超声引导下经支气管镜检查在周围性肺部病变诊断中的应用

随着计算机断层扫描(computed tomography，CT)的广泛应用，高危人群疾病筛查中周围性肺部病变(peripheral pulmonary lesions，PPLs)的检出率日益增加。明确诊断是有效治疗的前提，传统的经支气管镜肺活检(transbronchial biopsy，TBB)技术对肺外周病变的诊断能力不佳，CT引导下经皮肺穿刺(CT-guided transthoracic needle aspiration，CT-TTNA)在PPLs的诊断中应用普遍，但气胸和肿瘤种植等并发症不容忽视[1-2]，因此如何既安全又准确地诊断PPLs是医师面临的挑战。气道内径向超声(radial endobronchial ultrasound，R-EBUS)的成功研发已有十余年历史，小超声探头可通过支气管镜的活检工作通道进入远端气道进行360°成像扫描，显著提高了PPLs的诊断率[3-4]，但目前在国内尚未推广应用。

本研究回顾性分析2015年1月至2017年3月在我院呼吸内镜室行R-EBUS引导下支气管镜检查的PPLs患者的临床资料及检查结果，以探讨其在PPLs诊断中的应用价值。

回顾性分析2015年1月1日至2017年3月31日在蚌埠医学院第一附属医院呼吸内镜中心接受R-EBUS引导下支气管镜检查的住院或门诊患者共140例，筛选后最终入组本研究的病例符合：(1) 胸部CT证实为周围性肺部病变；(2) 常规支气管镜下未见新生物；(3) 均有后续随访结果。所有入选患者接受R-EBUS引导下经支气管肺活检(R-EBUS-TBB)和(或)刷检，未能明确者接受经皮肺穿刺、外科胸腔镜或开胸手术、抗感染治疗后随访；同一患者细胞病理诊断不一致时，以外科手术的组织病理结果为金标准。本研究2012年4月经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，所有患者检查前均签署知情同意书。

日本Olympus公司：BF-1T260、BF-260和BF-P260F (活检通道2.0 mm)可弯曲支气管镜；UM-S20-17S (1.4 mm外径)或UM-S20-20R(1.7 mm外径)超声小探头；EU-MEl超声主机；MAJ-935小探头驱动器；引导鞘套装(K-201，1.95 mm外径)。

常规术前禁食禁水、测血压，2%利多卡因分别行咽喉部、鼻腔局部麻醉，术中持续鼻导管吸氧。麻醉满意后患者取平卧位经鼻腔进镜，术中心电、血氧饱和度监测，依次进入健侧及患侧的支气管及其分支常规观察，结合影像学提示的病变部位，经气管镜的活检工作通道引入超声探头定位目标病灶，获取特征性超声图像后根据是否使用导向鞘(guide sheath，GS)选择进行以下操作：(1) 未使用GS者，助手固定气管镜，超声探头平支气管镜活检通道入口处作标记，撤出超声探头，测量探头与标记处的长度，按此距离原路径依次插入活检钳、细胞刷，反复钳取5~6次和刷检3次送组织病理和细胞学[5]；(2) 使用GS者，确定靶病灶步骤同前，助手将GS固定于气管镜工作通道入口处，从GS内撤去探头，保留GS，按照刷检-活检-再刷检的顺序获取标本[6]。

数据采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料用x±s表示，计数资料用率表示，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；检验水准：α=0.05。

140例患者因腔内存在可视病灶、失访等原因剔除，最终83例患者符合入组标准。其中男性55例，女性28例，年龄(59.81±11.85) 岁，最后诊断：肺癌52例(其中腺癌26例，鳞癌6例，非小细胞癌14例，差分化癌4例，小细胞肺癌1例，转移癌1例)，肺炎22例(其中慢性炎5例，间质性肺炎1例)，肺结核4例，结核球2例，炎性假瘤1例，小B细胞淋巴瘤1例，结节病1例。83例R-EBUS引导下经支气管镜检查患者确诊49例，肺癌26例(其中腺癌16例，鳞癌3例，非小细胞癌3例，差分化癌3例，小细胞肺癌1例)、肺炎18例(其中慢性炎6例)、结核3例、小B细胞淋巴瘤1例、结节病1例；未确诊者经开胸手术或胸腔镜(18例)、经皮肺穿刺(13例)、淋巴结/肝/髂骨穿刺各1例确诊。

