成人体外心肺复苏专家共识更新 (2023版)

成人体外心肺复苏专家共识更新 (2023版)

静脉-动脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)在难治性心脏骤停(CA)中已得到广泛应用。我国急诊医学专家团队在 2018 年发表的《成人体外心肺复苏专家共识》 中，系统阐述实施成人体外心肺复苏(ECPR)过程中的关键问题， 大大推进了国内急诊 ECPR 技术的开展。我国 ECPR 的发展远未满足临床需求，仍处于高速发展期，存在地域不均衡、部分医院缺乏经验、在基础条件不具备的情况下急于开展等情况，加之 ECPR 发展迅速，基于上述情况，本文结合新近文献及临床实践对 2018 年共识进行补充及更新。

1  ECPR 的应用现况

欧洲、北美、日本和韩国对 ECPR 的研究较为领先。欧洲的注册研究显示 2011 年 5 月到 2018 年 1 月间发生的可疑心源性院外心脏骤停(OHCA)中大约 4% 的患者使用了 ECPR。截止 2022 年 10 月，体外生命支持组织注册的成人 ECPR 病例共 12 125 例，其中 42% 的患者能成功撤除 V-A ECMO，30% 能够出院或者等候至器官移植。

目前国内部分地区已经建成了区域性 ECPR 中心，且获得了良好的治疗效果。南京医科大学第一附属医院急诊中心 2015—2022 年 OHCA 患者出院存活率 22.5%，存活患者中 77.8% 神经功能预后良好。然而，部分医疗结构技术不全面、受制于伦理及费用昂贵等，ECPR 技术的发展仍处于瓶颈期。建立完备的分级转诊机制、做好定期专业培训、资质认证和后续质量控制将成为我国 ECPR 技术健康持续发展的关键。

2 ECPR 联合其他急救技术的集束化治疗可能有助于改善患者预后

ECPR开始后，即使尚未恢复自主循环( ROSC)，体外循环仍可为全身脏器提供灌注。与传统心肺复苏(CPR)相比，ECPR 能够提高冠状动脉的灌注压、ROSC 率以及除颤成功率，并且能够改善血流动力学状态，如颈动脉血流量，减少心肌梗死面积。ECPR 能够提供充足的器官灌注，减少缺血缺氧性脑病的风险。

CA 的治疗非常复杂，往往涉及多个学科的技术交叉。V-A ECMO、目标温度管理(TTM)、经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等复杂技术均可应用于 CA 患者。V-AECMO 的热交换器也能够应用于 TTM，减少再灌注损伤，并减轻继发性脑损伤。国内及国外学者均有报道 ECPR 联合 TTM 可改善难治性 CA 患者预后，患者取得良好的神经功能预后。Pang 等研究了 TTM 在接受 ECPR 治疗的难治性 OHCA 患者中的重要性，这项回顾性研究显示，接受 ECPR 和 TTM 的患者的出院存活率和神经功能预后均有显著改善。与常温下的 ECPR 相比，低温组的神经功能预后较好，患者的出院存活率更高(42.9% vs. 15.4%，P=0.020)。从 CA 到温度达标的时间越短，患者的神经功能预后越好。由于 ECPR 能够提供稳定的全身灌注，即使发生持续性室颤，使用 ECPR 的患者也能进行 PCI。CHEER 试验纳入了 26 例 30 min 内未能 ROSC 的院内心脏骤停(IHCA)及 OHCA 患者，使用机械心肺复苏、TTM、V-A ECMO 以及对可疑冠状动脉闭塞的患者进行冠脉介入等技术，其中 14 例患者出院时神经功能完全恢复。这项研究提示 CA 后包括 V-A ECMO 的集束化治疗可能有效改善患者预后。

推荐意见 1：

根据 CA 患者情况，ECPR 可联合 TTM、冠状动脉介入治疗等实施集束化治疗，以期改善患者预后。

3  ECPR 的适应证与应用时机

目前尚无统一的 ECPR 适应证。2019 年美国心脏病协会(AHA)指南更新中指出目前没有足够证据推荐 CA 患者常规使用 ECPR，但传统 CPR 失败且有熟练医生快速实施 ECPR 时可对选择的患者实施 ECPR。随后在 2020 年，AHA 指南对 ECPR 的适应证进行了更新: 目前没有足够证据支持对 CA 患者使用 ECPR，但在一定的复苏时间窗内，对于那些选定的，由于可逆原因导致的 CA 患者，专业人 员可尝试 ECPR 进行抢救。

相较 2018 年《成人体外心肺复苏专家共识》，本期专家共识更推荐初始心律为室速/室颤(VT/VF) 的可电击心律的CA患者使用ECPR治疗。Maeda等发现，ECPR 转机前心律为非可电击心律的患者，其院内病死率明显高于 ECPR 转机前心律为可电击心律的患者(OR=5.42， 95%CI :2.11~15.36 ;P24 mmol/L 或者乳酸 >16 mmol/L 且 pH