罕见病患儿：还想活下去，看看这个世界

　　“今年他读高一了，在学校表现还挺不错，以后还要念大学。”复诊时，小宏妈妈欣慰地告诉刘丽。她摸着孩子的头，眼里坚定而温柔，一种脉脉温情在母子间缓缓流淌开。

　　看着眼前已经一米七几的大男孩，刘丽又记起他婴儿时期的样子——出生不久就诊断为一种罕见的有机酸尿症，只能躺在新生儿重症监护室维系生命。作为一种先天性代谢缺陷病，它通常会影响多个器官系统，尤其是中枢神经系统，发病越早、病情越重、病死率越高。小宏当时严重贫血、酸中毒，头颅核磁提示脑发育不良，根据医学判断，预后通常欠佳，很有可能留下脑神经系统损伤。

　　治疗费用贵而成功的希望十分渺茫，坚持还是放弃？“当时，患儿其他家属已经选择了放弃，劝宝妈以后再生一个健康宝宝，但宝妈一直在挣扎，每次准备放弃，看一眼宝宝后就舍不得了，一阵揪心撕肺的哭啊哭。”刘丽依然能清晰地记得当时的场景。

　　就这样，治疗坚持了下来，几个月后，小宏出现了好转，渐渐地，酸中毒纠正了，贫血好转了，最后脑部居然发育好了、智力正常，孩子能上学读书了。

　　“幸亏你当时没有放弃，你看，这么好的一个儿子！”刘丽回答她，心中也涌出了一阵欣慰和愉悦。

　　作为广州市妇女儿童医疗中心遗传与内分泌科主任、广东省医学会罕见病学分会主任委员，刘丽和罕见病斗争30余年，见证了许许多多这样的故事。孩子旺盛的求生欲、家长们的不放弃、病友家属间的互助，都给她留下了深刻的印象。

　　那些没有被命运眷顾的孩子，在家人的爱里看见世界的色彩，而关于罕见病群体，还有更多的问题等待解决。

　　战斗很煎熬，但还是想要活下去

　　“我很乖，我没有吃糖，我吃了玉米淀粉。”每次到医院，小如都会第一时间主动告诉医生。

　　小如是一名Ⅰb型糖原累积患者。这是一种由先天性酶功能缺陷导致的糖原代谢障碍性疾病，为了将血糖维持在正常范围，每隔4～6小时，她就要吃一次生玉米淀粉。很难细数为了活下去，小小的生命受过多少苦痛，从出生起，就因为反复感染成了住院部的常客，其中一次严重肠病肠坏死，但妈妈还是带着她一路扛过来了。如果不治疗，这类患者的生命一般会定格在三四岁，但现在，小如已经上小学了，病情稳定，她画了一幅画送给刘丽，和那些健康的孩子一样，有着五彩斑斓的色彩和天真可爱的童心。

　　“活着也许要经历很多痛苦，但她还是很渴望活下去。”刘丽接诊过的病例不计其数，智力正常的患儿给她的一个普遍印象是，敏感、懂事，求生欲很强。

　　罕见病，顾名思义是流行率很低、很少见的疾病。WHO将罕见病定义为患病人数占人口的0.65～1‰之间的疾病或病变，中国罕见病专家的共识是人群患病率万分之一或新生儿中发病率低于万分之一或患病总人数少于14万。在世界范围内，已知的罕见病种有7000多种；我国于2018年发布了《第一批罕见病目录》，收录了121种。

　　近年来，罕见病患者越来越多地进入人们的视野。“众所周知，小仙女是不用吃饭的。”B站上，带着鼻饲管微笑说出这句话的克罗恩病少女，戳中了许多人内心的柔软。人们也赋予了某些罕见病患者一些美丽的名字，如“不食人间烟火的天使”“月亮的孩子”“玻璃人”“蝴蝶宝贝”，对应的是苯丙酮尿症、白化病、成骨不全、大疱性表皮松懈症等，用这些方式表达着世界对他们的温柔与关怀。

　　据估算，我国有罕见病患者超2000万， 70%的罕见病在儿童期就已经发病。大多数罕见病为慢性、伴随终身，具有严重致死致残性的疾病。数字的背后，等待被更广泛看见的，是那些为更有尊严、有质量地活着而进行的艰苦抗争。

　　“被看见”，也看见希望

　　除了要承受的病痛，罕见病患者还长期面临诊断难、治疗难，或有对症药物但价格昂贵等问题。可堪告慰的是，随着越来越多的“被看见”，一些问题正在看见希望的曙光。

　　2018年以来，卫生健康、科技、药监、医保、工信等部门通力合作，不断推进破解罕见病防治难题的“中国方案”，高度重视罕见病的医疗保障工作，并为贫困罕见病患者提供了医疗救助、慈善帮扶等多方面的解决渠道。在医保支付范围方面，2019年国家医保目录调整中，将原发性肉碱缺乏症、青年帕金森等罕见病用药新增纳入了目录。截至目前，60余种罕见病用药获批上市、40余种罕见病用药被纳入国家医保药品目录。

