第二十三期《醉翁之艺》老年麻醉病例讨论会

大会主席

上海交通大学医学院附属第一人民医院 李金宝 教授

上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 罗艳 教授

讨论嘉宾

上海中医药大学附属曙光医院麻醉科 宋建钢 教授

海军军医大学第一附属医院麻醉科 王嘉锋 教授

主持嘉宾

上海市交通大学医学院附属第一人民医院麻醉科 许红娇 医师

主讲人

上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科 何苗 医师

主席致辞

李金宝教授

很高兴与各位麻醉同道在周末的晚上相聚在线上，醉翁之艺老年麻醉病例讨论会已经进入第23期，在过去的二十多期内容当中，我们不断的邀请上海各家医院的主任轮流担当我们的主席，科室的同事拿出最经典的老年麻醉的病例跟大家分享，同时我们还邀请了其他的专家来一起讨论。今晚很荣幸邀请到罗艳主任与我共同担任主席，宋建钢主任、王嘉锋主任共同参与病例讨论。

2022年我们经历的疫情涉及到很多老年病人，上海市第一人民医院麻醉科组织救治了几十例危重症的新冠病人。疫情过后我们面临的一些问题，比如我们的老年病人是否合并新冠阳性，阳后老年病人的围术期管理等，都是我们依然要关注的。今晚的讨论病例是由上海交通大学医学院附属瑞金医院的何苗大夫为我们带来的病例。经过大家的讨论我相信一定能产生很多的共鸣。

病例讲解

病例题目：   《老年心功能不全患者行右半结肠根治性切除术的麻醉管理》  

病历摘要：

患者男，74岁，161cm，59kg，BMI 19.29kg/m2

主诉：发现结肠肿瘤3月余。

现病史：患者3月前无明显诱因下出现食欲减退，每日进食量明显下降，遂于医院就诊，肠镜提示升结肠近回盲瓣可见一近环周肿块，菜花状，表面糜烂坏死，质地硬，易出血，考虑恶性肿瘤。患者于外院就诊期间，心超提示心功能不全，会诊考虑手术风险大，经沟通后建议患者出院随访。后患者手术意愿强烈，遂于我院就诊。

体格检查：患者神清，精神可。

HR 70bpm，律齐，SpO297%，BP 133/67mmHg，RR 20次/分。

肺部听诊：双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音。

心脏听诊：心律齐，心尖区可及收缩期吹风样杂音。下肢无浮肿。

辅助检查：

心超：左心大伴轻中度二尖瓣关闭不全，心功能不全，EF29%；主动脉瓣退行性变中度关闭不全，升主动脉近端增宽；轻度三尖瓣关闭不全。胸部CT：两肺散在条索影，两肺散在小结节。心腔及主动脉内密度减低，提示贫血可能。

检验：

血常规：Hb 82g/L；

肝功能:  谷氨酰转肽酶54U/L↑

直接胆红素8.2umol/L↑； 

心肌酶: CK 79U/L，CKMB 1.3ng/mL，hsTnT 20ng/L；NT-proBNP 1950pg/mL↑；

麻醉评估

二、围术期处理

多学科会诊

术前经心内科、心外科、麻醉科会诊

患者HFrEF，既往未规范治疗

加用诺欣妥、美托洛尔抗心衰，瑞舒伐他汀稳定斑块，低分子肝素抗凝桥接动态监测生命体征、心电图、心肌酶谱、24h出入量等充分沟通围术期风险

综合判断决定,拟行手术治疗

麻醉过程

15 : 10 患者入室

患者取平卧位，常规心电监护

吸氧

术前镇静:右美托咪定 30ug ivgtt，舒芬太尼5ug iv

行动脉穿刺置管、连接Flotrac监测心排量，血气分析

15 : 30 麻醉开始

麻醉诱导

舒芬太尼15ug丙泊酚多次缓慢给药100mg

罗库溴铵40mg 地塞米松5mg

右颈内静脉穿刺并置双腔管 CVP约 8cmH2O

麻醉维持:

瑞芬太尼 0.15ug/kg/min 泵注

罗库溴铵3ug/kg/min 泵注

地氟烷 7% 吸入

15 :45 手术开始

术中多巴胺3ug/kg/min、米力农0.1ug/kg/min泵注强心

硝酸甘油0.1ug/kg/min扩冠

术中管理

手术概况:行右半结肠根治性切除+左半肝切除+腹腔淋巴结清扫术。手术时长2h 20min。出血300ml，尿量400ml。术中补液晶体950ml，胶体500ml，血浆400ml，红细胞4U

容量管理:补液1500ml左右时给与速尿5mg，术毕给与速尿5mg，维持CVP在8-10 cmH2O左右

内环境管理: MgSO4 0.5g，KCL 1g，术中维持酸碱平衡，纠正电解质素乱

血管活性药的应用

术中多巴胺3ug/kg/min、米力农0.1ug/kg/min泵注强心，硝酸甘油0.lug/kg/min扩冠，根据患者BP、HR、CVP、CI、SV等参数调整剂量

维持BP在100-120/40-50mmHg，HR在60-80次/min，CI大于2L/min/㎡

Narcotrend脑电监测:NI 35-55

体温:口咽温度36℃以上

术中备体外除额仪

三、分析与讨论

 扩心病( DCM )的定义

DCM是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等

扩心病( DCM )的病因

基于遗传学分为2类:原发性和继发性

原发性: 包括家族性、获得性与特发性DCM。继发性:全身性系统性疾病累及心肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分。

