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心梗不典型心电图：18个图例练就火眼金睛[收藏]
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我们都非常熟悉心肌梗死及缺血的经典心电图表现：ST段抬高或压低、T波倒置和病理性Q波。心梗出现典型心电图改变时诊断并不困难，不出现典型心电图改变时则很容易被忽略，例如一些特殊时期、特殊状态或小灶梗死等。有些细微的心电图表现可以提示心梗，应注意识别。 图 典型的心肌梗死心电图 华中科技大学同济医学院附属同济医院杨晓云教授分析，心电图诊断心梗困难的原因主要有以下几点：（1）时间过早：心梗极早期，心电图还未出现典型的病理性Q波、ST段抬高和T波改变；（2）部位特殊：梗死出现在心电图记录盲区，如左室后基底部、左室后壁以及右室等；（3）类型不同：ST段不升反降，非Q波心梗等；（4）多部位梗死：出现多部位心梗时，异常图形可相互抵消；（5）被其它异常心电图掩盖：如心梗伴左束支阻滞、合并预激综合征、合并左前分支阻滞时，心梗图型会被掩盖。 杨晓云教授指出，临床上心梗心电图诊断难点主要见于以下情况：（1）右室心肌梗死；（2）后壁心梗；（3）心梗合并束支阻滞；（4）下壁心梗合并左前分支阻滞；（5）心梗合并预激综合征；（6）室间隔不同部位梗死；（7）多支冠脉同时堵塞，多部位心梗；（8）心内膜下心梗；（9）急性心梗合并心室起搏心律；（10）其它：心房梗死，再发性心肌梗死，急性心肌梗死合并室性异位心律等。 下面，我们通过病例，来复习一下心梗的不典型心电图表现。 例1 
图1 超急性期T波改变上图为一男性患者，54岁，因胸闷1h就诊，心电图示V2-V4导联T波高尖，心电图报告未提示急性心梗（AMI）。检查后患者自己步行回诊室途中突发室颤死亡。AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段改变。T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长。T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，发现心电图T波高尖时如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。例2 
图2 AMI演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心梗当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现；此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立尚未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化。这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶、冠脉再通，易被忽略，亦常见于溶栓或PCI过程中。例3 
图3 急性心肌梗死回旋支闭塞，进展性q波A．第一天心电图，肢导联大致正常；B、C．第二、三天心电图，III导联出现q波；D．PCI后心电图，III导联出现q波变小。回旋支支配左室侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大，有些患者回旋支非常发达，有些则较细小。回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁加正后壁Q波及ST段抬高，不典型者12导联心电图可无明显的ST段抬高，需加做V7-V9导联。当不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，心电图可以表现为完全正常或不典型的心电图：①单个下壁导联ST段轻度抬高；②V1导联R波振幅升高；③下壁导联小q波。当患者有典型缺血性胸痛持续时间超过20 min时，心电图下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时，均应予以警惕，必须加做V7-V9导联，以免漏诊。例4 
图4心电图提示左前降支梗塞所致的心肌缺血。V2-V4导联T波倒置（黑色箭头），I、aVL和V5导联T波双向（蓝色箭头）。这种心电图被称为Wellens综合征或Wellens T波，是由左前降支近侧严重狭窄引起的。心电图示：V2-V3导联T波深倒置，T波斜率60°～90°，无不连续的ST段抬高，无心前区R波缺失。 图5Wellens综合征临床与心电图诊断标准：（1）既往胸痛病史；（2）V2和V3导联有双向或深倒的T波，有时V1、V4甚至V5和V6导联也可出现；（3）心肌酶正常或轻度升高；（4）相关导联ST段在等电位线或轻度抬高( |
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