　　广东省也在持续发力，在基本医保门诊特定病种管理政策中纳入多个罕见病，由统筹基金支付相关费用。佛山在全国首创医疗救助模式，全面覆盖国家罕见病目录内疾病；许多地市也出台了由地方医保部门指导设计的城市定制型商业补充医疗保险，为罕见病患者减负。

　　2021年末，一场被网友形容为“灵魂砍价”的谈判火了，国家医保局谈判代表张劲妮一句“每一个小群体都不应被放弃”，戳中了无数人的心窝，与之相应的，7种罕见病用药被纳入国家医保目录，包括全球首个脊髓性肌萎缩（SMA）治疗药物诺西那生钠注射液。

　　10岁的广州女孩小谊，在今年春节期间，终于等到了生命的曙光。10个月大时，她就确诊SMA，一直困守在轮椅中，身体日趋衰弱。2019年2月，诺西那生钠终于在我国成功上市，但70万元一针的天价，将她隔绝在希望之外，即使降价后的55万元一针，也是遥不可及——前两个月注射4针，此后每4个月一针，终身用药。

　　“灵魂谈判”将诺西那生钠从首轮报价5.36万元/瓶降至3.3万元/瓶，小谊和多名病友一起在广州市妇女儿童医疗中心接受了注射，刨去医保报销，每针自付仅1.1万元。在确诊那天，小谊爸爸曾向影楼预订了10年的全家福，打算“有一年拍一年”。在套餐拍完之前，他们等来了希望，第10年的全家福拍摄，换成了一场生日会。

　　法布雷病患者天天，则主要是在政府指导下的广州普惠型商业补充健康保险“穗岁康”中重见希望。2022年1月，首批参保保障生效，他到广州市第一人民医院注射了特效药阿加糖酶β。酶替代治疗一次的费用是6.8万元，“穗岁康”一站式报销，减去全年起付线1.6万元后，报销比例高达70%。“得益于国家及广东省出台的支持罕见病人群治疗配套政策、广州‘穗岁康’项目和公益基金资助，真正实现了无忧治疗。”医院相关负责人介绍。

　　罕见病诊断难的破局尝试

　　罕见病诊断的技术门槛高、专业医生缺乏，也是由来已久的问题。《2019年中国罕见病患者综合社会调查报告》显示，超过七成医生不了解罕见病的基础诊疗，导致42%的罕见病患者被误诊、40%的罕见病患者确诊时间长达1年以上。

　　2019年，国家卫生健康委遴选324家医院组建全国罕见病诊疗协作网，建立双向转诊、远程会诊机制。广东省也在寻求突破，在协作网的基础上，进一步搭建形成了“2+23+1”的罕见病诊疗体系，并通过开发“罕见病用药”小程序等，让有需要的人群可以及时查询相关药品所在机构、对应专家等信息。

　　码上使用和收藏

　　“罕见病用药”小程序

　　在广东省卫生健康委支持下，2019年，广东省罕见病诊疗协作网成立，为相对集中诊疗和双向转诊建立畅通的协作机制。其后又成立了溶酶体贮积症诊疗协作组等6个罕见病单病种诊疗协作组，联合全省数十家医疗机构，形成“省—市—区”三级专家联动体系。

　　2013年，刘丽牵头成立了广东省医学会罕见病学分会，汇集省内最顶尖的专家力量，提升罕见病诊断能力，促进罕见病规范诊疗及医疗保障。“我们每年会召开学术交流会、小型研究会，举办培训班，并通过直通车去基层讲座。”刘丽介绍。

　　去年8月，团队又开通了“广东省罕见病诊疗协作网关爱中心”微信公众号，提供疾病科普、患者分享、就医指引、问药咨询等服务。“我们希望怀疑是罕见病的患者，能够顺利去到对应的医院、找到对口的医生，早诊断、早治疗。”刘丽感慨。

　　这无疑意义深远。如甲基丙二酸血症，维生素B12有效型的患者医学界已经有成熟的治疗方案，如果治疗及时可以如正常孩子一样长大，但如果迟几个月确诊，有机酸中毒就会损伤大脑。代谢疾病肉碱缺乏症也是如此，左旋肉碱替代治疗有效，但不早期诊断容易损伤脑和心脏。OTC缺陷，尿素循环障碍，肝移植可以取得不错的疗效。

　　“单个病种患病率/发病率较低，即使长期从事罕见病诊疗的医生，可能以前也没有见过相关病例，面临全新的挑战。”刘丽谈到。

　　小童到广州市妇女儿童中心就诊时，3岁，躺在妈妈怀里，处于软瘫状态，躯体一动也不动，还不会发音说话，却有着一双会说话的眼睛。“很可爱，会害怕地哭、会高兴的笑，眼珠子转呀转，很容易读出她的喜怒哀乐。”多年过去，刘丽仍能记得她的样子。