扩心病( DCM )的影像学检查

超声心动图:心脏扩大，左室壁运动减弱，左室收缩功能

下降，附壁血栓

心脏磁共振(CMR):CMR平扫与延迟增强成像(LGE)技术不仅可以准确检测DCM心肌功能，而且能清晰识别心肌组织学特征

胸部X线检查

心电检查

冠脉造影

心脏放射性核素扫描检查

心内膜心肌活检

 中国当代最大样本量的住院心力衰竭患者特点调查研究(China-HF)前瞻性、多中心、观察性注册研究，N=13687

平均年龄64.8+15.2岁，16.0%患者伴有DCM

在LVEFs40%的惠者中，住院死亡率与年龄显著相关，70岁的患者住院死亡率更高。

讨论环节

何苗医师：如果您是负责这位患者术前评估的麻醉医师，会怎样评估和抉择?术前进行怎样的准备和处理 ?

王嘉锋教授：这种基础状况比较差，但又迫切需要手术的病人在平时临床工作中也有不少。往往麻醉科医生和外科医生争执的一个矛盾的点就是这个手术能不能做。这个病例从他的心脏彩超来看，他的严重程度非常高，EF只有29%。关于这个病例我有几点疑问：1患者代谢当量4个MET，但日常活动皆可，他的体能到底怎么样？2、心电图显示很多房早、包括短阵房速，我们需要了解病人24小时的心电状态是什么样的，早搏的数量有多少。3病人的自述与EF 29%不匹配，患者情况术前需要做一个探讨，要对心脏情况做进一步的了解。如果可以的话对心脏问题做一个处理，可使病人术前达到一个更好的状态。

宋建钢教授：病例中没有体现心衰，病人日常生活尚可，而EF 只有29%，检查与表现不符合，需要进一步了解。心电图当时没有问题，根据病人状态无法准确判断是否存在心衰，需要再次确认心超和心率失常的问题，如果存在心衰，可以做一些内科的处理。如果心衰不重，根据日常状态评级，是可以实施手术的。

许红娇医师：根据两位专家的提问，何老师对于患者的术前评估有没有需要做补充的地方？

何苗医师：根据病人自述日常活动正常，以室内活动为主。心超测量值准确，心搏出量可耐受，满足日常需求，因为病程原因，时间紧迫，没能完善24小时动态心电图。这位患者的心脏病是扩张型心肌病还是缺血性心肌病?

宋建钢教授：扩张性心肌病诊断1、心室扩大的临床表现2、心室收缩功能降低3、排除其他疾病。从这个患者的表现和检查来看，符合扩张性心肌病的诊断。

许红娇医师：患者EF值低，是否考虑安装一个心脏再同步除颤仪（CRT-D）？

王嘉锋教授：从患者术前的心电图来看，没有看到室性的异博，因此我认为他最大的风险不在于心律失常，而是在于心肌收缩功能低下问题可能给他带来的低血压、循环衰竭。心律失常不是最主要的问题，用CRT-D适应症不是特别好。

许红娇医师：网友对患者心内科会诊提出疑问，有没有必要使用诺欣妥？

王嘉锋教授：如果有充足时间准备，使用诺欣妥是个很好的选择，这位患者EF值低，症状不重，之前未接受治疗，术前给一个适当的治疗可以达到比较好的效果，在围手术期会更得心应手。术前抗心衰十分有必要，能够有效降低风险。

何苗医师：在这类患者中，麻醉管理要点是什么？

宋建钢教授：就这类患者而言，麻醉科医生应尽早参与进来，即外科医生决定做手术，麻醉医生就参与进来，且麻醉医生起主导作用，做出综合决策。扩张性心肌病要注意维持患者心肌的收缩力，维持心率稳定，调整心脏的前后负荷，术中监测指导输液，不使用增加心脏负荷的药物，给予适当利尿剂，保证尿量，维持适当的前负荷。

王嘉锋教授：最重要的是维持术中稳定和平稳。心脏彩超对于麻醉科是相当重要的，步入人口老龄化以后，心脏病、老龄患者越来越多。心脏彩超的好处：1、对于心肌收缩情况的监测更为精准，术中管理到底是使用强心药、缩血管药还是容量控制，TEE提供的信息是最准确的。2、对于单支血管病变，TEE能快速地发现异常。对于术中麻醉管理，麻醉深度和容量状态的平衡很重要，这类病人交感刺激耐受力比较差，一旦麻醉镇痛深度不够容易引起意外，深度过深会造成循环抑制。本例患者术中用药多巴胺和米力农，米力农有扩血管作用，使用过程中可能给容量管理带来困难。

许红娇医师：如在此例病例中应用肾上腺素，建议如何使用？

王嘉锋教授：多巴胺6-8ug/kg/min，在多巴胺给到8ug/kg/min以上还效果不好时，考虑使用肾上腺素，用肾上腺素很少用到0.1 ug/kg/min以上，一般是给到0.03-0.05ug/kg/min，超过0.1ug/kg/min效果不好时就要考虑其他因素。

会议总结

宋建钢教授：对于这类病人麻醉科应该更早介入，更好发挥麻醉科医生围术期的作用。对于扩张性心肌病，要权衡好病情与择期手术之间的关系，提前治疗可能会达到一个更好的效果。术中心血管药物的使用最终是要达到所需要的目的。术中心脏彩超（TEE或TTE）的应用可以使心血管调节更直观、更有意义。术后对于这类扩张性心肌病的患者来说是要控制应激、术后镇痛。是否带管送ICU，依具体情况而定。

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