述

危重症（患者）和重症监护病房（ICU）经历（家属和医护团队）会引发多种事件，进而引起一系列长期、多方面身心健康后果，这些后果可能逐渐导致持久失能、健康相关生活质量下降、工作中断或失业，以及医疗资源利用和费用增加。对于患者、家属和医疗团队成员，这些后果各不相同。ECMO表示体外膜氧合，PTSD表示创伤后应激障碍。

表1. 危重症后遗症*

* 所有ICU后合并症在定性或定量上均与以下各项相关：长期影响健康相关生活质量、妨碍融入社区和重返工作岗位以及增加医疗费用。ADL表示日常生活活动，PTSD表示创伤后应激障碍。

ICU获得性肌无力在ICU存活者中普遍存在，包括危重症肌病（肌球蛋白耗竭性肌病）、多发性神经病（轴突病）或上述疾病的组合。可改变的危险因素包括不活动、高血糖以及使用糖皮质激素和神经肌肉阻滞剂，不可改变的危险因素包括多器官功能障碍、重症疾病以及患病时间长或住ICU时间长。ICU获得性肌无力导致机械通气天数增加、住ICU时间延长、向ICU后照护的转移过程变得复杂、急诊就诊或再住院和再入ICU次数增加，以及长期处置和医疗费用增加。这种肌无力可能是永久性的。

ICU结局数据凸显出多种合并症，包括衰弱，口腔和牙科并发症，吞咽困难，味觉变化，视力或听力丧失，首次需要肾脏替代治疗，手术相关创伤（失禁、直肠或尿道创伤、声带功能障碍或气管狭窄），嵌压性神经病，内分泌病，异位骨化，关节冻结和挛缩，长期俯卧导致的肩袖损伤，与脱发、指甲变化、瘢痕以及气管切开术、放置动脉或中心导管或者体外膜氧合（ECMO）部位所致毁容相关的容貌问题，以及复杂的压力性损伤。创伤记忆、ICU经历带来的持续压力和ICU获得性失能可能对照护者和包括子女在内的家属产生深远影响，而且可能是代际创伤的前因。

衰弱的定义是力量和耐力下降以及生理功能下降，这增加了依赖他人和死亡的风险。如果入ICU后出现衰弱或原有衰弱加重，则衰弱与院内和远期死亡率增加、功能依赖增加、健康相关生活质量下降、重返社区概率下降和再次住院概率增加相关。

BRAIN-ICU研究表明，ICU存活者1年内认知结局与年龄无关，严重程度与轻度阿尔茨海默病型痴呆或中度颅脑损伤相似，并与危重症期间皮质萎缩、白质损伤或这两者相关。ICU内谵妄持续时间是1年内总体认知功能障碍和执行功能受损的最强危险因素。其他危险因素包括低氧血症、血糖失调、保守液体管理、危重症期间未使用他汀类药物、脓毒症诱发脑病、不活动、深昏迷、睡眠崩解及与家属分离。

心境障碍在ICU存活者中持续存在且很普遍，包括PTSD（截至第8年，存在于25%存活者）、抑郁症状和焦虑症状（1年时，分别存在于17%~43%和23%~48%存活者）、自杀倾向和物质滥用。这些障碍可能与危重症期间边缘系统受损相关。心境障碍的危险因素包括精神疾病史、机械通气时间长、住ICU时间长、低血糖发作及长期使用镇静剂和麻醉药。

压力性损伤也很常见。最近的研究表明，压力性损伤的时点患病率接近30%。压力性损伤的严重程度与死亡率呈剂量依赖性相关，危险因素包括年龄大、糖尿病、心血管疾病、使用血管加压药、长期俯卧、机械通气时间长、使用ECMO和住ICU时间长。

危重症后发生长期多系统疾病这一观察结果稳健，并且在不同患者人群和国际性研究中均有报道。然而，即使在危重症医学领域，这一知识的传播也有限。我们需要超越根据处置方式定义的疾病，转向涵盖ICU前和ICU后阶段的患者和家属连续照护工作。此外，重点应该是对参与重症监护的同事、ICU利益相关者、跨专业团队成员、实习医师和初级保健医师进行关于ICU治疗之前、期间和之后患者和家属需求变化情况的教育。危重症只是疾病的一个阶段，其定义标准不仅包括需要通气或血流动力学支持，还包括原有健康状况与重症疾病的相互作用、技术支持产生的影响以及ICU相关医源性疾病的发生。

患者转出ICU后的失能风险和轨迹

年龄是衰老的基本标志，伴随器官储备丧失，也是患者在危重症后存活和失能的核心决定因素。如果患者不仅高龄，而且需要机械通气，其患病率和死亡率会大幅上升。在一个由60岁以上ICU患者组成的队列中，45%的患者在危重症后1年内死亡，在未死亡患者中，抑郁和日常生活失能这两项与健康相关生活质量下降相关。

