液体复苏方案如何选？营养怎么补？一文说透急性胰腺炎早期管理

用微信扫码二维码

分享至好友和朋友圈

仅供医学专业人士阅读参考

5个方面，搞定急性胰腺炎的早期管理

撰文 | 周乐雨

今年的美国消化疾病周（DDW）于5月6-9日在美国芝加哥举行。北京时间5月7日凌晨DDW会议中进行了“急性胰腺炎及其并发症的管理”的专题讲座。Enrique de Madaria教授在本次专题讲座中分享了急性胰腺炎早期管理的经验。“医学界消化肝病频道”特邀四川大学华西医院消化内科周乐雨医生为我们带来精彩的会议报道。

急性胰腺炎（AP）早期管理的目标主要是：1).预防局部和系统性并发症；2).症状管理：减轻患者痛苦；3).治疗并发症。Enrique de Madaria教授讲授的AP早期管理的内容包括以下五个方面：液体复苏、营养支持、感染治疗、早期ERCP、疼痛管理。

图1 来源DDW讲者汇报截图

1.液体复苏：积极or中度

Enrique de Madaria教授团队发表在新英格兰（NEJM）杂志上的一项多中心随机对照试验比较了积极或中度液体复苏（乳酸林格氏液）的疗效差异（方案见下图2）。

该试验的主要结局是在住院期间发生中度或重度AP，其诊断标准至少包含以下三项中的一项：局部并发症、合并症加重、器官衰竭；其主要安全性结局是液体超负荷，其诊断标准至少包含以下三项中的两项：呼吸困难、液体超负荷的征象、液体超负荷的影像学或血流动力学表现。

图2 来源DDW讲者汇报截图

该研究计划样本量为744，第一次计划的中期分析纳入了1/3（249）患者，结果显示主要结局的发生率在积极液体复苏组患者中更高，但该差异无统计学意义（P=0.32，见下图3）。

图3 来源DDW讲者汇报截图

但在安全性结局方面，积极液体复苏组患者液体超负荷、呼吸困难和出现液体超负荷征象的发生率更高，且具有统计学意义（见下图4）；故出于安全性考虑，该团队不得不停止了该试验。最终结论显示，给予AP患者中度补液疗效更佳。

图4 来源DDW讲者汇报截图

既往试验也探索了不同液体类型是否与更好的临床结局相关。一项Meta分析研究比较了乳酸林格氏液和生理盐水的疗效差异，但该研究纳入的临床试验结论具有异质性，因此Enrique de Madaria教授团队正在进行一项国际多中心临床试验以比较乳酸林格氏液和生理盐水的疗效差异。

2.营养支持：肠内or肠外

对于轻症AP（MAP）患者，既往众多随机对照试验探索了MAP患者经口进食的时机和方式，结果显示疾病早期经口进食能缩短患者住院时间且不会增加并发症的发生率；同时软质/固体饮食相对清流质饮食也具有相同的结论。Enrique de Madaria教授团队的临床经验也证实了这一点，因此Enrique de Madaria教授推荐给予MAP患者早期软质/固体饮食。

对于预测可能发展为重症AP（SAP）的患者，既往一项Meta分析比较了肠内营养和肠外营养的疗效差异，结果显示肠内营养与更低的死亡率相关，但其纳入的临床试验异质性强，纳排标准不一，故此研究还需要进行更良好的分析以得出更加客观真实的结论。

另外，对于SAP患者，也有研究显示鼻空肠管管饲和鼻胃管管饲并没有展现出优势，因此Enrique de Madaria教授认为除非病人有胃流出道梗阻，否则不推荐给予患者鼻空肠管管饲和鼻胃管管饲；若患者自身能够经口进食，则给予患者软质或正常饮食。

图5 来源DDW讲者汇报截图

3.感染治疗：需要预防性抗生素给药吗？

关于感染的管理，研究显示预防性抗生素给药对于坏死性胰腺炎患者并没有呈现出其疗效优势。

而关于经验性治疗，既往研究比较了AP患者血清降钙素原水平指导下的抗生素治疗以及立足于医生判断的经验性抗生素治疗（基于指南），结果显示血清降钙素原水平指导下的抗生素治疗方案的抗生素使用率更低，且与经验性抗生素治疗方案具有相似的感染率、死亡率以及不良反应发生率。因此对于怀疑感染但未明确是否感染的AP患者，Enrique de Madaria教授认为血清降钙素原是一个良好的参考指标。