83例患者接受检查，其中74处PPLs经EBUS准确识别和定位(89.16%，74/83)，9例超声下未发现目标病变。总诊断成功率59.04%(49/83)，其中肺恶性病变诊断率50.94%(27/53)，非恶性病变诊断率73.33%(22/30)(χ2=3.97，P=0.046)；R-EBUS TBB诊断率(56.92%，37/65) 高于刷检(30.12%，25/83)(χ2=10.76，P=0.001)，二者联合使用诊断率可提高至59.04%，差异有统计学意义(χ2=16.75，P=0.000 2)；支气管镜下超声引导联合测量技术(EBUS-D)诊断率为60.00%(45/75)，经导向鞘引导的超声支气管镜(EBUS-GS)诊断率为50.00%(4/8)，二者相比差异无统计学意义(χ2=0.03，P=0.87)。

病灶直径10.0~52.4 mm，其中直径≤20 mm者19例，确诊7例(36.84%)，诊断率低于直径＞20 mm者42例(65.62%，42/64)(χ2=5.02，P=0.03)。各叶段病灶诊断率分别为右上叶46.15%(12/26)，右中叶100.00%(8/8)，右下叶53.85%(7/13)，左上叶固有段37.50%(3/8)，左上叶舌段63.64%(7/11)，左下叶70.59%(12/17)，差异无统计学意义(χ2=10.05，P=0.07)；而上叶(22/45，48.89%)与中/下叶(27/38，71.05%)相比，诊断率有明显不同(χ2=4.18，P=0.04)，见图 1、2。

恶性PPLs超声图像多表现为低回声病灶与含气肺组织间规则、清晰的边界，而良性病变大多边界不清，此外目标病变超声图像与探头所在的位置也有关，探头位于病灶内时边界更清晰，典型者可呈“同心圆”状，反之呈“偏心”样改变；超声探头位于病变区域内者诊断率为81.58%(31/38)，与超声下病变偏离探头者50.00%(18/36) 的诊断率相比，差异具有统计学意义(χ2=8.24，P=0.004)。

典型病例：病例1，患者，女性，57岁，于2015年3月因“咳嗽1个月”就诊我院，胸部CT平扫示左下叶病灶，经EBUS-GS探及位于探头旁的LB10病灶，行刷检液基细胞学确诊腺癌(图 1A~C)。病例2，患者，女性，68岁，于2015年3月因“咯血10余天”来院就诊，胸部CT平扫示右中叶病灶，行EBUS-D探及RB4b病灶, 探头位于靶病灶内，组织学活检病理证实为肺炎(图 2 A~C)。

操作中患者耐受性较好，仅为经气管镜取材部位少量出血，无大出血、气胸等的发生。

周围性肺部病变是临床诊治的难点，寻找准确、安全、创伤性小的诊断方法是提高疗效的关键。R-EBUS技术为实现精准活检提供了一个有力的手段，国外更多研究使用引导鞘(EBUS-GS)，但引导鞘较为昂贵，且经引导鞘活检往往获取标本偏小，限制了在国内的推广应用，而支气管镜下超声引导联合测量技术(EBUS-D)方便易行，但目前研究较少。

本研究表明：R-EBUS引导下支气管镜检查的PPLs患者总诊断率为59.04 %，与国外研究结果相似[7-8]。但良性病变的诊断率高于恶性病变，这与既往的研究有所不同[9-10]，考虑与纳入本研究的非恶性病变直径偏大有关，超声探头更容易准确定位目标病灶，联合组织病理学、细胞学、微生物学多个检查方法获取标本对良、恶性肺周围性病变的诊断是有益的。R-EBUS-TBB诊断率高于刷检，二者联合使用总诊断率提高至59.04 %，因此应根据患者和病灶的具体情况选择使用或联合应用活检、刷检、冲洗液、灌洗液和刮匙等多种方式获取标本有助于提高阳性率[11]。