随着年龄增长和疾病加重，危重症发生前的健康状况成为转出ICU后结局的基本决定因素。老年患者入ICU前的社会隔离、衰弱、认知障碍和功能受损也与转出ICU后失能风险增加相关。在ICU内和转出ICU后30日内的死亡风险方面，衰弱和年龄≥80岁具有核心预后意义。

ICU患者可根据ICU内发生的肌无力程度进行风险分层。ICU获得性肌无力与机械通气撤机可能性降低、医疗费用增加和1年内死亡率增加相关。转出ICU时的严重、持续肌无力会进一步增加1年内死亡率。

加拿大多中心队列研究RECOVER表明，在接受机械通气≥2周的内科和外科患者、移植受者及ECMO患者中，转出ICU后7日时的功能状态决定了基于年龄和住ICU时长的失能结局轨迹。轨迹与入ICU时的诊断无关，但决定了转出ICU时的处置、再住院或再入ICU状况、医疗资源利用情况以及1年随访时的生存状态。

在年龄>66岁且住ICU≥2周的患者中，1年内死亡率为40%，存活者发生了严重的多方面失能。年龄每增加10岁，住ICU达到2周后时长每增加1周，均与转出ICU后1年内多方面失能和死亡率增加独立相关。法国研究者还报告，除年龄较大、有合并症、需要红细胞输血和转出ICU时有异常临床生理因素之外，住ICU时间较长也是转出ICU后1年内死亡的重要独立危险因素。心力衰竭和血管衰竭的生物标志物升高可使死亡风险增加近3倍。

这些关于转出ICU后不良结局的稳健临床危险因素以及高危患者的结局轨迹为我们提供了依据，可以据此在ICU内尝试有限治疗方案，并且在患者住ICU≥2周后，每周与患者及其家属照护者讨论治疗目标。上述讨论应坦诚说明预期结局（包括失能和死亡风险增加），这个应作为当前ICU治疗的知情同意程序的一部分，也是为了努力减少患者和家属的痛苦。长期住ICU患者出现失能增加和死亡的风险高，因此不应对危重症患者无限期尝试机械通气或ECMO支持。

照护者结局

据报道，在ICU患者家属中，焦虑、抑郁症状、PTSD和长期哀伤的发生率高。与存活患者的家属相比，如果患者在ICU死亡，则家属之后的痛苦更常见、更严重、更持久。患者其他结局（如持续失能）也会影响其家属（图2）。

图2. 危重症后连续照护过程中，患者和家属结局的不同轨迹及其相互关系

患者连续照护工作（图A）从入ICU前健康状态到住ICU期间（包括长时间机械通气[PMV]和慢性危重症），再到住院病房和住院或门诊复健，再到重新融入社区和恢复之前的社会角色，包括有偿和无偿工作。患者结局的风险可能受以下各项影响：基线衰弱情况、年龄、合并症负担和入ICU前功能状态，以及对ICU内ABCDEF集束化策略和医源性疾病最少化策略的依从性。照护转移和再入ICU的过程很复杂，通常发生于从医院病房到ICU，以及从住院患者复健到医院病房或ICU。

该图根据风险分层绘制了ICU转出患者结局的三种不同模式：患者A是年轻患者，入ICU前无衰弱且功能良好，住ICU时间较短，完全康复，合并症很少；患者B是老年衰弱患者，入ICU前有中度慢性疾病负担和功能依赖，住ICU时间较长，残留多方面失能较多；患者C是老年衰弱患者，入ICU前有严重慢性疾病负担和功能依赖，在ICU内死亡。

针对家属的连续照护工作（图B）与患者结局（存活 vs. 死亡）以及患者持久多方面失能程度相关。照护者结局的风险可能受以下各项影响：女性性别、社会支持力度、是否愿意参与决策和之前的心理健康疾病，并且可能因以下各项而减轻：住ICU期间的沟通质量和一致性，以及死亡和临终质量。该图根据患者结局（存活 vs. 死亡）和存活患者的ICU获得性失能，绘制了转出ICU后家属结局的三种不同模式：患者A（失能很少的ICU存活者）照护者，患者B（对照护者造成显著负担，中度失能的ICU存活者）照护者，以及经历丧亲和复杂哀伤的患者C（在ICU内死亡）照护者。

患者家属出现的痛苦相关症状妨碍其理解医生提供的关于患者的信息，并导致过度嗜睡，这不仅降低了家属继续工作和进行其他必要活动的能力，而且降低了将其所了解的患者意愿转化为治疗决策的能力。

