个案护理范文（八篇）

一次个案护理查房的内容及记录方式探讨

查房是病房医疗、护理活动中不可缺少的医疗活动之一，也是医疗、护理工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培养医务人员的重要环节。根据“我国护理管理标准及评审办法（试行）”，对二、三级医院的护理管理标准明确规定“要定期组织护理业务学习、开展护理查房。组织护士长夜查房。”护理查房实施形式是多种多样的,然而实践发现护理查房往往过于强调查房的形式，而忽视了护理查房的质量，对护理查房的记录也不重视。

笔者认为规范护理查房记录的书写，可以作为护理实践资料的积累，对总结和完善护理查房有参考意义；还可以作为教学资料，对培养护生和年轻护士的思维能力和业务能力有指导意义。因此记录了一次个案护理查房，希望对其中所反映的护理查房的内容及记录形式进行探讨。

时间：20xx年x月x日12：30

地点：某医院儿外科

参加人员：王仪伟、张以梅、李秀、陶潜、凤华、韩伟、姚丽君、张琼、何彬彬、秦玉、李红、柠檬等.

查房对象：张丹（9床）。

病史介绍：（介绍人：李萍）

患者：张丹，男，14岁，学生（初二年极），居住：上海南汇区，住院基金支持。 患儿是20xx年x月x日上午来院就诊，自述（家长协助）于10月x日饭后出现腹胀，无返酸、嗳气，无腹痛，解草绿色大便，在当地医院化验大便（OB+~++），10月x日晚解咖啡色大便一次。量少，约30克左右，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，门诊以“上消化道出血”收住综合内科。病程中患儿精神、饮食欠佳，无刺激性饮食进食史，小便量多，自述近4个月来体重减轻5公斤。

患儿于20xx年x月x日~10月x日期间曾因“上消化道出血，轻度失血性贫血”治疗，好转出院。此次病情反复，内科给予的治疗原则：1、卧床休息；2、禁食---无渣半流；3、应用药物进行止血、止酸、保护胃黏膜；4、观察大便性状；5、完善各项检察等；

胃镜检查结果：浅表性胃炎，伴有糜烂；

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