　　根据家长讲述，小童出生时一切正常，但逐渐显露出有些不对劲，3个月仍不会抬头，10个月仍不能站立，1岁多了不会走路。家长辗转多家医院，给出的诊断都是脑瘫，但脑瘫属于自限性疾病，症状一般不会进展，有些孩子会随着年龄增长逐渐改善，小童并不符合。广州妇儿为其进行了生化全套、头颅核磁等检查，都没有发现异常，身上也没有外伤。

　　“脑里没有看得见的发育异常、没有脑萎缩，没有器质性病变，生化和血常规等常规实验室检查结果都正常，遗传代谢病串联质谱筛查、二代基因测序也没有发现问题，但是敲她的膝盖观察神经反射，确实又是异常的。”刘丽回忆，大概有半年的时间，自己查阅了各种文献，一有空闲就琢磨这个病例，仍是不得其法，只是高度怀疑是一种特殊的代谢性疾病。

　　恰逢德国一个神经科专家到医院交流，刘丽就请他帮忙参谋，对方提醒她关注是否为神经递质引起的。刘丽再去查阅二代基因测序的数据，终于找到了一个特殊的基因突变，成功确诊。

　　这是刘丽遇到的第一个多巴反应性肌张力障碍患者。明确诊断后，她和家长沟通，进行试验性治疗。用药一两个月后，小童开始出现好转，四肢明显有力了。现在，五六年过去，她会说话、会走路，还学会了在别人面前表演节目。

　　后来，刘丽又接诊了一个情况相类的湖北患儿，5岁仍不能行走，有了前面的经验，她很快在基因测序中发现异常，进行针对性治疗。

　　“如果一种疾病两年都见不到一次，医生也很难积攒出成熟的经验。”她感慨。广州市妇女儿童医疗中心采用的是专病诊治策略，每个专家重点关注部分疾病，专病专治，一专多能，提高诊疗质量。“发展趋势也是定点、定专科、定医院，如此才能提高诊疗水平。”

　　“随着不断的科普宣传，大家对罕见病的认识提高了许多。”有媒体记者回忆，2016年，一大群平时一号难求的医学大咖周末到英雄广场义诊，风很大、天很冷，结果去咨询的患者比专家还少。今年2月26日，世界罕见病日前夕，广东省医学会罕见病学分会19位专家举行了线上义诊，758人次患者及其家属提问，提出了242个不同问题，涉及有机酸血症、线粒体脑肌病、染色体疾病等。

　　为了生命的质地和尊严

　　有些疾病尚在目前医学的认知之外，持之以恒的努力也只能延缓注定要到来的生命倒计时。

　　刘丽曾遇到一名新生儿期就被确诊的线粒体脑机病患者，DNA大片段缺失，病情进展到最后肝脏、神经、血液、内分泌系统都会出现问题，无可避免地走向死亡。“明明知道不管怎样努力，也只能留住孩子几年，但孩子的父母仍然坚持治疗，直到孩子7岁时病情恶化夭折。“我们给了他生命，就要对他负责，给他最好的治疗。孩子想看看这个世界，我想满足他这个愿望。”孩子父母告诉医生。

　　刘丽说起，医生会仔细给家长分析孩子的病情，如果已经告知了预后可能不好，家人仍选择坚持的话，那就希望能在孩子有生之年能减轻一点痛苦，尽可能延迟死亡的脚步。

　　她理解家长的选择。就如热议的罕见病药物是否该进医保，是否应该用大额的医保基金去救助少部分人？刘丽的看法暗合了“灵魂谈判”中的那句“每一个小群体都不应被放弃”。她曾为推动药品进医保、政府指导下的医疗商保项目等付出诸多努力，承受争议也在所不惜。

　　“人的健康权和生命权是基本权利，一个文明的社会，应该互助互济。”在刘丽看来，罕见病尤其是其中的慢性疾病，治疗需要的资金一般家庭都难以承受，而这牵涉到生存或死亡的问题。

　　“寿命有长短，有人甚至能活120岁，有人80岁、60岁，有些人可能更年轻时就要逝去。我们不能因为活不到80岁，就将那之前的时间都放弃了。同理，如果一个孩子可能的生命就是五六年，那就让他在这段时间里活得好一点、开心一点。”她表达自己的生命观。

　　不过，也有些情况下，她会建议家长选择放弃——如果预后很差，家庭经济条件又不好，无法添置一些必备器械如家用呼吸机等支撑孩子的生存。“一家人为了孩子心力交瘁，但孩子长期只能躺在医院里插满各种管子无意识地依赖医疗设备存活，生活质量很差、很痛苦，也许家长该思考，让孩子有尊严的离开吧。”她说。

　　她还希望罕见病患儿的家长，尤其是母亲，能够放下自罪心理。“疾病也是自然现象，在谁身上都可能发生，这并不是母亲的错。”刘丽想告诉母亲们，自己保持良好心态，才能给孩子好的陪伴，让他感受到爱、关心和尊重，更有质量地度过生命里弥足珍贵的时光。（注：文中所有患者皆为化名）

　　记者 | 岳超群

　　编辑 | 任君飞   责编 | 张秀丽