结核病重症加强治疗病房建设与管理专家共识(2018)

结核病是由结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis，MTB)引起的经呼吸道传播的传染病，在全球广泛流行，是世界性的重大公共卫生问题之一。世界卫生组织2016年报道，2015年全球新发结核病1 040万例，140万人死于该病，防治形势依然严峻[1]。近年来，虽然结核病诊疗技术发展迅速，但仍有1%～3%的患者进展为重症结核病，其中呼吸衰竭和多器官功能障碍综合征是重症结核病患者收入结核病重症加强治疗病房(tuberculosis intensive care unit，TBICU)的主要原因，前者的病死率高达69%[2,3,4,5,6]，后者的发生率达19%～80%[5,7,8]。

根据"健康中国2030"规划纲要的精神，相关医院应设立专门从事重症结核病治疗的TBICU，并从人员、装备、技术手段等方面给予充分保证。目前，国际上尚缺乏TBICU建设的相关指南，而我国TBICU也存在建设水平参差不齐、规模大小不一及专业人员不稳定等问题。因此，中华医学会结核病学分会重症专业委员会组织专家制定了"结核病重症加强治疗病房建设与管理专家共识"，以规范我国TBICU的建设与管理，提高结核病危重症诊治水平。随着医学的发展，本共识将适时修订。

1．TBICU：应设置缓冲前室及单床小隔间，如采用空气调节的应使用负压系统，并设置双门密闭式传递窗。

2．中心监护系统、信息系统应具有检验、影像等医学信息显示传递与医疗质量管理和医院感染监控的功能。

3．每床使用面积应≥15 m2，床间距应≥1.5 m，最少配置一个单间，单人房间每床使用面积建议为18～25 m2，建议设置耐药隔离间、菌阳隔离间和单床隔离间。设置处置间：包括医疗废物暂存间、洁具间、患者污物处置间、污洗间和污衣间。

4．应有专人负责设备的维护与记录，保证设备及设施处于完好的备用状态。

1．床位数量应占收住结核患者总床位的2%～8%。

2．医师人数与床位数之比应≥0.8∶1，护士人数与床位数之比应≥2.5～3∶1。

3．保持适宜的床位使用率，每天至少保留1张空床以备应急使用。

4．医务人员应经过专业培养(如获得中华医学会重症医学专科资质培训合格证)，掌握重症医学基本技能，具备独立工作的能力。

5．科室主任具有副高级以上专业技术资格，护士长具有中级以上专业技术资格。

1．制定TBICU相关的各项规章制度及岗位职责。

2．制定TBICU相关的各项技术规范。

3．制定TBICU相关的各项操作规程。

4．制定TBICU收治范围、转入与转出的标准流程。转入与转出患者与标准的符合率应≥90%。

5．患者危重程度评分：可采用急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE Ⅱ)、格拉斯哥昏迷量表(glasgow coma scale，GCS)及序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure assessment，SOFA)等评分系统。严重程度评估率达100%。

6．制定抗菌药物使用与管理规定，抗菌药物合理使用率应≥90%。

7．制定药品储备及一次性耗材的管理、使用规范与流程。

(1)制定相关医护人员资格、技术能力、准入标准及授权管理的相关制度与程序；(2)应对医护人员进行重症医学相关专业理论和技能培训并记录，考试合格者方能上岗；(3)护理员、保洁员应接受相关知识的培训并考核合格；(4)制定定期考核、再培训及再授权管理规定，保证医护人员技术能力不断提高。

应对从事高风险技术操作的人员实行授权、定期评估和再授权管理。

(1)应建立多学科协作机制，可采取与相关学科医师联合查房、会诊及病例讨论等形式；(2)科室应建立经主管部门协调的多学科协作下的监管、分析与持续改进措施记录；(3)制定保证符合转出标准的患者及时转到相关科室的相关规定和执行流程，杜绝推诿现象。

1．制定严格的符合结核病特点的医院感染管理相关制度。

2．相关设备与措施：(1)应对相关人员手卫生规范进行培训，严格执行标准预防方案，落实个人防护规定。(2)应设置非手动式洗手装置，每个床位旁应配备快速手消毒剂，洗手设施建议设置在缓冲间或治疗室；手卫生设施及设备包括洗手池、流动水、干手纸巾、一次性外包装洗手液及垃圾桶等。(3)制定消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围及物品浸泡时间等。(4)制定医疗垃圾管理的相关规定及措施。(5)配置空气消毒设备。

3．质量控制制度：(1)制定预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、留置导尿管相关性感染等制度与措施；(2)应对抗菌药物使用情况、医院感染管理情况进行定期分析及评价，制定整改措施；(3)制定对主管部门监管意见的分析、评价、反馈及整改措施；(4)建立对医院感染是否得到有效控制的评价标准。

包括科主任、护士长、具有资质的科室人员。

制定质量控制与安全管理小组的工作职责、计划，做好工作记录。定期自查、评估、分析、整改。

(1)建立适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规范及诊疗常规；(2)应有能力运用质量管理工具进行质量与安全管理，应保留完整的质量管理资料。

1．制定防范意外伤害事件的措施与处置突发事件的应急预案。

2．制定落实医疗安全(不良)无责上报的制度。

3．制定明确的抗菌药物临床应用相关指标，监测、记录非预期24或48 h重返TBICU或监护病房率、呼吸机相关性肺炎发生率、中心静脉导管相关性血行感染率、导尿管相关性泌尿系感染率、重症患者预期病死率与实际病死率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插管率及人工气道意外脱出率等。