观察性研究关注患者家属与ICU工作人员之间关系的五个方面：家属满意度和临床医师满足家属需求的能力；提供给家属的信息质量和为改进沟通技巧设定目标；共同决策和激励家属自主能力；焦虑、抑郁、PTSD和长期哀伤症状；以患者家庭为关注点的临终关怀。患者家属满意度与以下各项相关：由同一位临床医师每天提供信息、接收的信息完整性和接受的医疗服务量。有研究还凸显出有必要改善ICU氛围。

研究发现ICU患者家属70%有焦虑症状，35%有抑郁症状。焦虑症状在慢性病患者家属、患者配偶以外其他家属以及接受以家庭为中心的有序照护的家属中较少见。抑郁症状在老年患者的家属和患者配偶以外的其他家属中较少见，但在有语言障碍的家属和报告收到相互矛盾信息的家属中较多见。

PTSD是一种令人丧失能力的精神疾病，会显著影响生活质量，并且与抑郁症、物质使用障碍和显著增加的自杀风险相关。研究发现ICU患者家属中三分之一有PTSD症状。长期哀伤是一种失能的综合征，其特征是一直想着逝去的亲人、反复思考死亡、无法适应失去所爱之人后的生活，以及对快乐、满足或愉悦丧失期待。长期哀伤发生于约10%的丧亲者，以及50%以上ICU内死亡患者的亲属。

总体而言，广泛性焦虑、PTSD和抑郁给个人和社会带来沉重经济负担。这些疾病与医疗服务和药物使用增多、旷工和丧失生产力、物质滥用或依赖以及自杀倾向相关。患者和家属都承受了经济压力，但有必要通过进一步研究来确定经济压力与焦虑、抑郁和PTSD症状之间的因果关系。

ICU后综合征

转出ICU后的疾病存在互相重叠的情况，这凸显出重度肺损伤、脓毒症和长时间机械通气预期会导致的疾病。关于重症COVID-19后结局的新文献反映了1年随访期间的多方面后遗症。重度脓毒症存活者的认知和功能显著下降，且上述下降在8年随访期间持续存在。脓毒症后综合征已被广泛报道，并且有关于脓毒症相关长期疾病谱和潜在缓解策略的论文。

1985年，Girard和Raffin提出了慢性危重症的概念，重点关注长时间接受机械通气的患者。2010年，Nelson等报道了长时间机械通气（1~3周）在慢性危重症综合征中的作用，并将该综合征的定义扩展到包括ICU获得性肌无力、脑部功能障碍、内分泌病、营养不良、反复感染、压力性损伤和与症状相关的痛苦。

据报道，这一多样化患者群体的死亡率为48%~68%。Hough等报道，患者年龄、血小板计数、需要血管加压药、透析以及在无创伤的情况下入ICU决定了机械通气2周后存活者的1年内死亡率。Unroe及其同事详细描述了接受机械通气3周患者的1年结局，他们报道，只有9%的患者实现良好结局且功能独立，65%患者的结局不良（完全依赖他人或死亡），转出ICU后的照护转移非常复杂。在存活的慢性危重症患者中，只有20%返回家中，大多数转出ICU后将进入专业护理机构，这造成的成本达数十亿美元。

2012年，Needham等和Davidson等分别在患者和患者家属中提出了ICU综合征的概念，旨在提高公众对转出ICU后疾病的认识，并对转出ICU后疾病的共同特征（包括患者及其家属的身体和认知失能以及心境障碍）进行归类。最近又补充了重症监护后长期综合征，目的是进一步扩展危重症后的广泛疾病谱。据推测，在慢性危重症患者中，持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征也会造成康复和复健情况不良，并且不限于多器官功能障碍。

危重症连续照护工作有助于开展连续的个体化医疗、营养、随访和复健工作（图2）。入ICU患者的健康状况、基线营养状况和器官恢复力各异。要取得最佳结局，必须在每次照护转移时采取个体化多模式方案。ABCDEF集束化策略阐明了为实现最佳结局，需要采取的循证ICU干预措施：评估、预防和治疗疼痛；自发觉醒试验和自主呼吸试验；镇痛和镇静方案选择；谵妄评估、预防和管理；早期活动和运动；家庭参与和激励自主能力。

COVID-19疫情期间，这些干预措施被暂停执行，这加剧了上述多种疾病，因而凸显出这些干预措施对结局的重要性。疫情期间的隔离政策改变了以家庭为中心的ICU照护程序，对患者、照护者、患者子女和医务人员都产生了深刻影响。

