研究生园地｜ENACT研究：改良意向性分析方法的应用

编者荐语：

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以下文章来源于SVN俱乐部 ，作者韩尚容

SVN俱乐部

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-- 编 者 按 --

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心长期以来开展以“英文文献分享与导读”为形式的研究生例会 —— Journal Club，参与的研究生需要全程用英文完成文献汇报及问答讨论，对于研究生学术研究能力及英语口语水平具有显著的提升作用。鉴于此，SVN编辑部特设“研究生园地”系列专栏，特邀该活动的发起者与组织者刘丽萍教授，担任栏目主编，我们欢迎并积极鼓励全国各专家导师，指导青年研究生们，在此分享您们在文献阅读过程中的心得体会或疑问困惑，我们将为大家搭建一个互动交流、展示风采的窗口与平台。

栏目主编

刘丽萍 教授

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心

天坛脑血管病中心NCU主任

教授、主任医师、博士研究生导师

客座导师

Jean-Paul Collet 教授

英属哥伦比亚大学临床医学系与儿科系教授、高级临床科学家，脑、行为与发育部主任，英属哥伦比亚儿童医院研究所副主任，质量与安全评价中心主任

客座导师

David Wang 教授

美国圣约瑟夫医学中心Barrow神经病学研究所神经血管与卒中科主任

Stroke & Vascular Neurology（SVN）执行副主编和总编辑

客座导师

谷鸿秋 助理研究员

北京协和医学院流行病与卫生统计学博士，国家神经系统疾病临床医学研究中心助理研究员，目前主要从事临床研究的统计学设计，统计方法的比较和应用，预测模型的建立、评价与应用以及脑血管病医疗质量临床研究

第38期研究生园地，由首都医科大学附属北京天坛医院神经病学博士后韩尚容与大家分享于2012年发表于Lancet Neurology上的“Safety and efficacy of NA-1 in patients with iatrogenic stroke after endovascular aneurysm repair (ENACT): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial”一文。

研究背景

突触后膜致密物95（post-synaptic density 95, PSD-95）是一种位于突触后膜的锚定蛋白，连接N-甲基-D-门冬氨酸（N-methyl-D-aspartate receptors, NMDARs）与下游神经型一氧化氮合酶（neuronal nitric oxide synthase, nNOS），参与谷氨酸神经兴奋性毒性。NA-1（又称nerinetide, Tat-NR2B9c），是一种由20个肽段构成的蛋白，它可以使NMDAR与PSD-95解耦联。在突触前膜释放大量兴奋性递质谷氨酸时，能够有效阻断下游NO的产生，从而抑制其兴奋性毒性，保护神经细胞。该药物在2002年完成了研发和细胞、啮齿类动物模型的实验，能够有效减少卒中面积，保护神经细胞。随后的灵长类研究也证实了该药物可明显减小梗死面积。于是研究者设计并实施了这项神经保护剂的Ⅱ期临床试验，即ENACT研究。

NA-1（Tat-NR2B9c）的作用机制

研究方法

本研究为Ⅱ期随机双盲安慰剂对照研究，在加拿大和美国招募需要手术治疗的破裂或未破裂颅内动脉瘤患者。破裂动脉瘤患者要求WFNS评分1～3分，且发作72小时以内、未合并血管痉挛。所有患者均接受手术治疗，在患者仍处于麻醉状态下手术操作完成的10分钟内静脉应用NA-1（2.6mg/kg）或盐水。主要研究终点为安全性。研究的有效性终点为磁共振弥散加权成像（DWI）和磁共振成像液体衰减反转恢复序列（FLAIR）观察到的病灶体积与数量。次要研究终点为包括mRS和NIHSS在内的临床评分，以及认知功能量表评分。

研究结果

研究共筛选212例患者，197例参与随机化，其中100例随机化至NA-1组、97例随机化至对照组。两组中分别有8例和4例参与随机化的患者由于无法完成手术、无法完善术前磁共振检查等原因未能继续研究。因此，本研究采用了改良意向性分析（modified intention to treat, mITT）方法对研究结果进行分析，NA-1组和安慰剂组分别纳入92例和93例患者。

Figure 2: Trial profile

mITT=modified intention-to-treat. *There were 12 randomisation failures (patient randomised, but did not receive study drug): five because of the inability to do the endovascular aneurysm repair, three because of the inability to obtain a pre-procedure MRI (planned on the same day as the procedure), two because of a pre-procedure electrocardiogram showing a QTc interval >450 ms (an exclusion criterion), one because of a fatal aneurysm rupture during the procedure and before drug infusion, and one because of refusal by the anaesthesiologist to give the study drug to a patient with severe chronic obstructive pulmonary disease.

研究者事先依据动脉瘤破裂与否将研究人群分为2个亚组，各亚组内受试者基线信息如Table 1所示，研究组和对照组基线信息大致相当。

如Figure 3所示，入组患者中约2/3术后患者出现小卒中。研究的安全性终点如Table 2所示。NA-1组除2例短暂性低血压外，其余安全性事件率与对照组发生率相仿。

Figure 3: Lesion counts, by diffusion-weighted imaging

(A) Frequency distribution of the number of lesions in all patients in the mITT population. (B) Proportions of patients with lesions, binned at the 90th percentile.