参考中华人民共和国卫生部"医院隔离技术规范"、中华人民共和国建设部"医院洁净手术部建筑技术规范"、"传染病医院、综合医院建筑设计规范"[9,10,11,12]及国内外相关行业学会制定的指南[14,15,16,17]，提出以下推荐意见。

1．创造整洁、舒适、安静及安全的住院环境。周围环境应清洁、无污染源，相关区域在医院内应相对独立。平面设置应分清洁区、污染区及半污染区，并清晰设置洁净通道和污染通道，且相互之间不交叉。

2．TBICU应进行独立封闭式管理，临近结核病普通病房、手术室及影像等科室，以方便危重症患者的急救与转运。

3．设有病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等，应相对独立。

病床数的配置应结合当地结核病普通病房床位数及实际收治患者的需要，以结核病普通病房病床总数的2%～8%为宜，可根据实际需要适当增减[14]。每个ICU管理单元至少6张床位，以8～12张床位为宜。如超出12张床位则建议设立多个管理单元，床位使用率以65%～75%为宜[14,15,16]。

TBICU以肺结核合并呼吸衰竭的患者居多，传染性强，需特别注意对空气环境的调节。病房外应设置黄色隔离标志；病房的密闭性良好，并具备良好的通风条件，自然通风不良时应安装辅助通风设施，设置负压病房。应设置"上送下回"的空气层流或"侧送侧回"的辐流，送风口应设在病床正上方以外的天花板上或患者脚部的墙面；回风口应设在患者床头部下方离地15 cm处；应保证供气管道与建筑物其他病房的管道分开。空气进入与排出的管道应分开，且排出的空气量大于进入的空气量；气体排出管道应与建筑物其他管道分开，以减少空气倒灌所造成的污染。可在排气口处安装高效空气过滤器滤网，以过滤空气中含MTB的微粒滴[17,18,19,20,21],减少向外界排放。周围空气的换气频率应≥12次/h或145 L/s。室内空气向邻近区域排放或再循环利用时应经高效过滤器过滤。

病房内应设有患者专用卫生间，且门不应开在缓冲间内。自动开闭式病房门应与走道相通，病房门宽度应≥1.10 m，且门上应设置观察窗或双门密闭式传递窗。病床间应安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2张床1套[14,15,16]。病房走道两侧墙面应设扶手及防撞设施，并设置非手动式或自动感应式洗手池和手部消毒装置[9,10,11,12,13]。

病区应设立洁净通道(供工作人员、干净物资出入)及污染通道(供患者出入及医疗废弃物运出)，病区入口处应设有双重开门的缓冲区，缓冲间压力低于周围气压。普通负压病房的气压宜为－30 Pa，缓冲间的气压宜为－15 Pa：洁净负压病房宜为－8 Pa，缓冲间宜为正压(2.5～5.0 Pa)。应设有风机报警系统，防止风机发生故障而停转；应配置风机事故应急处理装置。进入缓冲区后，须关上一侧门才能开放另一侧门，缓冲区内应有压力监测装置，并配备隔离衣、医用防护口罩、鞋套及帽子等进入病区所需穿戴的用品。病区与缓冲区之间的气压差应维持≥2.5 Pa，以保证开门时空气由缓冲区流入病区内[17,20,21]。空调系统进气侧除安装初级或中级滤网外，建议安装湿度控制设备，使室内恒定温度保持在22～24 ℃，恒定湿度保持在55%～75%[20]。

TBICU负压隔离区内的建材宜选用面积大、接缝少、接合紧密及隔热性能良好的材料。墙面、天花板、地板尽量避免安装任何形状复杂的凸出器材，或在器材外部加装护罩，以便于消毒。墙面及地面连接处应为圆角，便于清洁消毒。避免安装需用手操作的开关，包括病区门、水龙头及灯具等经常使用的设备，宜选用脚踩开关、膝碰开关、肘推开关或其他非手接触的开关。若无法避免使用手操作开关时，建议加强此类开关的消毒[20]。

TBICU包括病床医疗区和辅助用房区域，总体面积应为病床医疗区的2.5～3.0倍[15]。配备中心监护系统及视频监护系统的中心护士站应设在病床医疗区中心，以便充分发挥监管作用，但不能取代床旁护理工作。辅助用房区包括医师办公室、主任办公室、护士办公室、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室及盥洗室等。有条件的可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、营养准备室及实验室等。

TBICU病床医疗区和医疗辅助用房区域均需配置紫外线灯[17,19,20,21]或紫外线上层空气杀菌灯(如恒时灯)，每立方米空间紫外线灯的功率应≥1.5 W，并计算应安装的数量。如使用紫外线进行表面和空气消毒时，可安装在桌面上1 m处左右，也可采用活动式紫外线灯照射。仅考虑空气消毒的房间，可安装吸顶灯或在墙面上安装紫外线上层空气杀菌灯。普通紫外线灯照射时间应>30 min，每周1～2次。紫外线上层空气杀菌灯可24 h使用。新的紫外线灯辐照强度应≥90 μW/cm2，使用中的紫外线的辐照强度应≥70 μW/cm2，< 70 μW/cm2时应及时更换灯管[22]。

安装视频监控、门禁系统等。进入负压隔离病房需穿戴隔离衣、医用防护口罩、鞋套及帽子[20]。

需机械通气的危重症结核病患者，建议使用密闭式吸痰管及密闭吸引系统进行气道护理，以尽量减少含MTB的微粒滴向病房空气中播散，同时建议在呼吸机的呼气管路上安装孔径