图6 来源DDW讲者汇报截图

推荐阅读：《遇上急性胰腺炎，抗菌药物要不要用？怎么用？》

扫描下方二维码，进入医生站网页版，无需下载APP可学习这篇文章~

4.早期ERCP：对于这类患者价值不高

胆道系统结石是AP的常见病因，既往有多中心研究探索了24小时内ERCP或保守治疗对预测可能发展为胆源性SAP的患者（同时并存胆结石但未合并胆管炎）的疗效差异。结果显示两者具有相似的并发症和不良反应发生率，早期ERCP相较保守治疗发生胆管炎的概率更低，但患者需要进行多次ERCP检查，确诊胆管炎后，则可通过ERCP进行治疗。Enrique de Madaria教授认为对于预测为胆源性SAP但未合并胆管炎的患者，ERCP的价值不高。

5.疼痛管理：最佳的疼痛管理方案仍待探索

关于疼痛管理，Enrique de Madaria教授团队进行了一项临床试验，该试验设计了针对AP患者的PAN-PROMISE症状评分，其中一项则是疼痛评分，可用于对患者疼痛症状的评估。

既往其它研究也探索了AP患者的疼痛管理手段，研究指出轻度疼痛可使用对乙酰氨基酚，也可和其它NSAIDs联合使用；轻至中度疼痛可使用NSAIDs；中至重度疼痛可使用弱阿片类药物；而重度疼痛则可使用强阿片类药物；对于极重度的疼痛可能需要硬膜外镇痛（见下图7）。

图7 来源DDW讲者汇报截图

一项单中心研究比较了传统治疗和静脉帕瑞昔布（3天）联合口服塞来昔布（7天）治疗预测为SAP患者的疗效差异，结果显示联合治疗组患者疾病严重程度降低、局部并发症发生率降低以及疼痛控制更佳。

关于疼痛管理目前还有许多问题待解决，仍需要更多的临床试验来探索最佳的疼痛管理方案。

小结

1.积极液体复苏并未改善AP患者的临床结局，但存在液体超负荷的风险；

2.AP患者若自觉能经口进食则行经口饮食，若在经口进食第四天无法忍受或处于镇静状态，则考虑鼻胃管或鼻空肠管管饲；

3.预防性抗生素给药是无效的，血清降钙素原水平或可指示抗生素使用和停用的时机；

4.未合并胆管炎的AP患者不能通过早期ERCP受益；

5.PAN-PROMISE评分对于AP患者的疼痛管理是有益的，但仍需更多的临床试验来探索最佳的疼痛管理方案。

专家简介

沈怡

四川大学华西医院消化内科医师、医学博士

四川大学华西-牛津消化道肿瘤联合研究中心博士后。主要从事自身免疫性肝炎、肝纤维化的机制研究以及急性自身免疫性肝炎诊治相关临床研究。主持2023年四川省自然科学基金青年基金项目1项，于《Journal of Hepatology》、《Alimentary Pharmacology&Therapeutics》等期刊及United European Gastroenterology Week、亚太肝病研究协会（APASL）年会等学术会议上发表论文及会议摘要10余篇。

参考文献：

[1]de-Madaria,Enrique et al.“Aggressive or Moderate Fluid Resuscitation in Acute Pancreatitis.”The New England journal of medicine vol.387,11(2022):989-1000.

[2]Siriwardena,Ajith K et al.“A procalcitonin-based algorithm to guide antibiotic use in patients with acute pancreatitis(PROCAP):a single-centre,patient-blinded,randomised controlled trial.”The lancet.Gastroenterology&hepatology vol.7,10(2022):913-921.

[3]Schepers,Nicolien J et al.“Urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography with sphincterotomy versus conservative treatment in predicted severe acute gallstone pancreatitis(APEC):a multicentre randomised controlled trial.”Lancet(London,England)vol.396,10245(2020):167-176.

[4]de-Madaria,Enrique et al.“Design and validation of a patient-reported outcome measure scale in acute pancreatitis:the PAN-PROMISE study.”Gut vol.70,1(2021):139-147.

责任编辑：文嘉欣

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。

特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。

Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.