在病灶体积方面，虽然研究组平均梗死体积小于对照组，但并未达到统计学差异。在病灶数量方面，调整动脉瘤状态、年龄、手术持续时间、是否给予抗血小板药物的因素后，统计发现NA-1治疗在减少DWI和FLAIR上的新的缺血灶数量方面有持久的益处。NA-1组有2例患者出现病灶较大的卒中。但通过分析这2例患者的MRI表现，认为其影像学表现并非典型的隐匿性术中卒中。因此认为这两个事件与潜在的血管内治疗有关。在排除了这两例被认为是异常值的大卒中患者的事后分析中，发现NA-1组的平均病变体积小于对照组（Table 3）。

该研究表明，NA-1可安全地用于接受血管内动脉瘤修复的患者，减少医源性栓塞的数量。研究者认为，从这项概念验证试验中可得出结论，神经保护剂可以用来减少卒中后的组织损伤。研究者认为本研究的不足之处在于样本量小，且使用替代的主要结果而非临床结果，以及使用mITT的分析方法。

Q

何为mITT分析？

A

本文应用mITT分析，即改良意向性分析方法，该方法介于ITT分析与PP分析之间，其改良方式随研究的不同而有所差异，可由研究者进行定义。本研究的mITT分析在考察研究结局时，仅将未接受干预的部分人群剔除，而未剔除在用药之后、评估研究结果之前死亡的患者，并且缺失值未进行填补。mITT分析得到的结果既不会因为填补而产生过于保守的估计，又不会因为剔除所有未完成研究的患者而夸大两组之间的差异。

Q

本文为何选取动脉瘤血管内治疗患者作为研究对象？

A

本文拟探讨神经保护剂对卒中后脑组织的保护作用，却选取动脉瘤手术患者进行分析。其原因在短短的几段背景部分已用简练的语言说明。首先，作者阐明目前绝大多数人体研究无法复制临床前动物实验的受控条件，这造成了基础实验与临床试验之间的“鸿沟”。既往在啮齿类及灵长类动物中进行的NA-1药物研究中，研究者在制作动物模型时在全身麻醉的条件下，人为将栓子注射到颈动脉以诱发急性卒中。为了弥补基础与临床研究之间的差距，研究者在设计这项Ⅱ期临床试验时，几乎复制了与动物模型相同的手法，即在动脉瘤血管内治疗、患者不可避免地会在术中出现远端栓塞的情况下，在术后10min内、麻醉状态下应用NA-1，观察药物对新发医源性卒中的保护作用。如此设计的研究，可大大提高基础与临床研究的相似度，对阳性结果的把握度更高。本文的设计和写作手法也是非常值得我们借鉴和学习的。

Q

文章方法学提到的期中分析（interim analysis）是如何实施的？

A

在方法学描述中，作者提到其“在期中分析中使用O‘Brien-Fleming法进行α消耗函数“。在GCP规范中，期中分析被定义为在临床试验正式完成前，根据事先制订的统计分析计划，对处理组间的有效性和安全性所进行的分析。所有期中分析必须在研究开展之前在研究方案中阐明。其目的在于及时发现研究可能存在的安全性问题，以及尽早确定药物的有效性。由于期中分析是在研究结束之前进行1次或多次的假设检验，不但在时间上的提前分析会增加假阳性的风险，且随着检验次数的增加，假阳性的风险也会进一步增加，即增加Ⅰ类错误的概率。这样一来，事先设定的α值不足以控制该研究结果的I类错误概率。为了控制Ⅰ类错误概率，需要通过一些方法对α值进行相应的调整，调整后的α值称为名义检验水准（nominal significance level），又称α*。文中提到的“O‘Brien-Fleming”法即为调整检验水准α方法中的一种。简言之，该方法对在研究初期进行的期中分析中的α*要求严格，α*很小；而随着研究的开展和结果的不断稳定，α值也逐渐放宽，在越接近研究结束时α值越趋向0.05。总体而言，期中分析的执行与结果解读需要遵循一系列的统计学方法，并需要在研究初期进行相应规定。

参考文献

Hill MD, Martin RH, Mikulis D, Wong JH, Silver FL, Terbrugge KG, Milot G, Clark WM, Macdonald RL, Kelly ME, Boulton M, Fleetwood I, McDougall C, Gunnarsson T, Chow M, Lum C, Dodd R, Poublanc J, Krings T, Demchuk AM, Goyal M, Anderson R, Bishop J, Garman D, Tymianski M; ENACT trial investigators. Safety and efficacy of NA-1 in patients with iatrogenic stroke after endovascular aneurysm repair (ENACT): a phase 2, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol. 2012 Nov;11(11):942-50. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70225-9.

DeMets DL, Lan KK. Interim analysis: the alpha spending function approach. Stat Med. 1994 Jul 15-30;13(13-14):1341-52; discussion 1353-6.

作者简介

韩尚容 博士后

首都医科大学附属北京天坛医院

研究方向：脑小血管病

导师：王伊龙 教授

SVN编辑部（中国）

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原标题：《研究生园地｜ENACT研究：改良意向性分析方法的应用》

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