EBUS-GS在PPLs诊断中应用有较多研究，在肯定其优点的同时，注意到EBUS-GS仍存在以下不足：首先GS是一次性耗材，成本较高，增加了患者的经济负担，其次引导鞘套装配套的活检钳直径较小，与正常支气管壁相比，病变管壁增厚，小活检钳难以触及靶支气管壁外病变组织，故钳取组织少，对于弯曲角度较大的上叶远端病灶GS难以进入靶支气管，为了保证取材满意，更多研究需要透视引导确认活检钳位置和开闭状态[11-15]。EBUS-D最大的技术优势在于EBUS引导定位后，利用支气管镜的可弯曲性和柔韧性，较易进入因角度原因等不能进入的靶支气管，并可使用较大的活检钳取得满意标本；另外一个优势在于超声小探头的可重复使用性。本组资料使用了EBUS-D、EBUS-GS两种方法诊断PPLs，其中90%以上的患者使用了EBUS-D技术。结果显示：EBUS-D、EBUS-GS诊断率分别为60.00%、50.00%，二者相比差异无统计学意义，说明EBUS-D同样可安全用于PPLs的诊断，且与EBUS-GS相比具有节约成本、减少资源浪费的优点。但本研究中EBUS-D的诊断率(60.00%)高于FUSO等[5]报道治疗支气管镜下联合EBUS-D的总诊断率(50%)，主要与气管镜的选择有关，本次入组患者中酌情使用了超细支气管镜，可达更远端的靶病灶细支气管，探查到常规气管镜无法发现的病变，提高了获取标本的准确性，结果的相关性和一致性较好。我们的体会是EBUS-D操作中只要活检钳准确到达靶病灶，较易取得组织，为了提高诊断阳性率，要对获取的标本进行取材满意度评估，必要时超声探头再次确认位置。

结节的大小显著影响R-EBUS诊断率[16-17]，但国外的一些研究也有不同的报道[18]。本研究发现：病灶直径≤20 mm者诊断率(36.84%)低于直径＞20 mm者(65.62%)；各叶段病灶间诊断率差异无统计学意义，而上叶与中/下叶相比，诊断率差异有统计学意义。该研究提示病变的位置、大小对诊断结果有不同影响：大的病灶容易被EBUS所探及，较易获取到更多的组织，相对位置较高的上叶PPLs，对于不能灵活弯曲、转向的超声小探头、GS来说确实存在挑战，阳性率偏低，而且在上叶病变时操作者要特别小心对超声小探头的损害，位置较高的PPLs经皮肺穿刺可能是更好的选择。而外周小结节是R-EBUS操作的挑战，国外一些作者建议联合导航技术，包括虚拟导航和电磁导航，诊断率为63.3%~88.0%[6, 19-20]，GODBOUT等[21]还进行了联合直视可视化操作系统的研究。我们的经验是通过准确阅读胸部CT，完全可以实现病灶的叶段精确定位，再结合超细支气管镜+超声小探头的使用，可以获得较高阳性率。本研究虽然没有纳入磨玻璃影(ground-glass opacity，GGO)病灶，但是随着GGO在低剂量螺旋CT筛查中被越来越多地发现，R-EBUS在GGO中的应用值得关注。国外有研究显示: R-EBUS-TBB对GGO的总诊断率为65%，≥20 mm病灶阳性率高达68.4%，其中包括了混合磨玻璃影[22-23]，但纳入的病例数过少、单中心研究为主等局限性可能导致结果的偏差，R-EBUS在GGO中的诊断价值有待更多前瞻性多中心研究。

PPLs超声图像由于超声探头辐射范围的限制、声波衰减、异质回声等因素的存在会影响结果的判断，而探头所在与病灶的位置关系形成的超声影像相对易辨认。探头位于病变区域内者诊断率与病变偏离探头者的诊断率相比，差异具有统计学意义，这与国外研究结论一致[24-25]。再次证实超声探头与病变的相对位置对诊断率有显著的影响，当探头直接指向病变时，其活检成功率将明显增加；考虑主要是因为当超声探头位于病变区域内时，其所探及病灶完全包绕目标支气管管腔，活检工具成功获取标本的概率大增。

所有患者操作中耐受性较好，未使用镇痛镇静药物，仅经气管镜取材部位少量出血，局部使用止血药，无需特殊处理，因为是在腔内进行活检，所以大出血、气胸等并发症发生率显著低于经皮肺穿刺，同时避免了患者X线片下辐射暴露的风险，理论上也避免了肿瘤的针道种植，因此R-EBUS对PPLs诊断是较为安全的方法之一[6, 12, 26]。

未来需要扩大样本量、开展前瞻性研究；其次操作细节如超声图像判别、精细操控R-EBUS的能力均会影响诊断结果，而且本研究EBUS-GS组的病例数较少，也对结果产生一定影响；未来还需结合快速细胞学检测进一步提高诊断阳性率。

综上所述，EBUS可准确定位肺部周围性病变，不管病变的大小、部位、径向超声探头与靶病变的位置关系等影响因素如何，R-EBUS引导下经支气管镜获取组织病理学或细胞学可提高PPLs的诊断率，是安全可实施的，EBUS-D作为PPLs的诊断技术同样有效，同时避免医疗资源的浪费。