患者转出ICU后的随访和复健

迄今，有关基于ICU的随访和复健项目的效果，文献内容仍相互矛盾。患者异质性、入ICU前健康状况差异和出ICU后康复轨迹差异给这些项目的设计和测试工作带来巨大挑战。结果可能更大程度上与研究样本以及患者发生危重症前的基线健康和营养状况有关，而不是与随访和复健措施的性质有关。

目前已经为患者转出ICU后的随访和复健制定了重要指南，但指导该领域临床工作的证据仍然很少。局限性包括多维度核心结局的时机和选择，干预后的随访持续时间，尚未充分了解多系统器官损伤和修复的机制性决定因素，以及这些因素与个体化营养管理、运动和心理健康项目时机和强度之间的相互作用。

2009年，Schweickert及其同事在基线时功能独立的患者中评估了一项联合干预措施，即在机械通气开始后72小时内，每日中断镇静，同时进行运动和活动。与常规治疗相比，这一干预措施与出院时的功能独立性改善相关，因此提示危重症发生前功能独立的患者可能具有恢复潜力。外科ICU患者的早期目标导向活动可使功能改善，这可能进一步凸显了患病前状态对复健效果的重要影响。

转出ICU后6周内自理和复健手册的正面影响凸显出危重症后采取个体化治疗和营养策略这一首要原则，此外，记日记这一干预措施对PTSD的影响它可以针对并减轻心境障碍。患者转出ICU后随访和复健工作的跨学科、跨专业项目（从护士主导的门诊随访到运动计划，再到程序化的营养和复健方案）仅小幅改善了患者功能或生活质量，但一些研究观察到患者报告的满意度有所提高。

对照护患者的家属的随访

数项随机对照试验评估了各种干预措施在改善ICU患者家属体验方面的效果。向家属提供的宣传单可帮助其理解关于ICU的信息。对于ICU内死亡患者的家属，主动沟通策略（包括与家属进行更长时间交谈，以及让他们有更多时间诉说）与焦虑、抑郁和PTSD症状发生率降低相关。心脏停搏患者的家属如果有机会看到实施心肺复苏的过程，他们发生PTSD症状的情况会比较少。

一项评估协调人作用的试验表明，有协调人参与沟通的情况下，患者家属出现抑郁症状的情况较少。对于机械通气2天以上患者的家属，以应对技能为重点的电话和网络培训项目或者危重症教育项目与6个月时的心理健康结局改善相关。一项试验纳入了长时间机械通气患者的代理决策人，结果表明基于网络的决策辅助工具（提供个体化预后估计值、解释治疗方案并且阐明患者价值观）与决策过程中的冲突显著减少相关。一项大型试验表明，对患者家属制定灵活的探视政策与焦虑和抑郁患病率降低相关。Nielsen等报道，家属记日记与创伤后应激症状减轻相关。

在一项表明家属干预措施与不良结局相关的早期试验中，干预措施包括在患者死亡后3周向其家属发送慰问信。收到慰问信的家属在患者死亡后6个月时的PTSD和抑郁症状增加。另一项试验评估了针对慢性危重症患者代理决策人实施的关于姑息治疗的干预措施。干预措施包括由姑息治疗科医师主持至少两次有组织的家庭会议，以及提供一份说明手册，结果表明干预措施对3个月时的焦虑和抑郁症状无影响，但干预组PTSD相关症状发生率显著较高。有数项试验正在招募参与者或近期刚完成招募工作，这些试验应该会提供新的高级别证据，证明以家庭为中心的干预措施的效果。

结论和建议

危重症医学的使命是挽救生命，该领域在这一方面已取得重大进展。然而，危重症会改变整个家庭的生活轨迹，而且往往造成创伤。重症监护的下一个挑战是超越ICU、出院以及30日和90日生存率，将ICU治疗作为连续照护工作的一部分，目标是改进存活患者及其家属的照护转移和远期功能。关于ICU远期结局的文献在广泛的患者和照护者群体中都很稳健，但远期结局并不是ICU领域重点关注的方面。我们的患者及其家属有必要在这一点上做出转变。表2列出了推动这一转变的建议。

COVID-19患者的ICU后疾病给世界各国都带来了负担，因此它成为了一项紧急的公共卫生优先事项。ICU医学界可以，也应该将减轻ICU中的痛苦、无为感，及减少转出ICU后的失能作为我们的下一个优先事项。我们应该放弃以往将危重症评估局限于ICU内的做法，而是将更长的1年时间作为评估ICU治疗后各种结果的实践标准，这样我们才有机会为危重症患者、其照护者、其子女和我们的医疗系统提供教育、支持、连续照护和责任确认。

表2. 危重症后改善以患者和家庭为中心的结局的建议

参考文献

Herridge M and Herridge E. Outcomes after critical illness. N Engl J Med 2023;388:913-24.