ELSO指南

第二百零八期 1

本期文献回顾

卞璐瑜

中国医学科学院阜外医院

ELSO指南——成人及儿童ECMO环路

（一）

ELSO Guidelines for Adult and Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits.

Gajkowski EF, et al.

  ASAIO J. 2022 Feb 1;68(2):133-152. 

doi: 10.1097/MAT.0000000000001630.

体外膜肺氧合（ECMO）环路

体外膜肺氧合（ECMO）环路中有三个主要部件，泵、氧合器和热交换器。静脉血从患者体内被引出，然后通过热交换器、氧合器，由泵回输给患者。环路内血液可回输到患者动脉（VA－ECMO）或静脉（VV－ECMO）。环路可以根据需要添加多个接入点，方便通过ECMO环路给药、进行连续肾脏替代治疗（CRRT）和提供额外的监测通路。然而，环路中的接头和接入点过多可能导致血液淤滞和血栓形成，也增加了意外破裂或断开的可能。高度复杂的ECMO系统需要ECMO专家（专业接受过ECMO系统管理培训、了解ECMO患者治疗的临床需求的技术专家）从旁指导。ECMO专家应在新生儿、儿科或成人重症监护方面具有良好的重症监护背景。（ELSO红皮书第5版第4章）

VA或VV-ECMO系统

VA-ECMO适用于无法维持身体灌注和代谢需求的急性心力衰竭的患者。VA-ECMO还可用于新生儿和一些儿童的呼吸支持，也可用于并发呼吸衰竭和心力衰竭的儿童和成人。（ELSO红皮书第5版第4章）

尽管使用了最佳的机械通气和治疗，但肺部仍无法通气和氧合，在这种情况下，任何潜在可逆性疾病的患者都可以应用VV-ECMO来辅助。VV-ECMO可用于呼吸衰竭的新生儿，但新生儿必须是在一个有新生儿呼吸衰竭专业知识的机构中管理，并有合适的双腔管给患儿进行ECMO的插管。VV-ECMO还可以桥接肺移植，使患者在等待移植程序的同时，脱离机械通气进行一定的活动。

VA－ECMO插管部位

颈部插管

静脉插管可插入右侧颈内静脉，动脉插管可插入右侧颈总动脉。

 对于较大的儿童患者和/或成人患者，动脉插管可以通过右锁骨下动脉或腋动脉插入，这样可以增加患者的活动度，同时减少腹股沟插管区域的并发症，也保护了颈动脉（图1）。（ELSO红皮书第5版第5章）

中心插管

中心插管是指静脉直接插管至右心房和动脉直接插管至升主动脉。

中心插管最常用于手术室（OR）不能脱离体外循环（CPB）的患者。CPB转换到ECMO可使用原有的插管。

中心插管可获得更高的流量，用以满足患者在脓毒血症等情况下的代谢需要。

与外周插管的VA-ECMO相比，中心插管可实现更理想的引流，从而更好地减轻心脏负荷（图2和图3）。

股动静脉插管

股动静脉插管通常用于成人和大于30kg的儿童的VA-ECMO。

股动脉插管时，为防止肢体缺血还应再放置一根下肢灌注管，除非插管连接了人工血管，能确保下肢远端的灌注。

在体外心肺复苏（ECPR）过程中，选用股动静脉插管更合适，这样插管时受到的干扰少也不需要暂停心外按压。

由于双循环（患者自身输出与ECMO输出）的存在，上半身和下半身之间始终存在一定程度的氧分压差。当自身肺功能很差但左心室收缩功能逐渐恢复，差异性会更加显著。应评估自身输出血液的氧合情况，过度的低氧可能导致心肌和/或脑缺血（ELSO红皮书第5版第4章）。所以确保右上肢动脉通路（首选右桡动脉）的存在很重要，脑血氧饱和度和/或脉搏血氧饱和度与该通路的结果一致（图4）。

VV-ECMO插管部位

单点插管

将双腔插管顶端置于右心房（RA），静脉血通过上腔静脉（SVC）和RA引出，氧合后的血回到RA，通过三尖瓣进入肺动脉（PA）。

将双腔插管尖端置于下腔静脉（IVC）；静脉血可以通过IVC/SVC引出，氧合的血回到RA通过三尖瓣进入PA。

也可将具有单个引流部位的双腔管置入主PA；在这把静脉血从RA引出，氧合后的血液直接进入到PA中（图5和图6）。

两点插管

股静脉/颈静脉：从股静脉引流并回输到颈内静脉，或从颈静脉引流再将血回输到股静脉。

股静脉/股静脉：在股静脉分叉远端使用一根较短的插管用作引流，再在另一侧股静脉使用较长的插管放置在右心房或下腔静脉回输氧合血。

股静脉/肺动脉：在股静脉放置插管至RA中引流，通过右颈内静脉（切开或经皮）置入插管至主PA回输氧合血（图7和图8）。

再循环

VV－ECMO中，当氧合血又再次引流至ECMO环路时即发生了再循环，会导致全身低氧但ECMO环路氧饱和度高。（ELSO红皮书第5版第4章）

再循环量与插管位置、泵流量和心输出量直接相关，可通过计算再循环分数来估算。

再循环分数

有效流量

再循环表现

患者动脉氧饱和度SVO2和SpO2之间的差值很小，甚至在严重情况下SVO2可能高于SPO2；静脉血与氧合血一样呈明亮的红色，氧合器前后的氧饱和度都非常高且差异很小（图9）。

插管选择

选择合适的插管对于ECMO的成功运行至关重要，应根据每个患者的具体情况来选择。插管的选择不仅取决于需要的辅助流量，还取决于患者血管的粗细和状况、患者的体重、置管部位、插管的类型以及预计的引流情况。（ELSO红皮书第5版第4章）。

插管大小和直径一般跟插管的外径相关，用F来表示（1FR=0.33 mm）。可根据患者所需的流量，并参考插管的压降/流量图选择插管。（图10）

压降（Pressure drop）

是指进入插管的压力与离开插管的压力之差。它与插管长度和液体粘度成正比，与插管直径的四次方成反比。通常压差不要超过100 mmHg。应注意的是，厂家的图表使用水进行测试，低估了血液中的实际压降。

插管设计

开口和侧孔：侧孔的数量和位置很重要，因为它会影响压降、血液引流情况和血液回输。最常见的插管设计：

  普通插管（钝头插管）：尖端只有一个中心孔。

  灯塔状头插管：围绕着中心孔有少量侧孔（侧孔分布长度小于40mm，≥3组）。

  多级插管：围绕着中心孔有较多侧孔（侧孔分布≥4组）

  n级插管／间断多级插管：围绕着中心孔有较多侧孔（侧孔分布≥3＊2组）。

 管腔数（1或2）：一个用来引流，一个用来回输（VV-ECMO）。

 与管道的连接：带或不带接头，连接尺寸（1/2“、3/8“、1/4”和3/16”）。

 涂层：优化生物相容性。

 弹簧圈：避免套管扭结或塌陷。

 插管配套工具：合适的导丝和血管扩张子有助于经皮插管的顺利进行

 插管标示：用于控制放置的深度（图12）。

To be continued

审校：闫姝洁

编辑排版：闫姝洁